Введение

Частота приращения плаценты за последние десятилетия увеличилась на 30%. Доказано, что эта патология часто становится показанием к гистерэктомии, а в 6—7% случаев приводит к материнской смертности [1—4]. Считается, что важную роль во врастании плаценты играет наличие дистрофических или рубцовых изменений в матке, возникающих на фоне воспалительных осложнений после аборта, родов и кесарева сечения. При этом происходят атрофические изменения в эндометрии, травмирование и нарушение его васкуляризации. Поврежденные и атрофированные участки эндометрия подвергаются дегенеративным изменениям, в связи с чем нарушаются полноценные процессы регенерации, позволяющие трофобласту внедриться в ткань [5, 6]. Риск врастания увеличивается при неполноценной базальной оболочке и отсутствии слоя Nitabuch в месте рубцовых изменений в матке [6, 7]. Считается, что персистирующий воспалительный процесс (прежде всего в эндометрии) вызывает структурные изменения, препятствующие формированию вначале «окна имплантации», а впоследствии полноценной системы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики во время первой и второй волн инвазии цитотрофобласта [6, 7]. Кроме того, любой воспалительный процесс приводит к изменению эффекторного потенциала клеток иммунной системы, развитию ThI-зависимого иммунного ответа и преобладанию регуляторных цитокинов, что увеличивает агрессивную инвазию трофобласта за слой базального фибриноида, и врастанию плаценты [6, 8, 9]. Показано, что глубина врастания плаценты увеличивается при гормональной недостаточности и лечении прогестагенами с целью сохранения беременности. При этом происходит агрессивная инвазия трофобласта за слой базального фибриноида [1, 8, 9]. Риск врастания плаценты увеличивается при расположении ее в области послеоперационного рубца на матке [8].

В последние годы важную роль в приращении плаценты отводят гену KISS1 и его рецептору GPR54, принимающим активное участие в инвазии трофобласта во время беременности [7, 10, 11].

Проводя научные исследования по изучению особенностей гестации у беременных с приращением плаценты, мы установили, что практически в 60% случаев наблюдалось варикозное расширение вен (ВРВ) половых органов и в 90% случаев беременные были в позднем репродуктивном периоде. Известно, что именно при беременности возникает уникальная комплексная функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей: фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и аналога эндотелия — синцитиотрофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. Следует отметить, что пусковым механизмом ВРВ половых органов считается нарушение функции эндотелия сосудов. В связи с этим считаем абсолютно необходимым проведение гистологического исследования плаценты при ее приращении у беременных позднего репродуктивного периода с ВРВ половых органов [12]. Имеющиеся в литературе единичные данные, касающиеся гистологических исследований ткани матки с вросшей плацентой, не дают целостного представления о морфологических механизмах патогенеза врастания плаценты, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — оценить особенности морфологического строения ткани плаценты при ее приращении.

Материал и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России. Сбор материала (послед, матка) осуществляли в родильных домах города Махачкалы в период с 2018 по 2021 г.

Для достижения поставленных целей проводили наблюдение 43 беременных. Выполнен ретроспективный анализ 43 амбулаторных карт, историй родов и протоколов морфометрических исследований гистологического материала пациенток, из них 23 последа от родильниц с приращением плаценты, которые составили 1-ю группу, и 20 последов от женщин с физиологически протекающей беременностью, которые составили 2-ю (контрольную) группу. ВРВ наружных и внутренних половых органов у женщин 1-й группы выявлено в процессе осмотра и ультразвуковой доплерографии (УЗДГ). Истинное приращение плаценты верифицировано путем применения цветного доплеровского картирования, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России на проведение исследования (протокол №31 от 26.12.19) и информированное добровольное согласие пациенток на использование биологического материала в научных целях.

Критерии включения: наличие у беременных истинного приращения плаценты, диагностированного по данным ультразвукового исследования (УЗИ), УЗДГ и МРТ. Критерии исключения: наличие у беременных сопутствующей тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Для изучения течения беременности и родов, а также перинатальных исходов нами составлены индивидуальные регистрационные карты-анкеты (ИРК), которые включают следующие данные: возраст матери, профессию, паритет родов, наличие в анамнезе экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, течение и осложнения данной беременности, родов и послеродового периода.

Гистологический материал, полученный в ходе операции (резецированную матку с вросшей плацентой в случае приращения) и после родов, направляли на патоморфологическое исследование. Доставку материала проводили по общей схеме: сразу после родов послед помещали в маркированный пакет для утилизации биологических отходов лечебного учреждения класса Б (желтого цвета), далее перекладывали в пластиковый контейнер и в максимально короткие сроки доставляли в патолого-анатомическое отделение.

