Переходные пояснично-крестцовые позвонки в форме сакрализации LV и люмбализации SI являются одной из частых причин боли в нижней части спины у пациентов различного возраста [1, 2]. Так, у больных, испытывающих боль в пояснице и крестце, частота диагностики переходных позвонков достигает показателей в 6,4—46,2% [3, 4]. Столь широкий диапазон выявляемости заболевания обусловлен различным контингентом исследуемых больных, используемыми методами лучевой визуализации и интерпретацией полученных результатов [5].
Подразделяют переходные пояснично-крестцовые позвонки в соответствии с классификацией A. Castellvi и соавт. [6] на 4 типа, первые три из них имеют подтипы «a» и «b». В основу классификации Castellvi положена лучевая (рентгенологическая или томографическая) оценка размеров поперечных отростков нижнего поясничного позвонка и степень их контакта с одним (типы Ia, IIa, IIIa) или обоими (типы Ib, IIb, IIIb, IV) крыльями крестца.
На рисунке в качестве иллюстрации двух подтипов переходных позвонков представлены результаты КТ поясничного отдела позвоночника и крестца пациентов, испытывающих боли пояснично-крестцовой локализации.
Результаты КТ поясничного отдела позвоночника и крестца пациентов с диагностированными переходными пояснично-крестцовыми позвонками (собственное наблюдение).
а — сакрализация позвонка LV (тип II, подтип «a»); б — люмбализация позвонка SI (тип III, подтип «a»).
На рисунке, а отчетливо видно, что правый поперечный отросток позвонка LV посредством синхондроза (хрящевая прослойка) контактирует с правой боковой массой крестца, в то время как левый поперечный отросток позвонка LV не имеет контакта с крылом крестца, как это и должно быть в норме. Представленная картина соответствует переходному (сакрализованному) пояснично-крестцовому позвонку IIa типа в соответствии с классификацией Castellvi. На рисунке, б хорошо видно, что поясничный отдел позвоночника представлен шестью позвонками, что соответствует люмбализации позвонка SI. При этом левый поперечный отросток люмбализированного позвонка образует костный блок с левым крылом крестца, в то время как правый поперечный отросток этого же позвонка не имеет контакта с правым крылом крестца. Представленная картина соответствует переходному пояснично-крестцовому позвонку IIIa типа в соответствии с классификацией Castellvi.
Учитывая значительную распространенность переходных пояснично-крестцовых позвонков в популяции, становится очевидным, что врачи различных медицинских специальностей, оказывающие помощь больным с люмбалгическим синдромом, должны хорошо знать тонкости основного клинического симптома патологии — боли.
Цель исследования — изучить на основании анализа современной медицинской литературы основные клинические характеристики боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Материал и методы
Научные публикации были получены в результате поиска в научных электронных библиотеках CYBERLENINKA, eLIBRARY, Google Scholar, а также в электронной базе медико-биологических публикаций PubMed. В ходе исследования использованы следующие критерии.
Критерии включения: монографии, моноцентровые когортные исследования, обзоры, исследования «случай-контроль», а также клинические случаи, описывающие основные характеристики боли у больных с переходными позвонками.
Критерии невключения: статьи, в которых нет сведений о болевом синдроме у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Поиск источников литературы проведен по следующим ключевым словам: «боль» (pain), «переходные пояснично-крестцовые позвонки» (lumbosacral transitional vertebrae), «клинические характеристики боли у больных с переходными позвонками» (clinical characteristics of pain in patients with transitional vertebrae).
Результаты
Анализ клинических характеристик вертеброгенного болевого синдрома у пациентов включает оценку его локализации, характера, интенсивности, иррадиации, длительности, причин обострения, а также эффективности использованных методов лечения [7].
Локализация боли. У пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками боли локализуются, как правило, в нижнем поясничном отделе и верхних отделах крестца [8]. В 1997 г. J. Fortin [9] предложил в ходе клинического осмотра использовать пальцевой тест. Суть теста состоит в следующем: пациента просят одним пальцем локализовать область максимальной болезненности. Тест считают положительным, если больной устанавливает свой палец в точку, расположенную на 1 см ниже и медиальнее задней верхней подвздошной ости, т.е. в проекцию псевдоартроза между увеличенным в размерах поперечным отростком надкрестцового позвонка и крылом крестца. По результатам независимых исследований, чувствительность пальцевого теста в ходе клинической диагностики переходных позвонков составляет 71%, специфичность — 47% [10, 11].
