Введение
Эндометриоз — распространенное и сложное заболевание женщин репродуктивного возраста, которое сопряжено с высокими индивидуальными и социальными издержками [1—6]. Боль является наиболее частым и специфичным симптомом эндометриоза [2, 7—11]. Примерно у 25% женщин с хронической тазовой болью диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз. Хроническая тазовая боль представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения [6, 8, 11—14]. Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва, патологического возбуждения нейронов в периферической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма [3, 4, 15—18]. Болевой синдром оказывает значительное влияние на качество жизни женщины, социальную адаптацию, уровень депрессии [4, 6, 19, 20].
Цель исследования — повысить эффективность комплексной терапии больных эндометриозом с хронической тазовой болью.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 34 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоза в период с 2020 по 2021 г. Критерии невключения: хронические заболевания в фазе обострения, острые воспалительные заболевания органов малого таза, психические заболевания, тяжелые заболевания печени и сердечно-сосудистой системы. Пациентки разделены на две группы: 1-я группа (группа сравнения) — 12 пациенток с эндометриозом без болевого синдрома, 2-я группа (основная группа) — 22 пациентки с хронической тазовой болью и эндометриозом. Женщины 2-й группы разделены на подгруппы: 2А — 11 женщин с хронической тазовой болью и отсутствием нейропатического компонента болевого синдрома, 2Б — 11 женщин с наличием нейропатического компонента болевого синдрома.
Проведен тщательный сбор анамнеза у пациенток, выполнена оценка гинекологического статуса. Всем пациенткам проведено инструментальное обследования: трансвагинальное ультразвуковое исследование (тУЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) области таза. Лабораторные исследования проведены до и после оперативного лечения. Пациенток с болевым синдромом консультировал врач невролог. Для оценки деятельности вегетативной нервной системы использован индекс Кердо — если величина этого индекса больше нуля, это означает преобладание симпатических влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если меньше нуля, то преобладают парасимпатические влияния, если индекс равен нулю, то это свидтельствует о функциональном равновесии.
При осмотре проведена пальпация мышц тазового дна, поясницы, передней брюшной стенки, нижних конечностей для определения наличия триггерных точек, миофасциального болевого синдрома малого таза.
Всем пациенткам выполнено оперативное вмешательство, объем которого зависел от стадии заболевания.
Пациентки 1-й группы получали диеногест 2 мг в сутки в течение 3 месяцев. Пациентки 2А группы получали диеногест 2 мг в сутки в течение 3 месяцев и дополнительно антидепрессант Амитриптилин 12,5 мг на ночь в течение 10 дней с последующим повышением дозы до 25 мг в сутки в течение 3 месяцев. Пациентки 2Б группы получали диеногест 2 мг в сутки в течение 3 месяцев и дополнительно Клоназепам 2 мг в сутки на ночь в течение 3 мес.
Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение неврозов и стрессовых состояний, спровоцированных нервным перенапряжением, миофасциального болевого синдрома, а также на улучшение трофики тканей и условий заживления, включал в себя лечебную физическую культуру, массаж, кинезиотейпирование. Пациенткам 2-й группы также проводили транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) 5—10 сеансов по 10—15 мин) для восстановления и улучшения функционирования клеток головного мозга.
Контроль эффективности проведенного лечения осуществлялся через 2 и 3 мес после операции и комплексной терапии.
С целью проведения количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 — «нет боли» до 10 — «нестерпимая боль». Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность хронической тазовой боли.
Для оценки уровня качества жизни, стресса, сексуальной функции использованы следующие опросники: шкала психологического стресса PSM-25 Лемура—Тесье—Филлиона, по результатам которой можно оценить уровень стресса: низкий уровень стресса — менее 100 баллов; средний уровень — 100—154 балла; высокий уровень стресса — 155 баллов.
Для оценки качества жизни использовали опросник качества жизни, предложенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ КЖ-26), в котором оцениваются несколько критериев качества жизни и рассчитываются показатели качества жизни (%): 0—20% — низкий показатель, 21—40% — пониженный показатель; 41—60% — средний показатель, 61—80% — повышенный показатель, 81—100% — высокий показатель.