Морфологическое исследование последов включало органометрию (линейные размеры, масса, площадь материнской поверхности, оценка пуповины), которую осуществляли для описания индивидуальных и видимых патологических изменений последа, прицельного забора материала для дальнейших исследований. Фрагменты маток и плацент родильниц после фиксации в 10% забуференном растворе формалина подвергали гистологической проводке, затем заливали в парафин. Для микроскопии использовали срезы толщиной 3—5 мкм с применением обзорной окраски препаратов гематоксилином и эозином. При световой микроскопии с помощью микроскопа CX31 (Olympus, Япония) оценивали соответствие строения виллезного дерева сроку гестации, циркуляторные нарушения, наличие воспалительных изменений и стадию их распространения, степень компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте.

Гистологическое исследование выполнено в лаборатории кафедры патологической анатомии ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах; для проверки статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот использовали точный метод Фишера. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (SD). В случае если признак не соответствовал закону нормального распределения, нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, данные представляли в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей — LQ и UQ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни. Статистически значимым считали уровень p<0,05.

Результаты

Изучив данные анамнеза, мы установили, что женщины 1-й группы были значительно старше, чем женщины 2-й группы (31,3±4,3 и 21,3±3,4 года соответственно; p<0,05). Возраст беременных 1-й группы варьировал от 29 до 44 лет. Изучая паритет родов, мы установили, что беременные 1-й группы в 93% случаев были многорожавшими и в 6% случаев повторнородящими. Следует отметить, что у повторнородящих в анамнезе были беременности, которые самопроизвольно прерывались в раннем сроке по различным причинам, или был произведен мини-аборт. Первородящих в 1-й группе не оказалось. Но особенно важным является факт наличия рубца на матке у 98% беременных 1-й группы после двух, трех и четырех операций кесарева сечения. Только у двух беременных все предыдущие роды были физиологическими.

В контрольной группе были 10 первородящих женщин и 10 повторнородящих женщин.

Гинекологические заболевания в анамнезе статистически значимо чаще регистрировались у женщин 1-й группы, чем 2-й (78% и 4% соответственно; p<0,05). Чаще всего наблюдались нарушения менструальной функции (14(60,8%) и 4(20%)), хронический эндометрит (8(34,7%) и 1(5,0%)), эрозия шейки матки (7 (30,4%) и 2 (10%)), хронический аднексит 6 (26,0%) и (0%)), бесплодие 6 (26,0%) и 1 (10,0%)), кольпит 12 (52,1%) и 1 (10,0%)) соответственно (p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Гинекологические заболевания у обследованных женщин.

Внутриматочные вмешательства (выскабливание стенок полости матки по поводу самопроизвольных и искусственных абортов, применение баллонной тампонады в раннем послеоперационном периоде после предыдущего кесарева сечения, диагностическое выскабливание) были в анамнезе у всех (100%) пациенток 1-й группы и у 1 (10%) пациентки 2-й группы (p>0,05). При выяснении наличия экстрагенитальной патологии получены следующие данные: ВРВ наружных и внутренних половых органов (влагалище, придатки, матка) выявлено у 63% беременных только 1-й группы; хронические воспалительные заболевания у 13 (56,5%) и 4 (20,0%) соответственно, анемия легкой степени у 7(30,4%) и 3 (13,0%), геморрой 7 (30,4%) случая только в 1-й группе.

Данная беременность у 78% женщин 1-й группы, имевших приращение плаценты, статистически значимо чаще протекала с различными осложнениями: угроза самопроизвольного выкидыша 18 (78,2%), начавшийся выкидыш 5 (21,7%), угроза преждевременных родов 22 (95,6%), хроническая гипоксия плода 10 (43,4%), гипотрофия плода 4 (17,3%). Во 2-й, контрольной, группе у 5 (25,0%) женщин наблюдалась угроза преждевременных родов и у 2 (10,0%) хроническая гипоксия плода.

По данным УЗДГ, нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения статистически значимо чаще наблюдались у беременных 1-й группы, чем во 2-й, 10 (43,4%) и 2 (10%) соответственно, ОШ 2—3 8,25 (0,82—82,67; p<0,03).

