Подготовка к проведению экстракорпорального оплодотворения пациенток с «тонким» эндометрием — возможности цитокинотерапии

Успешная имплантация эмбриона зависит от двух ключевых факторов — хорошо развитого эмбриона и высоко восприимчивого (рецептивного) эндометрия [1]. Рецептивность эндометрия — это его способность к имплантации эмбрионов, характеризующаяся толщиной эпителиального слоя, морфологией и кровоснабжением [2]. При этом толщина эндометрия является одним из важнейших факторов, предопределяющих исход беременности при проведении протоколов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3, 4]. Исследования показали, что женщины с «тонким» эндометрием имеют наибольшее количество неудачных имплантаций (RIF) и положительных исходов беременности, эндометрий тоньше 7 мм снижает шансы достижения беременности у женщин как с патологическими, так и с идиопатическими факторами [5, 6]. Клинически примерно у 12,4% пациентов, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), наблюдается рефрактерный «тонкий» эндометрий без ответа на лечение [4, 7]. Предложены различные варианты лечения пациенток с повторными неудачами имплантации на фоне синдрома «тонкого» эндометрия, включающие высокие дозы эстрадиола, хорионического гонадотропина человека, тамоксифена, пентоксифиллина, витамина E, L-аргинина, аспирина, силденафила, физиотерапевтического лечения, скрэтчинга эндометрия, внутриматочного введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и терапии стволовыми клетками [8, 9]. Тем не менее применение перечисленных методов лечения данной патологии остается спорным с недостаточно доказанной эффективностью.

Патогенез «истончения» эндометрия с нарушением его рецептивности тесно связан с изменением гомеостаза полости матки, в частности, появлением аномальной микробиоты, девиацией иммунокомпетентных клеток и с цитобиохимическими процессами, обусловленными хроническим воспалением [2, 4, 10, 11]. Лечение хронического эндометрита основывается на проведении антибактериальной терапии (чаще эмпирически, антибиотиками широкого спектра действия) [1, 5, 12]. Однако в последнее время появляется все больше сообщений о малой эффективности антибактериальной терапии в плане преимплантационной подготовки таких пациенток, что предполагает поиск новых методов лечения, позволяющих патогенетически воздействовать на рецепторный аппарат эпителия полости матки и тем самым способствовать реализации репродуктивных потенций пациенток [3, 8, 13]. В связи с изложенным представляется перспективным исследование, направленное на изучение воздействия регуляторного цитокина — рекомбинантного интерлейкина-2 (rIL-2) на исходы ЭКО с переносом размороженных эмбрионов (ЭКО-РЭ) у пациенток с RIF, синдромом «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита.

Цель исследования — оценить эффективность преимплантационной подготовки с применением кавитированного раствора rIL-2 у пациенток с синдромом «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита и повторными неудачами имплантации.

Дизайн исследования — мультицентровое проспективное рандомизированное исследование с участием женщин с повторными неудачами имплантации (RIF), синдромом «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита, включенными в протокол ЭКО размороженного эмбриона (ЭКО-РЭ) (n=83).

Работа выполнена на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (заведующая кафедрой — д.м.н., проф. И.И. Куценко): клиника ФГБОУ ВО КубГМУ, центр планирования семьи краевого перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Краснодар), центр репродукции ООО «Клиника Екатерининская» (Краснодар); клиника мужского и женского здоровья ООО «Окси-Центр» (Краснодар). Период проведения: 09.2020—09.2022 г.

Обследование пациенток проводили согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №803н от 31.07.20 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Критериями включения были: 1) толщина эндометрия <7 мм; 2) наличие диагностированного хронического эндометрита с бесплодием и 2 и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе; 3) по крайней мере один высококачественный эмбрион, доступный для замораживания; 4) возраст ≤35 лет на момент включения в исследование; 5) отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО (Приказ МЗ РФ №803н); 6) эндометрий, подготовленный с помощью заместительной терапии гестагенами и эстрогенами; 7) согласие на проведение исследования. Критериями исключения были: пороки развития матки, синдром Ашермана, аденомиоз и туберкулез эндометрия, индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м².