Опросник FSFI (The Female Sexual Function Index) использовали для оценки наличия сексуальной дисфункции с помощью следующих доменов: желание, возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение, боль. Максимальная оценка в каждом домене в норме составляла 6,0 баллов.
Результаты
Средний возраст пациенток 1-й группы (группы сравнения) составил 30,43±5,47 года, 2-й группы (с хронической тазовой болью) — 31,24±7,02 года. Средняя длительность заболевания эндометриозом у пациенток 1-й группы составила 2,5 года, 2-й группы— 2,8 года.
Оценка гинекологического анамнеза. Средний возраст менархе у пациентов 1-й группы составил в среднем 13,5 года, у пациенток 2-й группы — также 13,5 года, обильные менструальные выделения беспокоили 2 (16,67%) пациенток 1-й группы и 11 (50%) пациенток 2-й группы. Нарушения менструального цикла наблюдались у 2 (8,3%) пациенток 1-й группы и у 10 (45,45%) пациенток 2-й группы. Начало половой жизни у пациенток 1-й группы — в среднем в возрасте 18,78±2,95 года, у пациенток 2-й группы — в возрасте 19,95±4,07 года.
Нормальный индекс массы тела определен у 8 (66,66%) пациенток 1-й группы, избыток массы тела — у 3 (25%). Нормальную массу тела имели 12 (54,54%) пациенток 2-й группы, избыточную — 7 (31,81%), ожирение I степени — 3 (13,63%).
Наиболее частой жалобой у пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью была боль внизу живота — у 20 (90,91%), боль в пояснице — у 11 (50%), в паховой области — у 4 (18,18%). Болевой синдром представлен тянущей болью у 8 (36,36%), ноющей — у 8 (36,36%), схваткообразной — у 7 (31,82), тупой — у 2 (9,09%) пациенток.
Отягощенная наследственность по материнской линии (эндометриоз) выявлена у 4 (18,18%) пациенток.
При использовании специальных опросников получены следующие данные. В результате обследования пациенток 2-й группы (с эндометриозом и хронической тазовой болью) выяснено, что средний уровень депрессии наблюдался у 10 (90,91%) женщин, высокий — у 1 (9,09%). В группе пациенток с эндометриозом, хронической болью с нейропатическим компонентом, средний уровень депрессии наблюдался у 5 (45,46%), низкий у 2 (18,18%), высокий у 4 (36,36%). Низкий уровень депрессии отмечен у всех (100%) пациенток 1-й группы.
При оценке сексуальной функции умеренная степень сексуальной дисфункции была у 7 (63,63%) пациенток 2-й группы, выраженная степень — у 2 (18,18%), состояние сексуального комфорта — еще у 2 (18,18%) женщин. В группе пациенток с эндометриозом, хронической болью с нейропатическим компонентом 5 (45,45%) имели выраженную степень сексуальной дисфункции, 6 (54,54%) — умеренную.
Пациентки без болевого синдрома в 50% случаев имели выраженную степень сексуальной дисфункции и в 50% — низкий уровень сексуальной дисфункции. У 7 (63,63%) пациенток группы с хронической тазовой болью был низкий показатель уровня качества жизни, у 3 (27,27%) — средний, у 1 (9,09%) — повышенный. У 8 (72,72%) пациенток группы с нейропатическим компонентом боли выявлен низкий показатель уровня качества жизни, у 3 (27,27%) — средний. Высокий показатель уровня качества жизни отмечен у 1 (8,3%) пациентки 1-й группы (сравнения), повышенный — у 11 (92,67%).
При оценке неврологического статуса установлено, что наряду с имеющимся синдромом хронической тазовой боли у некоторых больных имели место спондилогенные неврологические нарушения. Изолированная дорсопатия выявлена у 5 (45,45%) больных 2А группы и у 8 (72,72%) — 2Б группы (p<0,05). Клинические проявления дорсопатии носили типичный характер: болевой синдром был тесно связан с актом движения, боль нарастала при статической нагрузке, при длительном пребывании в вынужденном, неудобном положении.
Характерной особенностью поясничной боли у обследованных больных основной группы было ее распространение в паховую область, при этом локализация боли не соответствовала зонам иннервации спинальных корешков или периферических нервов.