Все пациентки 1-й группы были заблаговременно госпитализированы и родоразрешены в срок 36,8±3,2 нед беременности, так как во всех случаях, по данным УЗИ, имели место несостоятельность рубца и боли по ходу рубца на матке (p<0,001). Заблаговременная госпитализация беременных 2-й группы выполнена только в 2 случаях — в связи с хронической гипоксией плода. В остальных 18 случаях роды произошли в срок 38±0,5 нед беременности.

Родоразрешение всем (100%) беременным 1-й группы проведено путем операции кесарева сечения, основным показанием к которому явилось приращение предлежащей плаценты в сочетании с рубцом на матке. В 19 (82,6%) случаях проведена ампутация матки, в 4 (17,3%) – органосохраняющая операция.

При морфологическом исследовании макропрепарата (ампутированная матка родильниц 1-й группы) во всех 19 случаях получены следующие данные: послеродовая матка отечна, увеличена до 18—19±0,7 нед беременности, масса 980,0±0,78 г. Стенки матки умеренно полнокровны, серозный покров бледно-розового цвета, блестящий. При вскрытии матки: полость расширена, внутренняя поверхность бугристо-тяжистого вида с очагом, покрытым сгустками крови темно-красного цвета, шероховато-бугристого вида с серо-розовыми пленчатыми наложениями, которые отторгаются с трудом. Миометрий на разрезе полнокровный, просвет крупных сосудов зияет. Плацентарная площадка по правому краю задней стенки полностью перекрывает внутренний зев, имеется участок врастания плаценты размером 10×12×12 см, с трудом отделен от миометрия. На плацентарной площадке во всех случаях обнаружен участок истинного приращения плаценты, размеры которого в среднем достигали 8×9±0,9 см. На всем протяжении отмечено истончение стенки матки от 0,2 до 0,3 см. Удалить плацентарную ткань на данных участках не представлялось возможным.

Плацента во всех случаях была темно-бурого цвета, рыхлая, с очаговыми кровоизлияниями, статистически значимых различий между плацентами женщин исследуемых групп не выявлено — ОШ 4,4 (0,42—46,3), p>0,05. Размеры плацент женщин исследуемых групп имели некоторые отличия. У женщин 1-й группы меньшие размеры и масса плаценты выявлены статистически значимо чаще, чем у женщин 2-й группы: 15×14×18 см, масса 482,0±0,89 г и 19×18×22 см, масса 501,0±0,56 г соответственно (ОШ 33,0 (3,18—342,3), p<0,001).

При гистологическом исследовании плацент в хориальной ткани отмечены адаптивные изменения на фоне хронического нарушения кровообращения в виде развития ишемических инфарктов в плацентарной ткани и полнокровия ворсин хориона у пациенток 1-й и 2-й групп (см. таблицу).

Гистологические изменения в ткани плаценты у обследованных пациенток

Признаки дистрофии в виде некротизированных ворсин и массивного межворсинчатого фибриноида (с облитерацией межворсинчатого пространства) визуализировались в плацентах женщин 1-й группы и полностью отсутствовали в плацентах пациенток 2-й группы. Склероз стромы ворсин отмечен практически у каждой второй женщины 1-й группы и в единичных случаях у пациенток 2-й группы. Умеренно выраженные инволютивно-дистрофические изменения в виде очагов отложения фибрина, синцитиальных почек, кальцинатов статистически значимо чаще наблюдались у женщин 1-й и реже 2-й группы.

Слабовыраженные инволютивно-дистрофические процессы представлены незначительными отложениями фибриноида и кальция в периферических отделах плацент.

Как указано выше, пациентки 1-й группы родоразрешены в более ранние сроки беременности, чем пациентки 2-й группы. При этом установлено, что созревание ворсин хориона в соответствии со сроком гестации преобладало у пациенток 2-й группы (p=0,02 и p=0,04 — точный критерий Фишера).

Гистологические признаки хронического нарушения кровообращения в маточно-плацентарной системе чаще выявлены в плацентах женщин 1-й группы, чем в плацентах пациенток 2-й группы: 11 (47,8%) случаев и 2 (10%) случая соответственно (p=0,02, p=0,008). Данные нарушения соответствуют субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности по типу склерозирования стромы ворсин хориона (рис. 2).

Рис. 2. Признаки хронической плацентарной недостаточности в виде формирования синцитиальных почек, гиперплазии капилляров и хорошо выраженных синцитиально-капиллярных мембран.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×400.