Диагноз «Хронический эндометрит» устанавливали на основании данных анамнеза (инфертильность, повторные неудачи имплантации), обнаружение при гистероскопии участков гипертрофированной отечной слизистой оболочки матки и воспалительных инфильтратов, а также детекции плазматических клеток (CD138+ ≥3) при иммуногистохимическом исследовании биоптата эндометрия.

Рандомизация пациенток проведена методом слепой выборки — получено 2 репрезентативные группы: 1-я группа (n=42) — для подготовки к ЭКО-РЭ пациентки получали классическую деконтаминационную и контаминационную терапию: внутрь доксициклин (100 мг 2 раза в день 12 дней), секнидазол (200 мг 1 раз в 6 дней дважды) и миконазол (200 мг интравагинально 1 раз в день 7 дней); контаминационная терапия включала пробиотик с лиофилизированной культурой Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini (интравагинально 14 дней); 2-я группа (n=41) — терапия, аналогичная таковой у пациенток I группы с дополнительной внутриматочной ультразвуковой кавитацией раствора рекомбинантного интерлейкина-2 (rIL-2). Орошение полости матки кавитированным раствором rIL-2 (I фаза менструального цикла — МЦ) выполнено с помощью аппарата «Фотек АК101» (ООО «ФОТЕК», Россия). Определение стабильности препарата rIL-2 в физрастворе под воздействием ультразвуковых (УЗ)-колебаний при кавитации и распылении проводили на базе медицинского центра ООО «МедЛаб-СПБ» (Санкт-Петербург) и клиники ООО «Окси-Центр» (Краснодар): 1 000 000 МЕ rIL-2 разводили в 20 мл 0,9% раствора NaCL — концентрация 0,05 мг/мл (50 000 МЕ/мл), затем с помощью небулайзера преобразовывали в мелкодисперсную аэрозольную взвесь для орошения полости матки (3 раза через день).

Подготовка эндометрия — заместительная гормональная терапия: гестагенная поддержка в секреторной фазе МЦ — препараты натурального микронизированного прогестерона вагинально со дня переноса эмбриона до 12 недель клинически подтвержденной беременности; эстрогенная поддержка — препарат 17β-эстрадиола (со 2—3-го дня МЦ до регистрации сердцебиения плода). Оценка качества эмбрионов после размораживания проведена в соответствии со Стамбульским консенсусом (Alpha Scientists in Reproductive Medicine & ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011) [14]: высококачественные эмбрионы на стадии расщепления включали класс I (полупрозрачные клетки одинакового размера, без частиц в цитоплазме и ≤5% фрагментов) и класс II (клетки со слегка неравномерными размерами, с частицами в цитоплазме и 6—20% фрагментов); высококачественными были бластулы с расширительным классом ≥IV, трофобластом и внутренней клеточной массой, не содержащей C (IVAA, IVAB, IVBB, VAA, VAB и VBB). После наполнения мочевого пузыря пациентку помещали в литотомическое положение на гинекологическом кресле, где под УЗ-контролем с помощью трансферного катетера проводился перенос эмбрионов.

Критерием эффективности терапии было наступление биохимической (определение β-ХГЧ в сыворотке крови через 14 дней после переноса) и клинической (УЗ-детекция через 28 дней — наличие эмбриона с сердцебиением в полости матки) беременности.

Исследуемые показатели наблюдения: демографические признаки, включая возраст, ИМТ, длительность инфертильности, первичное или вторичное бесплодие (анализ медицинских карт центров репродукции); результаты наблюдения включали клиническую беременность (циклы клинической беременности/циклы трансплантации × 100%), имплантацию эмбриона (количество имплантированных эмбрионов/общее количество трансплантированных эмбрионов × 100%), внематочную беременность (количество циклов с внематочной беременностью/общее количество клинических циклов беременности × 100%) и ранние аборты (число ранних циклов самопроизвольного аборта/общее количество клинических циклов беременности × 100%).

