Миома матки

Миома матки — доброкачественная гормонозависимая капсулированная опухоль, которая образуется из гладкомышечных клеток и фибробластов [1—4].

В современном мире данное заболевание широко распространено. Миома матки может быть обнаружена почти у 80—90% женщин в возрасте до 50 лет, у 70% пациенток репродуктивного возраста, у беременных миома матки встречается в 0,5—6% случаев [5—10].

У большинства пациенток отсутствуют клинические проявления миомы матки. У остальных заболевание проявляется такими симптомами, как нарушения менструальной функции, синдром тазовой боли, нарушение функции соседних органов, бесплодие, различные осложнения беременности [7, 9, 11, 12]. Данные проявления могут осложнить реализацию репродуктивной функции [12—14].

Несмотря на широкое распространение миомы матки и на активное изучение данной проблемы, заболевание остается недостаточно исследованным [13, 15]. Развитие миомы матки может быть связано с множеством предрасполагающих и провоцирующих факторов, однако полного понимания точного патогенеза данного заболевания нет, что требует внимания, поскольку уточнение механизмов развития миомы матки может дать новые возможности в профилактике и эффективном нехирургическом лечении [11].

Диагностика миомы матки

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования (УЗИ) и (при необходимости) магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза [1, 6, 16, 17]. Как указано выше, течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. При сборе анамнеза важно выявлять наличие клинических проявлений данного заболевания [6, 16]. При проведении гинекологического осмотра, включающего в себя бимануальное влагалищное исследование, важно определить размеры матки, ее подвижность, болезненность и взаимоотношение с другими тазовыми органами, а также выяснить особенности расположения миоматозных узлов [6]. УЗИ широко применяют для диагностики данной патологии [12]. УЗИ органов малого таза служит для первичной визуализации процесса при установлении диагноза, для динамического наблюдения за развитием заболевания и оценки эффективности различных методов лечения [6, 18]. В некоторых случаях может быть рекомендовано проведение МРТ, например, при сочетанной патологии, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, для выбора объема и доступа оперативного вмешательства при планировании реконструктивно-пластических операций [6, 16, 17, 18].

Лечение миомы матки

Современные рекомендации по лечению миомы матки включают в себя выжидательную тактику, медикаментозное и хирургическое лечение, а также интервенционные радиологические манипуляции [13, 19].

Хорошо известно, что миома матки чувствительна к половым стероидным гормонам, то есть рост миомы в определенной степени зависит от действия стероидных гормонов. Эстроген в большей мере влияет на рост клеток миомы. При этом роль прогестерона в патогенезе миомы также очевидна, однако до конца степень его влияния не уточнена [7, 20]. Несмотря на противоречивые результаты различных наблюдений, отмечен выраженный эффект при применении антипрогестиновой терапии [7, 21].

Многие лекарственные препараты для лечения миомы матки не дают стойкого эффекта, и побочные эффекты, которые могут сопровождать прием препаратов, ограничивают их широкое применение [22].

При наличии у пациентки бессимптомной миомы матки, то есть при отсутствии признаков аномального маточного кровотечения, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, за исключением миом больших размеров (более 5 см), при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации рекомендовано динамическое наблюдение [6, 8, 12, 23, 24].

Есть мнение, что проведение «профилактической» терапии не имеет смысла. Однако существует и другое мнение о том, что выжидательная тактика при бессимптомном течении миомы матки и небольших ее размерах не всегда оправдана, так как в последующем это может привести к росту миоматозных узлов и, в конечном итоге, к оперативному лечению [11, 23, 24].

Симптоматическое лечение миомы матки направлено на устранение проявлений, характерных для данного заболевания. Так, медикаментозная терапия, направленная на уменьшение кровопотери при меноррагии, включает применение гормональных контрацептивов, транексамовой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов. Такие препараты, как агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, являются теми средствами, которые приносят облегчение симптомов перед операцией или могут быть рекомендованы женщинам, которые приближаются к менопаузе [6, 24].

Симптомная миома матки — одна из основных причин обращения к гинекологу [25, 26] и проведения радикальных операций [27], которые нежелательны в любом возрасте, особенно в молодом, когда не реализована репродуктивная функция [8, 10, 28]. Для данного контингента больных единственным шансом сохранить генеративную функцию является миомэктомия [25, 29—32].

Выбор лечения определяется возрастом пациентки, желанием сохранить фертильность и избежать проведения «радикальной» операции, такой как гистерэктомия. Другие подходы включают миомэктомию с помощью гистероскопии, лапаротомии или лапароскопии, эмболизацию маточной артерии и другие вмешательства, выполняемые под рентгенологическим или ультразвуковым контролем [8, 30, 33, 34].