Декомпенсированная хроническая и острая плацентарная недостаточность выявлена только у беременных 1-й группы: соответственно в 3 (13%) (p>0,05) и 8 (34,7%) наблюдениях (p=0,03). У женщин 2-й группы только в 1 (5%) случае выявлена компенсированная форма нарушения маточно-плацентарного кровообращения (p>0,05). Адаптивные изменения на фоне хронического нарушения кровообращения проявлялись в виде компактной стромы ворсин, стаза крови и образования тромбов, а также наличием инфарктов, образованием синцитиальных почек, скоплением фибрина в лакунах ворсин и интравиллезного фибриноида, выраженными синцитиокапиллярными мембранами (рис. 3). Острая форма нарушения кровообращения проявлялась в виде образования множественных обширных кровоизлияний под оболочками, сладжированием эритроцитов в интервиллезном пространстве, формированием межворсинчатых тромбов.

Рис. 3. Пристеночные тромботические массы в сосудах пуповины.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100.

В плаценте у 12 (52,1%) женщин 1-й группы выявлены воспалительные изменения в оболочках в виде очагового серозно-гнойного базального децидуита. Подобные изменения обнаружены в плаценте только у 1 (5%) пациентки 2-й группы (p>0,05). Виллузит определен в плацентах только женщин 1-й группы — в 3 (13%) случаях. В плацентах пациенток 1-й группы в области приращения выявлены глубокие бухты, направленные в сторону миометрия, и отмечено проникновение в эти бухты ворсин хориона, а также ворсинок-теней, лишенных эпителия, с гипо- и аваскулированной стромой, являющихся остатками бывших якорных ворсин (рис. 4). Ворсины хориона находились в непосредственной близости к гладкомышечной ткани. В некоторых случаях отмечено сохранение атрофичных маточных желез в маточно-плацентарной области. Выявлена неравномерная толщина decidua basalis с некробиозом и признаками фибротизации, а также отмечена дистрофия децидуальных клеток.

Рис. 4. Образование характерных углублений в decidua basalis, в которые проникают ворсины хориона.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×400.

Обсуждение

В современном акушерстве к факторам риска приращения плаценты относят наличие дистрофических или рубцовых изменений в матке, возникающих на фоне воспалительных осложнений после аборта, родов и операции кесарева сечения [1—3]. Считается, что при этом происходят атрофические изменения в эндометрии, травмирование и нарушение его васкуляризации, а также расстройство процессов децидуализации. Утверждать, что все перечисленные факторы могут привести к приращению плаценты, не представляется возможным, так как среди 23 беременных с приращением плаценты у 2 женщин в анамнезе были физиологические роды и отсутствовали воспалительные заболевания половых органов. Несомненно, на основании 2 случаев нельзя сделать выводы. Но неопровержимым является факт, что все женщины 1-й группы (с приращением плаценты) были в позднем репродуктивном периоде и имели ВРВ матки и придатков.

Следует отметить, что при морфологическом исследовании плацент женщин 1-й группы обнаруживались признаки острой и хронической гипоксии, проявляющейся полнокровием ворсин, образованием тромбов, патологическим изменением кровотока в межворсинчатом пространстве, наличием обширных ишемических инфарктов, что послужило причиной сбоя физиологического течения гестационного процесса. Так, течение беременности у женщин 1-й группы статистически значимо чаще осложнялось нарушением маточно-плацентарного кровотока. Определенное значение в нарушении кровотока могло сыграть венозное полнокровие сосудов матки, к которому, по нашим данным, приводит ВРВ малого таза [13, 14].

Полученные результаты служат основанием для проведения иммуногистохимических исследований.

Выводы

1. Результаты настоящего исследования показали, что все беременные с приращением плаценты относятся к женщинам позднего репродуктивного возраста и у всех диагностировано варикозное расширение вен матки и придатков. Наряду с повреждением структуры плаценты у беременных, находящихся в позднем репродуктивном периоде, с варикозным расширением вен половых органов возникают нарушения микроциркуляции в ворсинах хориона, развиваются компенсаторно-приспособительные реакции с явлениями гиперваскуляризации и увеличением площади микроциркуляторного русла. Возможно, изменения гормонального фона, которые происходят у данной категории женщин, и нарушения в эндотелиальной системе при варикозной болезни подтверждают участие этих факторов в формировании приращения плаценты. Однако необходимо проведение дальнейших научных исследований.

2. При морфологическом исследовании плацент женщин 1-й группы обнаруживались признаки острой и хронической гипоксии, проявляющейся полнокровием ворсин, образованием тромбов, патологическим изменением кровотока в межворсинчатом пространстве и наличием обширных ишемических инфарктов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.