Исследования проведены в соответствии с принципами Хельсинкской декларации ВМА (пересмотр 2013г., Форталеза, Бразилия), законом от 12.04.10 №61 «Об обращении лекарственных средств», принципами «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice; 2016 г., Астана) и правилами клинической практики в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.16 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики»). Участники исследования ознакомлены с целями, дизайном и основными положениями исследования и подписали письменно оформленное информированное добровольное согласие на участие, публикацию результатов исследования в открытой печати. План исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (выписка из протокола локального этического комитета №24 от 23.09.21).

Статистический анализ данных проведен с помощью программного обеспечения SPSS 24.0 (IBM Corp., США). Непрерывные переменные представлены как среднее и среднее квадратичное отклонение (SD), качественные в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Метод сопоставления показателей склонности использован для сопоставления исходных данных с 1:1. Критерий Пирсона (χ²) для сопоставления нескольких эмпирических распределений одного и того же признака использован для сравнения категориальных данных; переменные, не соответствующие критериям Пирсона, сравнивались с помощью критерия Фишера (F) (p<0,05 признан статистически значимым). Объем выборки для уровня значимости (0,05) и мощности критерия (0,80) рассчитывали по формуле:

N=2× (Z_α/2+Z_β)²/(d/SD)²),

где N — рассчитываемый объем выборки; Z_α/2 и Z_β — значения нормального распределения при вероятности α/2 и β соответственно (Z_α/2+Z_β=1,96+0,84=2,8); d — клинически значимая разность групповых средний значений. Величина вариабельности (d/SD) в нашем исследовании составила 0,65.

У 83 пациенток оценено в общей сложности 262 МЦ: 129 в 1-й и 133 во 2-й группе. Средний возраст пациенток составил 34,2±5,8 и 32,9±5,6 года соответственно у женщин 1-й и 2-й групп (p=0,047). Средний возраст менархе — 12,8±1,2 года, полового дебюта — 17,1±1,5 года (интервал от менархе до сексуального дебюта 3—5 лет зарегистрирован у 45,7±4,4% пациенток). Длительность бесплодия у пациенток обеих групп составила в среднем 5,0±1,75 года (95% ДИ 2,0; 9,0), первичное бесплодие было у 33,7% (28/83) пациенток. У всех женщин, включенных в исследование, были две и более неудачные попытки ВРТ (у большинства три — 62,6%; 52/83) в анамнезе (95% ДИ 2; 7). Основные базовые характеристики пациенток обеих групп были сходными (табл. 1). Анализ результатов исследования показал отсутствие прямой зависимости бесплодия от возраста, места работы и других социальных причин.

Таблица 1. Исходные анамнестические данные пациенток

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Оценка частоты и структуры гинекологической патологии у обследованных (без статистически значимой разницы между группами — χ²=1,517; p>0,05) позволила выявить наибольшую распространенность хронического воспаления придатков матки (43,4±2,9%), цервикальной эктопии (25,3±0,9%), миомы матки (18,0±1,0%) и эндометриоза (14,4±0,15%), которые являются предикторами нарушений рецептивности эндометрия (см. табл. 1).

Репродуктивный анамнез и паритет пациенток с вторичным бесплодием (n=55) показал наличие родов у 32,65±3,05% женщин (при этом у 10,9±0,2% были преждевременные роды). Эктопическая беременность в анамнезе была у 14,55±0,25% женщин, самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность — у 47,2±2,8%, артифициальные аборты — у 72,85±4,95% (разница между группами статистически незначима — χ²=4,689; p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Репродуктивный анамнез

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия (пайпель-биопсия), полученных в периоде «окна имплантации» естественного цикла, показало наличие секреторной трансформации у всех пациенток: при этом в группах преобладала поздняя стадия фазы секреции — 46,95±1,75% с количеством зрелых пиноподий в поверхностном эпителии менее 20% — у 75,9±2,1% женщин (χ²=0,004; p>0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Морфология эндометрия.

Для улучшения рецептивности с адекватным ростом эндометрия у женщин с повторными неудачами имплантации, обусловленными синдромом «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита, нами предложено при подготовке к ЭКО наряду с деконтаминационной/контаминационной, заместительной гормональной эстроген-гестагенной терапией топическое внутриматочное введение кавитированного раствора rIL-2 со сравнительной оценкой эффективности.