Поскольку в настоящее время возраст женщин, планирующих беременность, в целом увеличивается, растет необходимость в проведении миниинвазивных и щадящих методов хирургического лечения миомы матки, направленных на устранение патологического процесса, с одной стороны, и сохранение детородного органа, с другой. Основным направлением современных органосохраняющих хирургических методов лечения миомы является энуклеация опухоли с последующим закрытием разреза матки. В последние годы появились современные устройства, направленные на разрушение миомы с помощью ультразвука или радиочастоты без выполнения разреза на матке [9, 35].

При подслизистой локализации миоматозного узла показано проведение гистероскопической миомэктомии. В данной ситуации миомэктомия увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности [6]. Рекомендуется гистероскопическое удаление подслизистых миоматозных узлов диаметром до 4—5 см [6, 36]. При больших миомах 2-го типа часто приходится выполнять миомэктомию в 2 этапа. На первом этапе удаляется выступающая в полость матки часть миомы. Затем, на втором этапе, после того как оставшийся интрамуральный компонент мигрирует в полость матки с соответствующим увеличением толщины миометрия, возможно безопасное удаление миомы во время гистероскопии [6, 8, 30].

Для лечения симптомной и субсерозной миомы матки у пациенток репродуктивного возраста рекомендовано проведение абдоминальной миомэктомии, которая остается «золотым стандартом». Лапароскопическая миомэктомия допустима при размерах матки до 17-й недели беременности или при небольшом количестве субсерозных или интрамуральных узлов. В связи с тем, что имеются данные о возможном разрыве матки во время беременности после лапароскопических миомэктомий, пациентка должна быть ознакомлена с возможными осложнениями, в том числе риском разрыва матки, а также с особенностями каждого метода лечения [11, 37]. Лапароскопическая миомэктомия воспринимается многими специалистами как сложная операция, но с явными преимуществами перед лапаротомическим доступом, такими как, например, низкая частота развития послеоперационных осложнений, более быстрая реабилитация. Противопоказаниями к лапароскопической миомэктомии обычно являются интрамуральные миомы размером 10—12 см и более или множественные миомы матки различной локализации, для удаления которых требуются многочисленные разрезы. Размеры и локализация основного узла миомы служат основными критериями для выбора подходящего лапароскопического доступа [8, 38].

Однако в некоторых случаях приходится отказываться от проведения лапароскопической миомэктомии. Причинами могут быть технические ограничения, приводящие к невозможности быстрого, малотравматичного и безопасного удаления узла [37, 39], которое может повлечь за собой значительную кровопотерю, увеличение продолжительности операции, частоты интра- и послеоперационных осложнений [40].

В настоящее время проводится большое количество исследований, направленных на определение наличия или отсутствия преимуществ лапароскопической и лапаротомической миомэктомии. Нет данных, указывающих на разницу в риске рецидива миомы матки после проведения данных операций. Необходимы дополнительные исследования для оценки частоты разрыва матки, возникновения тромбоэмболии, необходимости повторной миомэктомии и гистерэктомии в более поздние сроки [41—44].

На сегодняшний день лапароскопическая миомэктомия может быть рекомендована женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность. Разрыв матки происходит в редких случаях, независимо от особенностей миомы, но данное направление требует дальнейшего изучения с целью выявления групп риска развития осложнений после данной операции [45]. Нередко можно встретить рекомендации по проведению лапаротомической миомэктомии в качестве предпочтительного доступа [46].

После проведения миомэктомии, независимо от доступа, риск рецидива заболевания остается на уровне 15—45% [29, 47]: после миомэктомий в ходе лапароскопических операций — 23,2% рецидивов, лапаротомических — 30,4%, гистерорезектоскопии — 18,8%, комбинированных (лапароскопия и гистерорезектоскопия) — 27,5% [38]. Это объяснимо, поскольку интраоперационно удаляются видимые узлы, а активные зачатки роста миоматозных клеток остаются в миометрии и в последующем становятся источником роста новых узлов [29]. В связи с тем, что риск развития рецидива миомы матки после проведения миомэктомии остается высоким, могут быть рассмотрены альтернативные методы лечения.

Для женщин, желающих сохранить свою матку, и у которых не было ответа на медикаментозное лечение или отмечен рецидив после миомэктомии, вариантом лечения является эмболизация маточных артерий [48]. Согласно клиническим рекомендациям, возможно выполнение эндоваскулярной эмболизации маточных артерий (ЭМА) в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток с высоким риском проведения оперативного лечения и не планирующих беременность [6, 49, 50]. Вместе с тем результаты многочисленных исследований указывают на то, что ЭМА является малоинвазивным и эффективным методом лечения миомы матки и может быть рекомендована молодым женщинам, планирующим беременность [51—53].

