Введение

Воспалительные процессы органов малого таза по-прежнему занимают лидирующие позиции (60%) в структуре гинекологических заболеваний, они являются наиболее частой причиной госпитализации. Пик заболеваемости (4—12%) приходится на возраст 17—28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [1]. У девочек, не живущих половой жизнью, в допубертатном периоде воспаление придатков матки — редкое явление. В большинстве случаев воспаление придатков матки носит вторичный характер, то есть происходит передача инфекции гематогенным или лимфогенным путем от пораженного воспалительным процессом органа к маточным трубам и яичникам. При наличии в анамнезе половой жизни, частой смене половых партнеров, инфицировании наружных половых путей (специфические и неспецифические кольпиты) инфекция может быть внесена в малый таз восходящим путем. Могут развиваться острые сальпингиты, сальпингоофориты, которые при любых иммунодефицитных состояниях и отсутствии лечения могут осложниться тубоовариальными образованиями придатков матки [2].

Тубоовариальное образование представляет собой единый конгломерат с плотной капсулой, множеством внутренних перегородок различной толщины и неоднородным внутренним содержимым, не отграниченный от маточных труб и яичников. Воспалительный процесс в органах малого таза характеризуется наличием боли внизу живота, усилением болевого синдрома при движении, общим недомоганием, слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и гнойными выделениями из влагалища. Характерно также наличие положительных симптомов раздражения брюшины, определение при пальпации опухолевидного образования с нечеткими контурами и неравномерной консистенцией. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) визуализируется опухолевидное образование придатков сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента [3—5]. Лечение — хирургическое, заключается в удалении некротизированной ткани, дренировании брюшной полости и сохранении яичников у пациенток репродуктивного возраста [2].

В 2015 г. специалистами Североамериканского общества детской и подростковой гинекологии опубликованы данные ретроспективного исследования: 122 женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) прооперированы с 2002 по 2014 г. в клиническом госпитале, из них только 5 (4,1%) пациенток не вели половую жизнь. Только в одном случае до операции диагностирован тубоовариальный абсцесс. У женщин не удалось выявить возможный источник инфекции, за исключением одной пациентки с предшествующей аппендэктомией и перфорацией аппендикса [6].

В 2017 г. Обществом охраны здоровья и медицины подростков проведено исследование: изучены клинические случаи тубоовариальных образований у 17 пациенток, в том числе у одной пациентки зарегистрированы два отдельных эпизода возникновения тубоовариального образования. Средний возраст на момент установления диагноза составлял 14,6±1,8 года; у всех девушек уже были менструации. Пациентки не имели опыта половой жизни. Основные симптомы включали боль в животе (88%), лихорадку (76%) и рвоту (53%). У 13 (76%) пациенток имелись сопутствующие заболевания, включая агенезию почек, активный или недавний аппендицит, аномалии мочеполового тракта [7].

В 2020 г. Североамериканское общество детской и подростковой гинекологии представило клиническое исследование, в которое включены 10 детей, наблюдавшихся в детской больнице академического учебного учреждения высшего образования, и 33 ребенка, чьи клинические случаи описаны в литературе. Средний возраст установления диагноза составил 14 лет. Хирургическое лечение проведено 7 из 10 пациенток [8]. Чаще всего при посеве выделяли анаэробную кишечную флору, однако, по данным некоторых других авторов, у сексуально неактивных подростков при бактериологическом исследовании обнаружены альфа-гемолитические стрептококки, коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки, абиотрофии и грануликателлы [9—11]. Все пациенты в исследовании Y.F. Fei и соавт. получали антибиотики широкого спектра действия внутривенно, а затем курс доксициклина или клиндамицина с метронидазолом [8].

Клинический случай

Пациентка С., 16 лет, из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет установлен диагноз ювенильного ревматоидного артрита с системным началом (кожный синдром, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, артралгия, миалгия). По жизненным показаниям пациентке назначена иммуносупрессивная терапия (тоцилизумаб 400 мг внутривенно (в/в) капельно 1 раз в 5—6 нед).

