Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) — клинический синдром, возникающий в результате избыточного образования альдостерона в корковом слое надпочечников, при этом секреция альдостерона автономна по отношению к системе ренин—ангиотензин, в связи с чем возникает низкорениновая гипокалиемическая артериальная гипертензия (при аденоме надпочечников, односторонней или двусторонней надпочечниковой гиперплазии, в редких случаях — при наследственном гиперальдостеронизме).

ПГА наблюдается примерно у 10% больных с артериальной гипертензией, чаще встречается у женщин [1—4].

Клиническая картина ПГА включает три основные группы симптомов.

1. Симптомы, ассоциированные с артериальной гипертензией (головная боль, головокружение, проблемы со зрением, боль в груди, одышка, нарушение слуха), встречаются у 75—98% больных. Причинами гипертонии являются реабсорбция натрия, увеличение объема жидкости и повышенное периферическое сосудистое сопротивление [5, 6]. Показатели артериального давления могут варьировать от нормотензивной до тяжелой рефрактерной степени [7—10].

У пациентов этой группы отмечен повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых причин (возникновение инфаркта миокарда и инсульта, фибрилляции предсердий). Многочисленные исследования показали, что до начала терапии препаратами-антагонистами минералорецепторов или хирургической адреналэктомии эти пациенты подвергаются более высокому риску неблагоприятных исходов для здоровья по сравнению с пациентами с эссенциальной гипертензией независимо от уровня артериального давления [11—13].

2. Неврологические симптомы (онемение, слабость в конечностях, усталость, мышечная слабость, мышечные спазмы, парестезии) обнаруживаются у 38—75% больных и обусловлены гипокалиемией различной степени выраженности.

3. Симптомы, связанные с нарушением функции почек (учащенное мочеиспускание, полиурия, никтурия, жажда), выявляются у 50—90% пациентов. Больные с ПГА до начала таргетной терапии подвергаются более высокому риску развития хронической болезни почек [14—16].

Помимо этого, есть указания на то, что сахарный диабет 2-го типа и метастазы чаще встречаются у пациентов с ПГА, чем у пациентов контрольной группы, сопоставимой по полу, возрасту, ИМТ и артериальному давлению. Это может частично объяснить рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ПГА [17].

Европейским эндокринологическим обществом (2016 г.) рекомендован трехступенчатый подход к диагностике ПГА, который включает скрининг, верификацию диагноза, определение специфического подтипа патологии (см. таблицу) [14].

Показания к проведению скринингового обследования для выявления первичного гиперальдостеронизма [14]

Indications for screening of primary hyperaldosteronism

Скрининговое исследование с целью выявления ПГА включает одновременное определение уровня альдостерона, ренина и калия в плазме крови. При ПГА уровень ренина будет низким, содержание альдостерона — высоким.

При скрининге рекомендуют определять альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Это концентрация альдостерона в плазме крови/активность ренина в плазме крови, что является подтверждающим тестом на ПГА [13, 18, 19].

Отрицательный результат скринингового исследования АРС свидетельствует об отсутствии ПГА. При положительном результате АРС необходимо выполнить дополнительные исследования, подтверждающие диагноз.

Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) необходимо всем пациентам с подозрением на ПГА с целью определения размеров аденомы [19], а также для дифференциальной диагностики аденомы с двусторонней гиперплазией надпочечников.

Генетическое тестирование проводят при ПГА, наблюдаемом у очень молодых пациентов (до 20 лет) с семейным анамнезом.

Лечение. При ПГА проводится хирургическое вмешательство с использованием лапароскопической адреналэктомии, это позволяет успешно купировать клиническую симптоматику [16].

При высоком риске оперативного лечения и двусторонней гиперплазии коры надпочечников выбором является медикаментозная терапия с назначением антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон) [20—22].

