Многолетний научно-практический опыт свидетельствует, что особенности внутриутробного развития плода предопределяют состояние здоровья как новорожденного ребенка, так и в последующем взрослого человека [1—5]. Ключевое значение в реализации физиологического, а также и осложненного течения беременности имеет функциональное состояние плаценты и экстраплацентарных оболочек, обусловленное их морфологическими особенностями [6—10]. Необходимость ранней диагностики врожденных инфекций связана с высокой частотой заболеваемости и смертности в неонатальном периоде. Большую практическую ценность для диагностики врожденных инфекций представляет морфологическое исследование плаценты, внеплацентарных оболочек и пуповины, которое позволяет оптимизировать курацию новорожденных и предотвратить развитие тяжелых перинатальных осложнений [11]. А.В. Цинзерлинг вместе со своими сотрудниками (В.Ф. Мельниковой, Г.В. Шастиной, В.А. Цинзерлинг и др.) впервые в мировой практике разработал принципы морфологической диагностики инфекционных поражений последа, которые сохраняют свою актуальность до настоящего времени [12, 13].

Описание плаценты, согласно рекомендациям Amsterdam placental workshop group (2016), должно включать массу плаценты без внеплацентарных оболочек и пуповины, а также указание на то, была ли плацента фиксирована в формалине перед взвешиванием [14]. Масса плаценты является эквивалентом функции плаценты, а плацентарно-плодный индекс отражает адекватность резервных возможностей плаценты при задержке роста плода (таблица). Кроме того, гиперплазией плаценты часто сопровождается сифилитическая и парвовирусная инфекция [15].

Плацентарно-плодный индекс в зависимости от срока беременности

Следует отмечать любое нарушение целостности. Также необходимо измерять плаценту в трех направлениях, определять максимальный линейный размер (длину), наибольший размер оси, перпендикулярной этому линейному размеру (ширину), а также минимальную и максимальную толщину. Данные о размерах плаценты также позволят в дальнейшем уточнить ее функциональный резерв путем корреляции размеров любых повреждений с общими размерами плаценты.

Стандартно вырезанные из различных частей последа (плодная и материнская поверхность плаценты в центральных и периферических отделах, внеплацентарные оболочки и пуповина) образцы фиксируются в 10% нейтральном (pH 7,2) растворе формалина и заливаются в парафин. Срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, после чего проводится гистологическое исследование в светооптическом микроскопе. Для идентификации этиологического фактора при инфекционной патологии необходимо проведение иммуногистохимического исследования.

Восходящая интраамниотическая инфекция имеет важное клиническое значение, что требует гистологической верификации [16]. При этом следует отметить, что патолого-анатомическое заключение «острый хориоамнионит» не всегда эквивалентно клиническому диагнозу. При макроскопическом исследовании последа в случаях выраженной интраамниотической инфекции внеплацентарные оболочки тусклые, с желтым или зеленым оттенком.

Воспалительные изменения плаценты и плодных оболочек при восходящей интраамниотической инфекции отмечаются в 96% случаев, при этом базальный децидуит выявляется в 54% случаев, острый хориоамнионит — в 46% (рис. 1), интервиллезит — в 17% (рис. 2) [17].

Рис. 1. Острый гнойный хориоамнионит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 2. Острый гнойный интервиллезит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Помимо острого хориоамнионита при восходящей интраамниотической инфекции может развиться гнойный фуникулит с вовлечением пупочной вены, артерий и стромы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гнойный флебит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 4. Гнойный артериит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Для идентификации нейтрофилов, в частности, в сосудах и строме пуповины можно применять искусственный интеллект: на сканированных предметных стеклах идентифицируют пуповину, затем сегментируют сосуды пуповины и выявляют нейтрофилы с последующей оценкой выраженности воспаления (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм анализа с использованием искусственного интеллекта.

При гематогенной внутриутробной инфекции, вызванной Treponema pallidum, в плаценте отмечается триада гистопатологических признаков: увеличенные для срока беременности «толпящиеся» ворсинки с плотной клеточной стромой, пролиферативные эндоваскулиты ворсин и виллузиты в сочетании с плазмоцитарной инфильтрацией базальной пластинки (рис. 6) [15].

Рис. 6. Сифилитический плацентит.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Парвовирусный плацентит сопровождается гидропическими изменениями ворсин в сочетании с их выраженной незрелостью (рис. 7, а). Строма ворсин при этом инфильтрирована мононуклеарными лейкоцитами. В просвете сосудов ворсин и в стромальных каналах выявляются специфические клетки типа «цветной фонарик». При иммуногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция в клетках, инфицированных В19V (рис. 7, б) [15].

Рис. 7. Морфологические изменения плаценты при вирусных инфекциях (пояснение в тексте).

а, б –парвовирусная инфекция, 22 нед беременности, а — ×100; б — × 400; в, г — ВИЧ-инфекция, 39 нед беременности, ×400; д, е –респираторно-синцитиальная инфекция, 15 нед беременности; д — ×200, е — ×400; ж, з — герпесвирусная инфекция, 40 нед беременности; ж — ×100; з — ×400; и, к –цитомегаловирусная инфекция, 21 нед беременности, клетки Кащенко–Гофбауэра с гигантоклеточным метаморфозом указаны стрелками, ×400; л, м — вирусная инфекция Эпштейна–Барр, 29 нед беременности; ×200. а, в, д, е, ж, и, л — окраска гематоксилином и эозином; б, г, з, к, м — иммуногистохимическая реакция.