Впервые пациентка поступила в гинекологическое отделение с двумя образованиями яичников, обнаруженными при УЗИ в медицинской организации по месту жительства. Обращали на себя внимание такие жалобы, как периодическая тянущая боль в нижних отделах живота и нарушение менструального цикла. Известно, что впервые боль появилась за месяц до госпитализации и имела резкий характер, сопровождалась тошнотой. Девочка экстренно госпитализирована в лечебное учреждение по месту жительства, хирургами при осмотре в приемном отделении исключен диагноз «острый аппендицит», УЗИ органов малого таза (ОМТ) не проведено. В связи с усилением боли в течение последующей недели и появлением кровянистых выделений из половых путей пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства. Рекомендовано проведение гемостатической терапии транексамовой кислотой по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней, а также выполнено УЗИ ОМТ, в ходе которого обнаружено объемное образование левого яичника. В целях дальнейшей диагностики девочка госпитализирована в детскую областную больницу, где проведено дополнительное обследование. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза: в проекции левого яичника с распространением на центральные и правые отделы области малого таза, на параректальную клетчатку, смещая тело матки вправо, расположено образование неправильной формы неоднородной кистозно-солидной структуры размерами 96×60×47 мм. Архитектура матки двурогая, шейка одна, дифференцирована. На воспалительный характер образования указывало накопление контрастного вещества стенками образования при проведении МРТ органов малого таза с контрастированием. По данным УЗИ ОМТ, образование неправильной формы, состоящее из двух неоднородных аваскулярных образований пониженной эхогенности размерами 55×43×48 мм и 54×42×44 мм, окруженных эхогенными контурами с кровотоком, выявленным при цветовом доплеровском картировании. В стационаре проведена антибактериальная терапия цефтазидимом (по 1,0 мл 2 раза в сутки в/в) в течение 8 дней и иммуносупрессивная терапия тоцилизумабом однократно внутривенно.

По результатам госпитализации рекомендовано обследование в учреждении федерального уровня для исключения злокачественной этиологии новообразований. На момент поступления состояние ребенка средней степени тяжести, статус отягощен по основному и фоновому заболеванию. Менархе в 14 лет, ритм менструаций нерегулярный, по 4—5 дней через каждые 15—28 дней, по характеру умеренные, болезненные. Выполнено УЗИ ОМТ: матка оттеснена вправо образованием, контуры матки визуализируются нечетко за счет предлежащего образования, создается впечатление о наличии двух полостей матки (двурогая матка?); правый яичник размерами 37×29×33 мм, в структуре которого визуализируется жидкостное образование диаметром до 35 мм; левый яичник представлен образованием неправильной формы кистозно-солидной структуры размерами 60×59×58 мм, свободная жидкость в малом тазу не визуализируется. При цветовом доплеровском картировании во внутренних структурах образования и его контурах визуализируются локусы кровотока. На основании анамнеза (прием иммунодепрессивных препаратов по жизненным показаниям), данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований установлен диагноз: «Хронический сальпингит и оофорит. Тубоовариальное образование с обеих сторон. Гидросальпинкс слева».

Проведена антибактериальная терапия эртапенемом (1 г), метронидазолом (750 мг/сут), на фоне которой образование правого яичника регрессировало полностью, образование левого яичника уменьшилось до 61×43×55 мм. Произведено исследование на опухоль-ассоциированные антигены: зафиксировано повышение уровня онкомаркера СА-125 в 3,8 раза (136 Ед/мл при референсном значении менее 35 Ед/мл).

При повторной госпитализации на фоне имеющейся иммуносупрессии размеры левого яичника увеличились до 83×51×66 мм по данным УЗИ, определялась свободная жидкость справа от матки до 23 мм. В отделении проведена терапия комбинированным антибактериальным препаратом цефоперазон+сульбактам 1,0 + 0,9% натрия хлорид 200,0 в/в капельно, метронидазолом 100 мг 2 раза в день в/в капельно в течение 7 дней. На фоне проводимой терапии отмечено уменьшение размеров образования до 63×50×85 мм. Значение онкомаркера СА-125 составило 38,6 Ед/мл (снижение на 71,7% по сравнению с результатами предыдущей госпитализации). В динамике выполнено МРТ-исследование с контрастированием, выявлено крупное мультикамерное кистозное образование в проекции левого яичника с вертикальным размером 80 мм, поперечным размером 41 мм, продольным размером 65 мм с четкими контурами; капсула образования по внутреннему краю неравномерно утолщена, есть перетяжки, накапливает контраст. По заднему верхнему контуру кистозного образования — фолликулоподобные включения. Правый яичник размерами 34×24×32 мм, расположен в типичном вместе, фолликулярной структуры с наличием кистозного включения максимальным размером до 18 мм.