Парестезии в паховой области беспокоили 7 (63,63%) пациенток 2Б группы, в промежности — 2 (18,18%), что свидетельствовало о наличии нейропатического болевого синдрома. Отмечены также явления гипералгезии в области иннервации соответствующих нервных образований. Усиление болевых ощущений наблюдалось преимущественно при изменении положения тела, статической физической нагрузке, однако оно также усиливалось и при дефекации, в период менструации.
Еще одной характерной особенностью болевого синдрома явилась связь возникновения болевых ощущений со стрессовыми ситуациями; такого рода связь отмечали 45,45% (n=5) женщин 2А группы и 72,72% (n=8) — 2-й группы (проценты приведены по отношению к больным с дорсопатией). Характерным оказалось усиление сочетанных болевых ощущений в области спины, поясницы и области таза во время длительных периодов стресса, когда боль приобретала стойкий характер.
При осмотре обнаружены нарушения осанки в виде сглаженности поясничного лордоза и S-образного сколиоза в поясничном отделе у 15 (68,18%) пациенток 2-й группы и у 6 (27,27%) пациенток 1-й группы. Триггерные точки выявлены в области длинных мышц спины у пациенток 2А группы, у 4 (36,36%) пациенток определена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области поясницы и нижней конечности (большая, средняя и малая ягодичные и четырехглавая мышцы). У 2 (18,18%) пациенток 2Б группы выявлена нейропатия полового нерва, триггерная точка грушевидной мышцы — у 3 (27,27%), у 5 (45,45%) пациенток определена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой и средней ягодичных мышц.
Корешковый болевой синдром имел место у 2 (18,18%) пациенток 2Б группы. У всех больных наблюдалась односторонняя радикулопатия корешков L3—L4 и L5—S1, неврологическая симптоматика проявлялась болевым синдромом.
Интенсивность болевого синдрома была умеренной и составляла от 3,8 до 6,4 баллов по ВАШ на момент обострения (в среднем — 3,8±3,2 балла).
Как и в отношении локальной дорсопатии, болевой корешковый синдром провоцировался избыточной или недостаточной двигательной активностью, неадекватными статическими нагрузками.
Ни у одной из обследованных больных не было симптомов выпадения чувствительности или признаков нарушения двигательных функций.
При использовании методов нейровизуализации (МРТ и КТ) поясничного и пояснично-крестцового отделов у 2 (18,18%) больных 2-й группы выявлены такие изменения позвоночника, как протрузия межпозвонковых дисков, грыжи дисков. Остеоартрит дугоотросчатых суставов верифицирован у 2 (18,18%) пациенток 2-й группы.
При оценке деятельности вегетативной нервной системы преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы отмечено у 17 (77,27%) пациенток 2-й группы и у 3 (25%) пациенток 1-й группы.
Всем пациенткам проведено оперативное лечение. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием выполнена всем пациенткам с болевым синдромом и 7 (58,33%) пациенткам 1-й группы. Лапароскопия проведена всем 34 пациенткам, резекция яичников — пациенткам с кистами яичников (30), коагуляция очагов эндометриоза выполнена с использованием энергии аргоно-плазменной коагуляции. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
Аденомиоз наблюдался у 4 (33,33%) пациенток 1-й группы, у 18 (81,82%) пациенток 2-й группы. Эндометриоидные кисты яичников обнаружены у 9 (75%) пациенток 1-й группы и у 21 (95,45%) пациентки 2-й группы, эндометриоидные гетеротопии на париетальной брюшине — у 6 (50%) пациенток 1-й группы и у 12 (54,54%) пациенток 2-й группы. Поражение кресцово-маточных связок наблюдалось у 3 (13,63%) пациенток 2-й группы, поражение мочевого пузыря — у 2 (9,09%) пациенток 2-й группы, поражение мочеточника — у 1 (4,54%) пациентки 2-й группы. Эндометриоз ректовагинальной перегородки наблюдался у 2 (4,54%) женщин 2-й группы.
По классификации Американского общества фертильности (1985 г.), 1-я стадия эндометриоза наблюдалась у 4 (11,8%) пациенток, 2-я стадия — у 19 (56%), 3-я стадия — у 7 (20,5%), 4-я стадия — у 4 (11,8%).
Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациенток 2А группы была следующей: слабая — у 2 (18,18%), умеренная — у 7 (63,63%), сильная — у 2 (18,18%); у пациенток 2Б группы: слабая — у 2 (18,18%), умеренная — у 5 (45,45%), сильная — у 4 (36,36%).