Согласно рекомендациям Европейского эндокринологического общества (2016 г.), начальная доза спиронолактона составляет от 12,5 до 25 мг/сут с титрованием дозы каждые 2 нед вверх. Прием эплеренона обычно начинают с 50 мг/сут с последующей эскалацией дозы. Наилучшие результаты дает комбинированная терапия, состоящая из медикаментозного лечения, аэробных упражнений и поддержания идеальной массы тела, ограничения потребления натрия (<100 мэкв/сут), отказа от употребления алкоголя и курения [23, 24].

При ПГА с односторонним поражением надпочечника показано хирургическое лечение. Успешно применяется лапароскопическая адреналэктомия, так как при этом наблюдаются меньшее количество осложнений и более короткие сроки пребывания в стационаре по сравнению с открытой адреналэктомией [16].

Клинический случай

Пациентка А., 43 лет, поступила в ноябре 2020 г. по неотложной помощи в неврологическое отделение больницы г. Чебоксары с жалобами на выраженную слабость в конечностях, судороги в ногах, выраженное затруднение самообслуживания; по словам пациентки, «не поднимаются руки вверх, ноги не ходят».

Из анамнеза заболевания известно, что болеет с лета 2016 г., когда стали появляться приступы мышечной слабости в руках и ногах «вплоть до обездвиженности», а также повышение уровня артериального давления (максимально до 220/120 мм рт.ст.). Летом 2018 г. из-за сохраняющихся неврологических симптомов и возобновления приступов мышечной слабости, судорог по всему телу самостоятельно обратилась на прием к неврологу в районную больницу. В связи с возникшими у врача сомнениями в диагнозе пациентке дано направление на стационарное лечение. При анализе выписки из карты стационарного больного за этот период обращает внимание снижение уровня калия до 2,8—3,1 ммоль/л; при магнитно-резонансной томографии головного мозга — патологии нет, при магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника выявлены остеохондроз и грыжа межпозвоночных дисков C_V—C_VI. Осмотр глазного дна: ангиопатия сетчатки. Консультация невролога: диагноз «хроническое нарушение мозгового кровообращения 2-й степени». Проведено лечение ноотропными препаратами, калий-магниевой смесью, витаминами группы B, амлодипином. Выписана из отделения с улучшением. Диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения 2-й степени; остеохондроз, деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, осложненный грыжей межпозвоночных дисков C_V—C_VI; артериальная гипертензия.

В последующем подобные приступы повторялись до 4—5 раз в год, периодически получала лечение в неврологическом стационаре по месту жительства. По данным выписок из карты стационарного больного, сохранялось снижение уровня калия до 2,5—2,8—3,0 ммоль/л. Схемы лечения пациентки оставались прежними: ноотропные препараты, калий-магниевая смесь, витамины группы B, амлодипин. Выписывалась домой в удовлетворительном состоянии, с улучшением.

Наблюдалась амбулаторно у невролога, получала курсовое лечение ноотропными препаратами (Мексидол, пирацетам), принимала амлодипин под контролем уровня артериального давления.

Пациентка работает учителем в школе, замужем, 2 родов (2000 и 2006 гг.), беременность и роды протекали без патологии. Наследственность отягощена — у матери гипертоническая болезнь.

При госпитализации в неврологическое отделение городской больницы г. Чебоксары осматривавший пациентку невролог расценил общее состояние как средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожный покров бледноватой окраски. Высыпаний на коже и стрий нет. Телосложение правильное. Питание избыточное, индекс массы тела (ИМТ) 27 кг/м². Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 74 уд/мин. Артериальное давление справа 165/110 мм рт.ст., слева 160/110 мм рт.ст. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная. Варикозное расширение подкожных вен голеней. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Неврологический статус: в сознании, ориентирована. Менингеальных знаков нет. Глазные щели d=s, зрачки d=s, фотореакции живые. Нистагмоид, диплопия. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Акт глотания и фонация не нарушены. Сухожильные рефлексы d=s, средней живости. Патологических стопных знаков нет. В пробе Барре конечности удерживает. Мышечный тонус удовлетворительный. Чувствительность сохранена. В пробе Ромберга покачивается. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно с легким интенционным дрожанием. Пяточно-коленную пробу выполняет неуверенно. Тремор пальцев вытянутых рук и век. Движения в позвоночнике ограничены во всех отделах в стороны, симптомов натяжения нет. Выраженное напряжение мышц вдоль позвоночника и верхней порции трапециевидных мышц. Функции тазовых органов не нарушены. Походка неуверенная, с небольшим наклоном в пояснице.