По результатам обследования и консультации ревматолога принято решение об отмене иммуносупрессивной терапии. В следующую госпитализацию пациентка поступила в гинекологическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения, а также для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Результаты предоперационного обследования

При проведении УЗИ выявлено, что матка оттеснена образованием вправо, в проекции левого яичника визуализируется образование размерами 93×70×89 мм, многокамерное, с толстыми (до 6 мм) перегородками, с активным кровотоком, неоднородной эхогенности. Индекс резистентности 0,68. Высказано предположение, что выявленное образование является воспалительным конгломератом, в состав которого входят придатки, расположенные слева. Свободная жидкость в малом тазу до 30 мл. Заключение: тубоовариальное образование слева гигантских размеров; новообразование левого яичника (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов малого таза у пациентки С. 16 лет. Наличие тубоовариального образования.

Данные лабораторного исследования крови свидетельствуют о признаках анемии легкой степени (гемоглобин 112 г/л, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 24,7 пг, показатель насыщения эритроцита гемоглобином (MCHC) 305 г/л, показатель гетерогенности тромбоцитов (PDW) 9,8 фл), относительной лимфопении (лимфоциты 26,3%, абсолютное значение 2,14∙10⁹/л), ускорении СОЭ до 35 мм/ч. Показатели онкомаркеров в пределах нормы (альфа-фетопротеин 1,91 МЕ/мл, СА-125Ag 20,6 Ед/мл).

В связи с наличием тубоовариального образования слева, неэффективностью консервативной терапии, риском ранения кишечника ввиду возможного выраженного спаечного процесса малого таза и брюшной полости, а также для дифференциальной диагностики с новообразованием левого яичника показано проведение оперативного вмешательства в плановом порядке с применением лапароскопического доступа.

Интраоперационная картина

Под общей анестезией с использованием лапароскопического доступа в брюшной полости создан пневмоперитонеум. При вхождении в брюшную полость обнаружен выраженный спаечный процесс. Имеются плоскостные спайки между маткой, кишечником и придатками матки с обеих сторон. В полости малого таза визуализируется конгломерат, состоящий из петель кишечника, матки и тубоовариальных образований с обеих сторон. Тупым и острым путем с использованием диссектора и биполярной коагуляции произведено разделение спаек между большим сальником, маткой и придатками. При разделении спаек выделилось до 150 мл сливкообразного гноя. Взят бактериальный посев излившегося гноя. Брюшная полость промыта и санирована 300 мл раствора натрия хлорида 0,9%, осушена. Установлен дренаж. Гемостаз полный (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина тубоовариального образования.

Ведение пациентки после операции

В 1-е сутки после операции — лейкоцитоз до 14,87∙10⁹/л, абсолютный нейтрофилез 84%, СОЭ 35 мм/ч, C-реактивный белок 150,44 мг/л. В качестве антибактериальной терапии назначены комбинированный препарат цефоперазон+сульбактам (1+1 г), метронидазол 500 мг/сут. На вторые послеоперационные сутки отмечена отрицательная динамика уровня C-реактивного белка — повышение до 250 мг/л, в связи с чем совместно с врачом — клиническим фармакологом принято решение о назначении ванкомицина 2 г/сут в/в. По результатам бактериального посева выявлен умеренный рост Streptococcus anginosus. На 6-е послеоперационные сутки при клиническом анализе крови выявлены относительный нейтрофилез 66%; относительная лимфопения до 19,2%. В биохимическом анализе крови выявлено снижение уровня C-реактивного белка до 126,87 мг/л, повышение уровня креатинина до 130,68 мкмоль/л. В связи с этим коллегиально с врачом — клиническим фармакологом принято решение о замене антибактериального препарата ванкомицина линезолидом по 600 мг 2 раза в день в/в капельно, продолжить прием антибактериального препарата инванз (эртапенем 1,0) + 0,9% раствор натрия хлорида 200,0 в/в капельно 1 раз в день. На 21-е послеоперационные сутки отмечена положительная динамика на фоне коррекции антибактериальной терапии: все показатели в пределах референсных значений (лейкоциты 7,45∙10⁹/л, нейтрофилы 52%, C-реактивный белок 5,02 мг/л, креатинин 79,41 мкмоль/л.).