На фоне проводимой терапии у пациенток 2А группы с умеренно выраженным болевым синдромом купирование тазовой боли отмечалось в 81,81% случаев в конце 2-го месяца, у пациенток с сильно выраженным болевым синдромом — в 90% случаев в конце 2-го месяца, в 42,85% случаев — к концу 3-го месяца лечения.
У пациенток 2Б группы купирование боли наблюдалось в 90,9% случаев к концу 3-го месяца лечения.
У пациенток, принимавших Амитриптилин и Клоназепам, к концу 2-го месяца лечения наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на 4 балла, к концу 3-го месяца наблюдения болевой синдром отсутствовал у 90% пациенток 2-й группы (p<0,05).
Побочные эффекты отмечались у пациенток 2-й группы, получавших противоболевую терапию, представлены жалобами на головную боль — 3 (13,63%), сонливость — 2 (9%), запоры — 1 (5%). У пациенток, которым проведена ТКМС, не было побочных эффектов.
Качество жизни у пациенток 1-й группы к концу 2-го месяца лечения повысилось на 36%, уровень физического и психологического благополучия повысился на 43%, самовосприятие также улучшилось на 30%. За весь период лечения качество жизни у пациенток 1-й группы к концу 3-го месяца наблюдения повысилось на 50%, уровень физического и психологического благополучие повысился на 61%, самовосприятие также улучшилось — на 46% (p<0,05) (табл. 1). У пациенток 2-й группы также наблюдалось значительное улучшение качества жизни — на 50% за весь период лечения, уровень физического и психологического здоровья улучшился на 60%, самовосприятие — на 50% (p<0,05) (табл. 2).
Таблица 1. Изменение качества жизни у пациенток 1-й группы по данным опросника ВОЗ КЖ-26
| Домены качества жизни | До операции | Через 2 мес после лечения | Через 3 мес после лечения |
| 1-я группа | |||
| Качество жизни субьективное, % | 41±5,2 | 77,1±7,48 | 89±3,6 |
| Физическое и психологическое благополучие, % | 36,6±4,8 | 79,4±4,8 | 97,82±8,2 |
| Самовосприятие, % | 46,5±4,9 | 75,2±7,53 | 93±4,7 |
| Состояние здоровья субьективное, % | 47,5±4,8 | 87,4,5±7,3 | 91,5±6,3 |
| Микросоциальная поддержка, % | 46,4±4,9 | 88,5±5,9 | 93,5±7,3 |
| Социальное благополучие, % | 43±5,1 | 76,86±3,14 | 89±3,6 |
Таблица 2. Изменение качества жизни у пациенток 2-й группы по данным опросника ВОЗ КЖ-26
| Домены качества жизни | До операции | Через 2 мес после лечения | Через 3 мес после лечения | |||
| 2А группа | 2Б группа | 2А группа | 2Б группа | 2А группа | 2Б группа | |
| Качество жизни субьективное, % | 36,4±4,4 | 34,3±3,5 | 86,5±3,1 | 80,4±4,93 | 89±3,6 | 92,7±5,4 |
| Физическое и психологическое благополучие, % | 36,6±4,8 | 32,1±3,4 | 86,4±5,8 | 85,6±4,9 | 95,82±6,2 | 93,2±5,8 |
| Самовосприятие, % | 39,5±4,7 | 37,3±9,3 | 86,3±7,53 | 82,3±5,1 | 90,1±4,7 | 89,5±4,9 |
| Состояние здоровья субьективное, % | 41,5±4,9 | 36,5±4,9 | 87,5±4,7 | 86,3,5±4,9 | 90,5±4,9 | 88,1±4,9 |
| Микросоциальная поддержка, % | 40,5±4,9 | 37±4,9 | 79,1±4,9 | 83,2±4,9 | 85,5±5,4 | 88,4±4,3 |
| Социальное благополучие, % | 41±5,1 | 43,6±4,9 | 85,3±3,14 | 88,2±4,9 | 89,2±3,6 | 89,1±5,3 |
Наблюдалось значительное снижение уровня депрессии у женщин с хронической тазовой болью (на 70%). У пациенток 1-й группы не выявлены депрессивные расстройства.