На диагностическую ценность пальцевого теста указывает и то, что лечебные медикаментозные блокады, выполняемые по описанию D. de Almeida и соавт. [12], в «неоартикуляционную точку» (т.е. в зону псевдоартроза) способствуют значительному уменьшению выраженности или полному купированию боли.
Д.А. Шамбуров [13] предлагает в клинической картине переходных позвонков выделять две формы боли в зависимости от их локализации: поясничную и седалищную. При поясничной форме боли у пациентов локализуются в проекции увеличенного в размерах одного из поперечных отростков надкрестцового позвонка, при седалищной — иррадиируют в область ягодицы и дистальнее по нижней конечности.
В тех случаях, когда в ходе клинического исследования пациенты «расширяют» пальпаторную зону болезненности в проекции задней верхней подвздошной ости до 2 см и более в диаметре, источником поясничной боли следует считать крестцово-подвздошное сочленение [14]. C. Werner и соавт. [15] с целью дифференциальной диагностики дополнительно проводили дистракционный тест: появление или обострение боли в момент смещения мягких тканей в области задней верхней подвздошной ости в медиальном и латеральном направлениях с большой долей вероятности указывает на артропатию крестцово-подвздошного сочленения, чем на наличие переходного позвонка.
Характер боли. В анализируемых источниках литературы скудно представлена информация, посвященная описанию характера болевых ощущений у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Большинство авторов, описывая клинические наблюдения за конкретными пациентами с сакрализацией и люмбализацией, сообщают сведения, позволяющие расценить характер боли как, скорее, глубокий, чем поверхностный [16—19]. Так, L. Ali и соавт. [20] описывают клиническое наблюдение 40-летнего пациента, хирургом, у которого боль при глубокой пальпации в проекции псевдоартроза LV—SI достигала 8 баллов по ВАШ.
Интенсивность боли. Интенсивность боли является той характеристикой, которая заставляет пациентов разного возраста обращаться за медицинской помощью [21, 22]. В таблице приведены данные разных авторов об интенсивности болевого синдрома у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Интенсивности боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками до и после лечения
| № | Источник | Число пациентов (возраст) | Интенсивность боли по ВАШ (баллы) | Метод терапии | |
| до лечения | после лечения | ||||
| 1. | G. Milicic и соавт. [23] | 65 (подростки) | 3 | Купирование боли | Медикаментозные блокады |
| 2. | L. Ali и соавт. [20] | 1 (40 лет) | 8 | Купирование боли | Медикаментозная блокада |
| 3. | S. Ahn и соавт. [24] | 31 | 5,61 | Купирование боли | Микродискэктомия |
| 4. | C.-Y. Chang и соавт. [16] | 1 (35 лет) | 8 | 2 | Эндоскопическая декомпрессия |
| 5. | C. Ju и соавт. [25] | 256 | 7,54 | 2,86 | Медикаментозные блокады |
| 6. | M. Park и соавт. [26] | 35 | 3,7 | 2,3 | Эндоскопическая декомпрессия |
| 7. | G. Chiang и соавт. [27] | 3 (27 лет) | 6 | 3 | Медикаментозные блокады |
| 8. | R. Ravikant и соавт. [28] | 134 (16—73 года) | 5,2 | 2,6 | — |
| 9. | D. Jacobs [29] | 1 (15 лет) | 7 | Купирование боли более чем на 50% | Медикаментозная блокада |
| 10. | J. Clemarek и соавт. [30] | 15 | 5,52 | 3,86 | Медикаментозные блокады |
| 11. | D. Heo и соавт. [31] | 16 (59 лет) | 8,4 | 2,8 | Эндоскопическая декомпрессия |
| 12. | U. Yavuz и соавт. [32] | 80 | 4,6 | — | |
| 13. | M. Kim и соавт. [33] | 1 | 7 | 5 | Мануальная терапия, травяная акупунктура |
| 14. | J. Han и соавт. [34] | 1 | 3 | 2 | Традиционная корейская медицина |
| 15. | A. Mikula и соавт. [35] | 27 (40 лет) | 7,5 | 2,2 | Псевдартрэктомия, межтеловой спондилодез |
| Всего 667 пациентов | 6,0 | 2,4 | |||
Наименьший показатель интенсивности боли был зарегистрирован авторами из Хорватии [23] и Южной Кореи [34] — 3 балла по ВАШ. Максимальный показатель интенсивности боли — 8,4 балла — был запротоколирован группой южнокорейских нейрохирургов, подвергших эндоскопической декомпрессии 16 пациентов с импиджментом корешка L5 [31].