Через один МЦ УЗ-контроль состояния эндометрия показал, что рост М-эхо ≥7 мм, позволяющий провести имплантацию эмбрионов, зарегистрирован у 45,2% (19/42) пациенток 1-й группы, у 82,9% (34/41) пациенток 2-й группы, т.е. в 1,8 раз больше; средняя толщина эндометрия у пациенток 1-й группы составила 6,7±1,9 мм (95% ДИ 5,8; 8,1), у пациенток 2-й группы — 7,8±1,4 мм (95% ДИ 6,5; 8,5) — динамика увеличения толщины эндометрия (∆Em) у женщин 2-й группы была статистически значимо больше (χ²=31,684; p<0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Толщина эндометрия в цикле переноса эмбриона

Отменены 30 циклов переноса размороженных эмбрионов из-за отсутствия адекватного прироста эндометрия и/или высокого уровня прогестерона в день трансформации и добавления препаратов экзогенного прогестерона (>1,5 нг/мл). Таким образом, к ЭКО были готовы 53 пациентки (19 — 1-й группы и 34 — 2-й группы): 20 пациенткам перенесены 3-суточные эмбрионы, 33 — бластоцисты на 5-й день — соотношение эмбрионов на стадии бластулы/дробления (1,65; χ²=6,452; p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Показатели трансплантации эмбриона

Примечание.* — статистическая значимость различий показателя p<0,05;** — статистическая значимость различий p<0,01.

После переноса эмбриона беременность зарегистрирована у 47,2% (25/53) пациенток — у 42,1% 1-й группы (биохимическая с положительным βХГЧ-тестом — у 10,5%, клиническая с визуализацией сердечной деятельности на 6-й неделе — у 31,6%) и у 50,0% — 2-й группы (биохимическая — у 8,4%, клиническая — у 41,2%) (табл. 5). Ранний и поздний самопроизвольный выкидыш произошел у 15,8% женщин 1-й группы и у 14,7% — 2-й группы; родоразрешены в сроке 22—36 недель гестации (95% ДИ 24,9; 36,3 недели) 5,3% беременных 1-й и 5,9% 2-й группы. Показатель живорождения (доля от всех наступивших беременностей) составил в 1-й группе 15,8%, во 2-й — 23,5% (в 1,5 раза выше).

Таблица 5. Исходы имплантации

Примечание.* — статистическая значимость различий показателя p<0,05.

При анализе полученных данных выявлено, что у пациенток с повторными неудачами имплантации, обусловленными хроническим эндометритом с синдромом «тонкого» эндометрия, преимплантационная подготовка с использованием топической внутриматочной цитокинотерапии кавитированным раствором rIL-2 на фоне деконтаминационной/контаминационной терапии с заместителной гормональной терапией (эстрогены и гестагены) наблюдалось более эффективное, по сранению с группой контроля, увеличение имплантационного потенциала эндометрия с наступлением клинической беременности (см. табл. 5, рис. 2).

Рис. 2. Эффективность подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Толщина эндометрия имеет решающее значение в его рецептивности, способствующей адекватной инвазии эмбриона в стенку матки, обеспечивая его питание в течение первых нескольких недель с последующим плацентообразованием и развитием нормальной беременности [4—8, 13]. Многие исследования доказывают, что вероятность естественной клинической беременности для пациентки с «тонким» эндометрием статистически значимо низкая, а фактор отсутствия прироста М-эхо является критическим фактором, ведущим к смещению или отмене протокола ЭКО с переносом эмбрионов, что приводит к растрате высококачественных эмбрионов и несет экономическую и психологическую нагрузку [1—7, 15]. При этом до сих пор происходит недооценка факторов, способствующих развитию «тонкого» эндометрия, в частности хроническому эндометриту — исследования показывают, что исключение из протокола ЭКО пациенток с отменой переноса эмбрионов происходит по различным причинам, при этом из-за отсутствия прироста эндометрия — лишь в 9—24% [8, 16]. Этиология синдрома «тонкого» эндометрия разнообразна, но основными факторами, способствующими возникновению данной патологии, считаются механическое повреждение внутренней стенки матки (кюретаж) и хроническое воспаление этой области [1—5, 17]. При этом хронический эндометрит в большинстве случаев носит длительный характер с персистированием патогенной и условно-патогенной микрофлоры, изменением локального гомеостаза с девиацией состава иммунокомпетентных клеток, оксидативными нарушениями, развитием аутоиммунного воспаления [2, 6, 16—18].