При анализе результатов, полученных с помощью опросника, выявлено значительное улучшение сексуальной функции у пациенток обеих групп.
У пациенток 1-й группы уровень возбуждения повысился на 1,6 единицы и составил в среднем 5,3 балла из 6. Уровень удовлетворения увеличился на 1,4 единицы и составил с среднем 5,5 баллов из 6 к концу 3-го месяца. У пациенток 2А группы уровень возбуждения повысился на 1,5 единицы и составил в среднем 5,3 балла из 6. Уровень удовлетворения увеличился на 1,5 единицы и составил в среднем 5,6 баллов из 6.
Наиболее выраженные изменения наблюдались у пациенток с хронической тазовой болью и нейропатическим компонентом. У пациенток 2Б группы уровень возбуждения повысился на 4,2 единицы и составил в среднем 5,3 балла из 6. Уровень удовлетворения увеличился на 2,5 единицы и составил в среднем 5,6 баллов из 6. Наблюдалась нормализация сексуальной функции. О состоянии сексуального комфорта сообщили 12 (100%) пациенток 1-й группы, 97% пациенток 2-й группы (p<0,05) (табл. 3—5).
Таблица 3. Изменение качества сексуальной жизни у пациентов 1-й группы по данным опросника FSFI
| Домены FSFI | До лечения | Через 3 мес после лечения | Через 6 мес |
| 1-я группа | |||
| Влечение | 3,8 ±1,1 | 4,8±1,2 | 5,6±1,2 |
| Возбуждение | 3,7±1,1 | 5,2±1,2 | 5,3±1,1 |
| Любрикация | 4,2±1,1 | 5,1±1,2 | 5,1±1,2 |
| Оргазм | 3,9±1,2 | 4,6±1,2 | 5,6±1,2 |
| Удовлетворение | 4,1±1,3 | 5,2±1,2 | 5,5±1,1 |
| Боль | 4,8±1,4 | 5,3±1,2 | 5,4±1,2 |
Таблица 4. Качество сексуальной жизни у пациенток 2А группы по данным опросника FSFI
| Домены FSFI | До лечения | Через 3 мес после лечения | Через 6 мес |
| 2А группа | |||
| Влечение | 3,1 ±1,2 | 4,1±1,2 | 4,6±1,2 |
| Возбуждение | 3,8±1,1 | 4,6±1,1 | 5,3±1,1 |
| Любрикация | 3,6±1,1 | 4,5±1,3 | 5,1±1,2 |
| Оргазм | 3,6±1,1 | 4,4±1,1 | 5,5±1,2 |
| Удовлетворение | 4,1±1,3 | 5,1±1,2 | 5,6±1,2 |
| Боль | 3,2±1,1 | 3,8±1,1 | 5,4±1,2 |
Таблица 5. Качество сексуальной жизни у пациентов 2Б группы по данным опросника FSFI
| Домены FSFI | До лечения | Через 3 мес после лечения | Через 6 мес |
| 2Б группа | |||
| Влечение | 3,4 ±1,2 | 4,8±1,2 | 5,3±1,1 |
| Возбуждение | 1,1±1,2 | 4,6±1,2 | 5,3±1,1 |
| Любрикация | 3,8±1,1 | 5,1±1,3 | 5,6±1,2 |
| Оргазм | 3,2±1,2 | 4,8±1,2 | 5,3±1,2 |
| Удовлетворение | 3,1±1,2 | 5,1±1,2 | 5,6±1,2 |
| Боль | 3,1±1,1 | 5,1±1,2 | 5,6±1,2 |
Заключение
Для эффективного лечения пациенток с эндометриозом и ассоциированного с ним болевого синдрома необходимо использовать междисциплинарный подход. Это позволит добиться оптимальных результатов лечения. В ходе исследования продемонстрирована эффективность препаратов Клоназепам и Амитриптилин в совокупности с немедикаментозными методами противоболевой терапии при купировании хронической тазовой боли.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С., Адамян Л.В., Шаров М.Н., Киселев С.И., Арсланян К.Н.
Сбор и обработка материала — Чернецова А.С.
Статистический анализ данных — Чернецова А.С.
Написание текста — Чернецова А.С.
Редактирование — Чернецова А.С., Мурватов К.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.