Средний показатель интенсивности боли до начала лечения в общей сложности у 667 больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, по данным 15 авторских коллективов [16, 20, 23—35], был равен 6,0 балла.
Иррадиация боли. Иррадиация боли из пояснично-крестцового отдела позвоночника в одну из ягодиц и нижнюю конечность свидетельствует о тяжелых дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночных двигательных сегментах, расположенных выше или ниже переходного позвонка (как правило, при типах I и III) или в области псевдоартроза (преимущественно при типах II и IV) [1, 36]. По классификации Д.А. Шамбурова [13], эту форму боли следует расценивать как «седалищную».
Среди пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками жалобы на боли, иррадиирующие из поясницы в одну из нижних конечностей, предъявляют 48% больных [35]. Боли при этом могут локализоваться в области паха [37], по задней [38], латеральной [39], заднелатеральной [40] поверхностям конечности и у ряда пациентов достигать стопы [41]. Выраженность боли в нижней конечности при этом находится в диапазоне от 4 [33] до 7,2 балла [26] по ВАШ, достигая среднего показателя в 5,4 балла [34].
Длительность боли. Анализ источников литературы показывает, что боли, ассоциированные с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, чаще всего возникают по достижении пациентами 25—30-летнего возраста и носят рецидивирующий, хронический характер [42]. Боль в момент обострения может длиться 3—4 нед [43], затем под действием терапии постепенно ее интенсивность снижается, и заболевание может приобретать вялотекущее течение, с периодическими обострениями [44]. R. Burnham [45] описывает клиническое наблюдение 56-летней пациентки, у которой волнообразное течение хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, вызванного переходным позвонком IIa типа, наблюдалось на протяжении 16 лет, до тех пор, пока в комплексе терапии не была применена методика радиочастотной денервации зоны псевдоартроза, позволившая купировать боль.
Причины обострения болевого синдрома. Основными причинами обострения боли у пациентов с переходными позвонками современные авторы считают длительные осевые нагрузки на позвоночник [46], резкие и высокоамплитудные движения в поясничном отделе и суставах нижних конечностей [47], пребывание в неудобной или неестественной для туловища позе [48], индекс массы тела >27 [49], грыжи межпозвонковых дисков и спондилоартроз в вышерасположенных относительно аномального позвоночно-двигательных сегментах [50]. Появлению болей способствуют травмы люмбального отдела позвоночника и крестца [51], наличие спондилолиза, спондилолистеза нижних поясничных позвонков и торсионного сколиоза с дугой противоискривления в поясничном отделе [52], непрофессиональный массаж [53], у женщин — гестационный период с естественным для этого состояния поясничным гиперлордозом [54].
Методы лечения боли и их эффективность. С целью купирования боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками используют различные методы [2].
Комплекс традиционной восточной медицины, включающий акупунктуру, фитотерапию, мануальную терапию, лечебную физкультуру, был применен у пациента с установленным диагнозом переходного пояснично-крестцового позвонка IIa типа. Процедуры проводились более 1 мес, в результате чего интенсивность боли в пояснице снизилась с 3 до 2 баллов по ВАШ. Еще более выраженный эффект был зарегистрирован при оценке боли в нижней конечности, ее интенсивность уменьшилась с 5 до 2 баллов [34].
Несмотря на то что в большинстве западных стран акупунктура (чжень-цзю терапия) считается спорной альтернативой лечения боли в нижней части спины и в целом отношение к методу является весьма скептическим [55—57], ее эффективность была неоднократно доказана в целом ряде клинических исследований, в том числе у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками [33, 58—60]. Механизмы клинического эффекта чжень-цзю терапии продолжают изучаться. Есть данные, что акупунктурная аналгезия связана с взаимодействием ноцицептивного потока и сенсорного потока из акупунктурной точки с последующим развитием возвратного торможения. Установлено, что быстрая фаза акупунктурного обезболивания обусловлена блокированием активности мультимодальных нейронов сегментарного аппарата спинного мозга [61]. В последние годы появились исследования, раскрывающие центральные механизмы реализации противоболевого эффекта чжень-цзю терапии на уровне структур головного мозга, в частности миндалевидного тела и коры головного мозга [62, 63].