По результатам УЗИ ОМТ в 1-е сутки после операции визуализируется двурогая матка размерами 48×33×48 мм, правый яичник размерами 36×21×16 мм, левый яичник размерами 38×23×15 мм, скоплений и образований в малом тазу не выявлено. По данным УЗИ ОМТ на 21-е послеоперационные сутки: правый яичник размерами 42×23×3 мм, расположен типично, с мелкими фолликулами, максимальный до 6 мм, левый яичник размерами 61×56×64 мм, в его структуре образование сетчатой формы размерами 54×40 мм, предположительно ретенционная киста. Латеральнее левого яичника визуализируется овоидное образование размерами 54×38 мм, толщина стенки 2,5 мм, содержимое анэхогенное. Эхографическая картина соответствует гидросальпинксу. Выявлена положительная динамика, лабораторные показатели соответствуют референсным значениям, размеры образования значительно уменьшились, самочувствие ребенка удовлетворительное, жалоб нет, данные общего осмотра без отклонений. В динамике, несмотря на проведенную санацию на фоне противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, повторно возникли тубоовариальные образования. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию линезолидом по 600 мг 2 раза в день перорально до 21-го дня, в течение 3 менструальных циклов принимать линезолид по той же схеме в период менструации в течение 7 дней.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость настороженности в отношении воспалительных заболеваний у пациенток, принимающих иммуносупрессивную терапию. Нами проведен поиск описаний исследований по следующим ключевым словам: girl, tubo-ovarian abscess, pelvic inflammatory disease. Всего найдены описания 32 случаев тубоовариального абсцесса у девочек. Имеются данные о возникновении тубоовариального образования у девочки 7 лет на фоне хронической иммуносупрессии, связанной с двусторонней трансплантацией почек по поводу опухоли Вильмса в анамнезе и терминальной почечной недостаточности. По данным УЗИ и компьютерной томографии объем образования составлял 8,5 см. Проведены лапаротомия, санация малого таза и антибиотикотерапия цефокситином/доксициклином/метронидазолом/амоксициллином + клавулановой кислотой в течение 14 дней [8].

Необходимость осмотра пациенток, не живущих половой жизнью, жалующихся на боль в нижних отделах живота, также не подлежит сомнению, так как выявление гинекологической патологии позволяет своевременно оказать специализированную помощь. Необходимо проведение комплексного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза для раннего выявления изменений воспалительного генеза и улучшения прогноза в отношении пациентов, поступающих в приемное отделение стационаров любого уровня с болевым абдоминальным синдромом. Аппендицит часто имеет схожие проявления и может изначально исказить клиническую картину. Диагностика ВЗОМТ у подростков часто бывает пролонгирована до момента хирургического исследования по поводу предполагаемого аппендицита [12]. Раннее выявление воспалительных заболеваний органов малого таза позволяет избежать формирования осложненных форм, таких как тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетание. Диагностика тубоовариального абсцесса нередко сопряжена с клиническими и рентгенологическими трудностями. Несвоевременное лечение может привести к долгосрочным последствиям: хронической тазовой боли, рецидивирующим ВЗОМТ, спаечным процессам малого таза, бесплодию и внематочной беременности [7, 13]. Необходимость хирургического вмешательства следует рассматривать лишь в том случае, если при использовании антибиотикотерапии не наблюдается выраженное улучшение и/или происходит увеличение размера тубоовариального абсцесса. Лапароскопия является идеальным методом диагностики и лечения, поскольку позволяет одновременно выполнить дренирование и резекцию, если это потребуется [14, 15]. Возможно, задачей следующих исследований является изучение показаний к удалению маточных труб у пациенток с иммуносупрессией и измененной структурой маточных труб, в дальнейшем рекомендовать применение методов экстракорпорального оплодотворения.

Заключение

Нами представлен второй в мире случай возникновения тубоовариального образования, развившегося на фоне иммуносупрессивной терапии. В зарубежной литературе ранее описан случай образования тубоовариального абсцесса у пациентки с хронической иммуносупрессией в связи с трансплантацией органов. Наш случай демонстрирует необходимость более тщательного изучения анамнеза, осмотра и обследования пациенток с болевым абдоминальным синдромом, получающих иммуносупрессивную терапию, с учетом вероятности возникновения у них воспалительных заболеваний органов малого таза с рецидивирующим течением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts for interest.