Основной проблемой лечения пациенток с нарушенной рецептивностью является отсутствие точки приложения терапии [3, 17, 18]. Локальное действие иммуномодуляторов, широко применяющихся в лечении инфертильных женщин с хроническим эндометритом, в большинстве случаев оказывается неэффективным ввиду отсутствия топического влияния на маточный эпителий, что, с одной стороны, связано с нарушением экспрессии рецепторных белков эндометрия, с другой — с нарушением кровоснабжения в терминальных артериолах этой области [3, 14, 16]. Перечисленные трудности способствуют поиску новых путей доставки биологически активных препаратов непосредственно в зону воспаления. Так, применение внутриматочной УЗ-кавитации антисептиков уже показало хоть и неоднозначные, но оптимистичные результаты в плане своей эффективности [16].

Цитокинотерапия — относительно новый и еще малоизученный метод лечения синдрома «тонкого» эндометрия, при этом IL-2, оказывающий плюрипотентное патогенетическое воздействие и обладающий плейотропной иммуномодулирующей активностью при хроническом воспалении эпителия полости матки, способствует восстановлению клеток лимфоцитарного пула с ростом субпопуляций Т-хелперов, активацией NK-клеток и CD25-лимфоцитов — Th-1-девиация функционирования ответа [17, 18]. При этом большинство исследований посвящено применению rIL-2 при бесплодии, обусловленном аденомиозом и гиперпластическими процессами в эндометрии [18]. О.В. Лысенко и Т.А. Рождественская (2017) исследовали эффективность внутривенного введения препарата rIL-2 (500 000 МЕ на 400 мл 0,9% NaCl №5) у 25 пациенток с хроническим эндометритом и «тонким» эндометрием, в итоге зарегистрировано статистически значимое увеличение толщины эндометрия [17].

УЗ орошение полости матки препаратом rIL-2 способствует преодолению одной из основных проблем, ограничивающих его применение — homing-эффекта данного цитокина с быстрой инактивацией в кровяном русле. Поэтому в данном исследовании решено оценить эффективность внутриматочного орошения кавитированным раствором rIL-2 на фоне проведения деконтаминационной/контаминационной и заместительной гормональной терапии пациенток с повторными неудачами имплантации, обусловленными синдромом «тонкого» эндометрия на фоне хронического эндометрита (стабильность препарата при УЗ-кавитировании подтверждена в лаборатории медицинского центра ООО «МедЛаб-СПБ», Санкт-Петербург).

Результаты исследования комплексной терапии пациенток с нарушенной рецептивностью эндометрия с применением топической цитокинотерапии показали статистически более высокую эффективность по сравнению с группой сравнения в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов и последующему развитию беременности.

Методика подготовки к проведению экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов у пациенток с неудачами имплантации, обусловленными хроническим эндометритом с синдромом «тонкого» эндометрия, где, кроме комплексной деконтаминационной/контаминационной и заместительной эстроген/гестагенной терапии, применялась внутриматочная ультразвуковая кавитация раствора рекомбинантного IL-2, показала более высокую эффективность по параметрам преимплантационного роста эндометрия (в 1,8 раза), наступления клинической беременности (в 2,4 раза) и живорождения (в 2,7 раза) за счет возможного комплексного воздействия на очаг хронического воспаления с нормализацией трофики маточного эпителия, устранения явления Th-2 девиации локального иммунного ответа и синергизма с антибактериальной терапией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Боровиков И.О., Булгакова В.П.

Сбор и обработка материала — Боровиков И.О., Булгакова В.П., Боровикова О.И.

Статистическая обработка — Бирюкова М.И., Никогда Ю.В.

Написание текста — Боровиков И.О.

Редактирование — Боровиков И.О., Никогда Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.