Из медикаментозных средств с целью обезболивания у больных с сакрализацией и люмбализацией применяют анальгетики и противовоспалительные препараты, назначаемые как в виде монотерапии, так и совместно с физиотерапевтическими процедурами [40]. Более стойкий по времени лечебный эффект регистрируют от медикаментозных блокад в проекцию псевдоартроза при переходных позвонках II и IV типов [64]. Так, по результатам исследований J. Glemarec и соавт. [30], блокады анальгетиком в сочетании с глюкокортикостероидом позволили получить снижение интенсивности болей у пациентов с исходных 5,52 до 3,86 балла в течение как минимум 12 нед.
Эффективность локальной инъекционной терапии оценивают с помощью ВАШ: снижение баллов на 50% от исходных или балл <3,0 после получения курса инъекций считают хорошим ближайшим результатом лечения [65, 66].
В ряде случаев полученный положительный эффект от медикаментозных блокад рассматривают в качестве критерия для оперативного вмешательства [51].
В этих случаях проводят псевдоартрэктомию — резекцию зоны псевдоартроза между увеличенным в размерах поперечным отростком надкрестцового позвонка и крылом крестца [25]. Авторы, имеющие опыт применения псевдоартрэктомий, в клинической практике во всех случаях регистрируют положительный эффект от проведенных вмешательств [66]. В отдаленном послеоперационном периоде регистрируют улучшение качества жизни большинства оперированных пациентов. Об этом свидетельствуют результаты их тестирования по критериям американской системы оценки исходов терапии «PROMIS-GHMental and Physical Health». Осложнения в виде нейропатии n. genitofemaralis и радикулопатии L5 встречаются редко [50].
Малоинвазивная эндоскопическая хирургия, направленная на декомпрессию стенозированных межпозвонковых отверстий и устранение сдавления корешков спинномозговых нервов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, также нашла применение в лечении боли у пациентов с переходными позвонками [4, 16, 25, 67]. M. Park и соавт. [26] применили эту хирургическую технику в лечении поясничных болей средней интенсивностью в 7,2 балла у 35 больных с сакрализацией и люмбализацией. Спустя 1 год выраженность алгического синдрома у оперированных пациентов составила 2,3 балла.
Безопасным и эффективным методом малоинвазивной хирургии у пациентов с поясничной болью является импульсивная радиочастотная денервация зоны псевдоартроза. Применение этой методики в клинической практике позволяет снизить интенсивность боли на 50—80% на срок от 6 до 12 мес [38].
Среди оперативных методов лечения поясничной боли, обусловленной переходными позвонками, предпочтение отдают транспедикулярному спондилодезу [4, 42]. Протяженность зоны фиксации при этом ограничивают позвоночно-двигательными сегментами LIV—SI. A. Jenkins и соавт. [68] изучили отдаленные результаты спондилодеза у пациентов с II и IV типами переходных позвонков. Оказалось, что у 13 (72%) из 18 человек с II типом заболевания получены хорошие исходы. У 6 (85%) из 7 оперированных больных с IV типом патологии результаты операции также расценены как хорошие. Средний срок, прошедший с момента операций у всех больных, составил 2 года.
A. Mikula и соавт. [35] провели сравнительный анализ эффективности заднего спондилодеза (9 пациентов) и псевдоартрэктомий (18 больных) спустя 6 и 12 мес после проведенных операций. Установлено, что через 6 мес 100% больных, перенесших спондилодез, отметили купирование болевого синдрома, через 12 мес таких пациентов было уже только 78%. В группе больных после псевдоартрэктомий частота положительных исходов составила 78 и 28% соответственно. Авторы делают вывод о более долговременном периоде отсутствия болей у больных после спондилодеза в сравнении с пациентами, перенесшими псевдоартрэктомию.
Заключение
Проведен анализ 68 источников литературы, посвященных описанию основных клинических характеристик боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Получены сведения о преимущественной локализации боли, ее характере, интенсивности, иррадиации, длительности, причинах обострения, а также эффективности использованных методов консервативного и оперативного лечения. Индивидуальный и дифференцированный подход к каждому больному с учетом типа переходного пояснично-крестцового позвонка позволит выработать наиболее эффективную лечебную тактику, направленную на купирование боли и повышение качества жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.