Пациентка во время стационарного лечения впервые проконсультирована эндокринологом, который заподозрил у нее признаки ПАГ. С целью верификации диагноза рекомендовано провести МСКТ надпочечников, а также определить уровень калия, альдостерона и ренина в сыворотке крови.

Результаты обследования. Общий анализ крови: Hb 120 г/л, СОЭ 21 мм/ч. Общий анализ мочи общий: уд. вес 1011, белок — нет, анализ мочи по Зимницкому — никтурия, уд. вес 1010—1012.

ЭКГ: синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

При рентгенографии органов грудной клетки: без патологии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени, почек.

ЭхоКГ: равномерная гипертрофия миокарда левого желудочка (преимущественно верхушечных сегментов).

При МСКТ органов забрюшинного пространства выявлено объемное образование округлой формы в медиальной ножке правого надпочечника, с четкими контурами, размерами 26×24×36 мм, негомогенной структуры, нативной плотностью 12—23 HU.

Биохимическое исследование крови: общий билирубин 15,3 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 21 ед/л, аспартатаминотрансфераза 15,2 ед/л, креатинин 78 мкмоль/л, калий 2,2 ммоль/л (референсные значения 3,5—5,1 ммоль/л). Исследование крови на гормоны: тиреотропный гормон 2,1 мМЕ/мл (референсные значения 0,17—4 мМЕ/мл), T₃ свободный 3,0 пмоль/л (референсные значения 2,5—5,8 пмоль/л), антитела к тиреопероксидазе 6,7 мЕд/мл (референсные значения 0,0—20,0 мЕд/мл); прямой ренин плазмы крови 7,228 мЕд/л (референсные значения 2,8—39,9 мЕд/л), альдостерон сыворотки крови в положении лежа 2630 нмоль/л (референсные значения 48,7—653,7 нмоль/л).

АРС составило 363,86, что подтвердило предположение эндокринолога о диагнозе «первичного гиперальдостеронизма».

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, объективных и инструментальных данных, вывода, сделанного эндокринологом, выставлен заключительный диагноз «первичный гиперальдостеронизм, альдостерома правого надпочечника; артериальная гипертензия».

Назначена терапия: спиронолактон 100 мг/сут; Панангин 1 таблетке 3 раза в сутки, амлодипин 5 мг/сут, валсартан 80 мг/сут. В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: показатели артериального давления в зоне терапевтического контроля, пациентка активнее, движения в конечностях в полном объеме, наросла сила в конечностях, пациентка передвигается по палате, ограничений функции нет.

После стабилизации состояния пациентка направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России для планового хирургического лечения. В начале декабря 2020 г. проведена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. Заключение: адренокортикальная аденома смешанного строения. Иммуногистохимическое исследование: кератин — положительно, виментин — положительно, p53 — положительно, Ki67 1%, синаптофизин 10%. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: МСКТ надпочечников через 1 год и динамический контроль гемодинамических параметров.

Выводы

Первичный гиперальдостеронизм является причиной развития артериальной гипертензии, появления неврологической симптоматики и нарушения функции почек. Трудности диагностики первичного гиперальдостеронизма связаны с отсутствием специфичных симптомов болезни. Диагностика первичного альдостеронизма важна на ранних стадиях, поскольку у этих пациентов отмечен высокий сердечно-сосудистый риск. С целью ранней диагностики необходимо проведение скринингового обследования, включающего измерение уровня калия, альдостерона и ренина в плазме крови.

Представленный нами клинический случай продемонстрировал сложность дифференциальной диагностики вторичной гипертензии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.