По результатам различных исследований, степень влияния ЭМА на фертильность остается неопределенной и нет доказанной корреляции между проведением данной манипуляции и развившимся бесплодием [49, 52]. Наоборот, многочисленные исследования указывают на повышение частоты наступления беременности в ходе проведения ЭМА. Поэтому ЭМА остается вариантом для женщин с миомой матки, которые желают забеременеть [52].

Проведен систематический обзор литературы, включавший в себя 21 исследование. Целью данного обзора было изучение влияния ЭМА на фертильность пациенток после данной манипуляции, особенности течения беременности, частоту развития осложнений беременности. Данные этих исследований свидетельствуют о том, что показатели частоты наступления беременности после ЭМА сопоставимы с показателями в общей популяции. Однако следует отметить, что частота осложнений беременности была такой же, как и у пациенток с ранее не леченными фиброзными опухолями. В нескольких исследованиях сообщалось о более высоких показателях прерывания беременности после ЭМА, то есть результаты исследований последних лет указывают на то, что безопасная беременность после ЭМА возможна, что приведет к рождению здорового ребенка [49, 51, 52].

Существует еще методы лечения миомы матки в качестве органосберегающего лечения: аблация фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS, ФУЗ-МРТ-аблация) у пациенток с миомой матки при наличии условий и отсутствии противопоказаний [6, 54]. Метод радиочастотной аблации также стал безопасным и эффективным методом лечения женщин с симптомной миомой матки [55].

Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки

Задержка реализации детородной функции приводит к увеличению частоты беременности, осложненной миомой, или протекает после проведенной ранее миомэктомии [6, 38, 47].

Известно, что в ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако может повышать частоту их осложнений [6, 19, 29]. До настоящего времени ведутся дискуссии по поводу того, может ли миома матки являться причиной бесплодия или нет [1, 56]. По мнению многих авторов, частота выявления миомы матки при бесплодии составляет 25—27%. Очевидно, что влияние миомы на наступление беременности определяется локализацией, размерами и количеством узлов [5, 57].

Наиболее частыми осложнениями во время беременности на фоне миомы матки являются болевой синдром, рост миоматозных узлов, нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах вплоть до развития некроза, угроза прерывания беременности в различные сроки гестационного периода, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, неправильные положения и предлежания плода. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки часто осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями, а также субинволюцией матки [5, 56, 57].

Конечно, субмукозное расположение миоматозного узла в большей степени оказывает влияние на возможность забеременеть, так как у данной категории пациенток снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного выкидыша, чаще развивается плацентарная недостаточность, наблюдаются осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой [6, 56]. Удаление подслизистых миом повышает фертильность [19, 56, 57].

Следует отметить, что по данным, представленным в источниках литературы, у женщин с субсерозной миомой не было различий в исходах фертильности по сравнению с бесплодными пациентками без миомы матки, и миомэктомия не изменила эти исходы по сравнению с женщинами при наличии миомы матки. Известно, что у пациенток с интрамуральной миомой в большей степени снижена фертильность, возможны осложнения беременности, развитие различных акушерских осложнений, но данное утверждение требует дальнейшего подтверждения. По результатам некоторых исследований, хирургическое удаление миоматозных узлов существенно не увеличивает фертильность и живорождение, однако данное заключение также должно быть подтверждено [5, 19, 25, 56, 57].

В редких случаях миомэктомию проводят во время беременности. Оперативное лечение миомы матки при беременности рекомендуется только по экстренным показаниям, таким как некроз миоматозного узла, перекрут ножки узла миомы, развитие перитонеальных симптомов [6, 19, 57]. При проведении сравнительного анализа, направленного на выявление влияния различного расположения миоматозных узлов на беременность, сделаны выводы, что показатели фертильности снижаются у женщин с подслизистой миомой, и необходимо ее удалять при планировании беременности. Субсерозная миома не влияет на результаты фертильности, и ее удаление не влияет на данный показатель. Интрамуральная миома, по-видимому, снижает фертильность, но результаты лечения неясны. Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток с интрамуральными миомами размером более 4 см в случае планирования программ вспомогательных репродуктивных технологий [6, 32, 37]. Однако необходимо выяснить, имеется ли польза от проведения миомэктомии при интрамуральной миоме, и особое внимание следует уделить таким вопросам, как размер, количество и близость расположения миоматозных узлов к эндометрию [56, 57].

Подслизистые, ретроплацентарные, большие и множественные миомы имеют больший риск осложнений. Особенности локализации и размер миомы необходимо оценивать с первого триместра, чтобы иметь представление о вероятности развития осложнений [37, 39].

Имеются рекомендации, что при миоматозных узлах 2—5-го типа, особенно большого размера, целесообразнее сначала выполнять предоперационную подготовку: ЭМА либо ФУЗ-МРТ-аблация, либо дооперационное назначение гормональных средств (прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, модуляторов рецепторов прогестерона) [47, 49].