Среди многочисленных проблем, связанных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), важное место уделяется перинатальной инфекции. ВИЧ способствует формированию плацентарной недостаточности, что сопровождается синдромом задержки внутриутробного развития плода и постнатальным нарушением адаптации к внеутробному существованию. Поражения при ВИЧ-инфекции проявляются гигантоклеточным метаморфозом клеток трофобласта и макрофагов стромы ворсин, а также инфильтрацией плаценты иммунокомпетентными клетками. Гистологически определяются группы незрелых ворсин с отечной стромой и крупными клетками с просветленными ядрами, сходными с ранее описанными при этой инфекции в других органах (рис. 7, в) [18]. В децидуальной ткани выявляются многочисленные симпластические структуры, как правило, с крупными просветленными ядрами. В клетках трофобласта, стромы ворсин, клетках Кащенко–Гофбауера и децидуальных клетках при иммуногистохимическом исследовании отмечается экспрессия p24 ВИЧ (рис. 7, г).

Также встречается поражение плаценты при респираторно-синцитиальной инфекции. В последние годы отмечается ее некоторое учащение, появились наблюдения с резко выраженными структурными изменениями. В таких наблюдениях клетки увеличиваются в размерах, их ядра становятся светлыми, широкая цитоплазма — слабоацидофильной. Значительная часть клеток имеет два ядра и более, порой они образуют многоядерные симпласты. В трофобласте обнаруживаются крупные очаговые разрастания, имеющие вид сосочков. Ядра клеток в этих образованиях светлые, цитоплазма слабоацидофильная, обширная. Такая же трансформация происходит в трофобластических островках интервиллезного пространства. Дистрофические и некробиотические процессы в хориальном эпителии незначительны. В строме ворсин выявляется умеренная, иногда более значительная фибробластическая реакция, ядра клеток, содержащихся в строме ворсин, также становятся светлыми, размеры их увеличиваются. Эндотелий сосудов представляется набухшим, ядра эндотелиоцитов становятся светлыми, иногда эндотелиальные клетки располагаются в несколько рядов. Воспалительная инфильтрация имеет очаговый характер, частью располагается вокруг сосудов и состоит преимущественно из лимфоцитов (рис. 7, д, е) [18].

При инфекции, вызванной вирусами простого герпеса семейства Herpesviridae, в плацентах выявляются клетки с неровными контурами ядер, неравномерным периферическим распределением хроматина и гомогенным сероватым окрашиванием центральных участков. При прогрессировании процесса происходит постепенное увеличение размеров ядер с усилением базофильности. Типичные «герпетические» клетки имеют крупные размеры, в ядре выявляются бесструктурные базофильные включения, также окруженные ободком просветления. В дальнейшем клетки подвергаются ацидофильному некрозу, ядра их распадаются. В настоящее время появились данные, что в основе этих изменений лежит апоптоз. Вокруг очагов некроза располагаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты (рис. 7, ж). При иммуногистохимическом исследовании с антителами к ВПГ 1-го и 2-го типов в инфицированных клетках отмечается положительная реакция (рис. 7, з) [18].

Поражение плаценты может вызвать и цитомегаловирус, также входящий в семейство Herpesviridae. При гистологическом исследовании выявляется очаговый или диффузный виллузит. В ворсинчатом хорионе обнаруживаются как острые изменения с некрозом ворсин и полиморфно-клеточной инфильтрацией, так и склероз ворсин. В ворсинах в большей степени повреждается строма, нежели трофобласт и синцитиальные узелки. Характерной является лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, особенно вблизи сосудов. В отдельных наблюдениях в клетках стромы ворсин отмечается гигантоклеточный метаморфоз по типу «совиного глаза» (рис. 7, и) с положительной иммуногистохимической реакцией с антителами к цитомегаловирусу (рис. 7, к) [16]. Вместе с тем наиболее типичные изменения встречаются редко, что обычно связывается с очень медленной репликацией этого вируса.

Вирус Эпштейна–Барр способен вызывать как острые, так и хронические инфекционные поражения, аутоимунные реакции и становиться онкогенным агентом. Наиболее частыми осложнениями течения беременности в случаях инфицирования вирусом Эпштейна–Барр являются преждевременные роды и синдром задержки внутриутробного развития плода. При поражении плаценты вирусом Эпштейна–Барр в ворсинах хориона на фоне нарушения ветвления и дифференцировки выявляются признаки продуктивного неспецифического виллузита с лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 7, л) и с положительной иммуногистохимической реакцией с антителами к вирусу Эпштейна–Барр (рис. 7, м) [18].

При новой коронавирусной инфекции COVID-19 в плацентах отмечаются выраженные воспалительные изменения преимущественно в базальной пластинке и супрабазальном интервиллезном пространстве (рис. 8). Так, в межворсинчатом пространстве выявляется выраженный лимфоцитарно-макрофагальный экссудат (рис. 9) с перивиллезным отложением фибриноида (рис. 10) [19].

Рис. 8. Воспалительные изменения в плаценте при новой коронавирусной инфекции COVID-19.

20 нед беременности; окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 9. Хронический интервиллезит с выраженным лимфоцитарным и макрофагальным экссудатом.

20 нед беременности; окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 10. Перивиллезное отложение фибриноида.

20 нед беременности; окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Заключение

В настоящее время являются актуальными вопросы дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной патологии в последе. Наиболее доступным является гистологическое исследование, при котором даже без использования других дорогостоящих методов можно определить распространенность и степень выраженности патологического процесса, определяющие прогноз для новорожденного, а во многих случаях обоснованно предположить его этиологию. Высокая частота выявления инфекционного поражения последа при возможной слабой специфичности морфологических проявлений затрудняет анализ механизмов развития патологии фетоплацентарной системы. Такой факт диктует необходимость включения дополнительных диагностических маркеров в схему исследования плаценты. Для уточнения диагноза крайне желательно проведение иммуногистохимических исследований.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.