В последние годы расширились показания к лапароскопической миомэктомии перед планированием беременности с целью уменьшения развития осложнений, связанных с наличием миомы матки [39, 40].

С одной стороны, миомэктомия не может рассматриваться как метод подготовки к беременности, так как у этих пациенток не исключается вероятность разрыва матки, который чаще всего происходит в третьем триместре или во время родов. С другой стороны, проведение миомэктомии часто уменьшает частоту развития возможных осложнений во время беременности. Единого мнения относительно оптимального интервала между миомэктомией и зачатием нет, что могло бы уменьшить риск развития несостоятельности рубца и сократить риск разрыва матки по рубцу после удаления миоматозного узла [58].

Имеются указания на возможный разрыв матки в конце беременности или в родах по рубцу после миомэктомии, который может достигать 0,71% [19, 58]. В качестве факторов, которые могут оказывать влияние на данный риск, — лапароскопический доступ, типы узлов с превалированием интерстициального компонента, использование электрокоагуляции при проведении гемостаза, вскрытие полости матки при вылущивании узла [58, 59]. Роды через естественные родовые пути у пациенток после миомэктомии также могут сопровождаться определенными осложнениями, такими как несостоятельность рубца, угроза разрыва матки по рубцу (6,7%) [58, 59].

В источниках литературы представлены результаты, указывающие на успешные вагинальные роды у 90,4% женщин, перенесших миомэктомию в анамнезе без угрозы разрыва матки по рубцу и без тяжелых материнских и перинатальных осложнений. Однако авторы обращают внимание, что определяющим в отношении выбора способа родоразрешения были указания на то, выполнялось ли вскрытие полости матки при проведении миомэктомии [60].

Специалисты американского колледжа акушеров и гинекологов рекомендуют женщинам, перенесшим ранее миомэктомию, которая сопровождалась вскрытием полости матки, проводить оперативное родоразрешение во избежание возможного разрыва матки. С другой стороны, у женщин с миомэктомией в анамнезе может быть спаечный процесс в брюшной полости, что, в свою очередь, усложняет проведение оперативного родоразрешения [58, 60].

Тем не менее считается, что оперативное родоразрешение должно выполняться по акушерским показаниям, что составляет 72,6% случаев после миомэктомий, выполненных с разными доступами. У 60% женщин после миомэктомии с применением гистерорезектоскопического доступа возможно родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии акушерских противопоказаний [38].

Кесарево сечение у пациенток с миомой матки может сопровождаться увеличением объема хирургического вмешательства в виде проведения миомэктомии по показаниям (58,8%), что может привести к патологической кровопотере (2,5%) [38, 39, 57, 58]. Считается, что выполнять миомэктомию целесообразно в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [6, 19, 57].

Имеются результаты исследований, направленных на выявление факторов риска интраоперационного кровотечения в случаях проведения кесарева сечения в сочетании с миомэктомией у пациенток с миомой матки [19, 57, 59]. Большой размер и низкое расположение миоматозного узла являются значимыми факторами риска интраоперационного кровотечения. Если миома расположена в области дна или тела матки и ее диаметр составляет менее 8 см, авторы рекомендуют проводить во время кесарева сечения миомэктомию [56, 60].

Заключение

Анализируя сказанное, следует отметить, что у каждого метода есть свои преимущества и вероятные осложнения. Какое именно лечение миомы матки может привести к оптимальному результату, обеспечить наилучшее качество жизни, наименьшее количество осложнений, уменьшение симптомов, не установлено и может зависеть от многих факторов и тщательности отбора пациентов [14].

На сегодняшний день рекомендации, представленные в литературе, результаты различных исследований противоречивы в отношении ведения пациенток, планирующих беременность, с миомой матки и/или с миомэктомией в анамнезе. Для получения окончательных рекомендаций и более четких указаний на ведение пациенток в каждом конкретном случае необходимы дальнейшие исследования [1, 4, 5, 19, 56].

Миомэктомия как этап прегравидарной подготовки должна быть выполнена в соответствии с определенными принципами и обеспечивать не только наступление, но и благополучное завершение беременности. У женщин, планирующих беременность, необходимо тщательно выбрать максимально адекватный метод лечения, правильно выявить расположение узла с помощью ультразвукового исследования органов малого таза и определить расстояние от стенки узла до полости матки [19, 58].

Беременность у пациенток с миомой матки или миомэктомией в анамнезе следует рассматривать как беременность высокого риска, при ведении которой требуется повышенное внимание в связи с вероятностью развития осложнений.

При планировании родоразрешения путем проведения операции кесарева сечения у беременных с миомой матки или миомэктомией в анамнезе необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку и интраоперационную профилактику возникновения массивных акушерских кровотечений [41, 47].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.