Результаты лапароскопической передней и задней ректопексии с использованием двух сетчатых имплантатов для лечения мужчин с ректальным пролапсом: серия клинических наблюдений

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) представляет собой выпячивание всех слоев стенки прямой кишки через заднепроходное отверстие [1]. Клинически заболевание может проявляться выделением слизи, кровотечением, недержанием стула или затрудненной дефекацией, что служит стрессовым фактором для пациента, затрагивающим социально-трудовую адаптацию и влияющим на качество жизни [2].

Выпадение прямой кишки — редкое заболевание и встречается у примерно 0,5% населения, причем основную популяцию составляют женщины в возрасте 70 лет и старше, с повторными родами в анамнезе [3]. Выпадение прямой кишки у мужчин развивается лишь в 10% случаев [4]. В настоящее время описано несколько факторов риска развития ректального пролапса: анатомические особенности таза, беременность и роды, склонность к запорам и т.д. [5]. По причине гендерной специфичности большинства из них выпадение прямой кишки у мужчин встречается реже и недостаточно изучено. По данным систематического обзора G. Fagan и соавт. [6], в 28 исследованиях с 1951 по 2022 г. опубликованы результаты лечения всего 1751 пациента мужского пола с пролапсом прямой кишки. Некоторые гипотезы предполагают, что меньшая доля мужчин в этой популяции объясняется тем, что простата служит дополнительной опорой для тазовых органов, однако однозначного объяснения различий по заболеваемости между полами в настоящее время день нет [7]. Кроме того, существуют некоторые эпидемиологические различия по этническому или географическому признаку. Известно, что выпадение прямой кишки у мужчин намного чаще встречается в таких странах, как Египет и Индия, где это заболевание обычно наблюдается в значительно более молодом возрасте. Предположительно, более высокая заболеваемость может быть связана с эндемичностью регионов по шистостомозу, но точная причина подобного популяционного различия пока также неизвестна [8].

Как правило, ректальный пролапс у мужчин и женщин лечится одинаково, и не существует надежных клинических исследований, на основании которых возможно было бы дать отдельные рекомендации для мужской популяции [9]. В настоящее время хирургическая тактика является методом выбора лечения при выпадении прямой кишки. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий (более 100 типов операций, глобально делящихся на трансабдоминальные и промежностные), не существует стандартизированного подхода, а рецидивы заболевания после хирургического лечения достигают 30% и более [10].

Считается, что промежностный подход (операции Делорма, Альтемейера, STARR и т.д.), который традиционно применяется у пожилых и ослабленных пациентов, с одной стороны, в целом лучше переносится и имеет более низкий уровень осложнений; но с другой стороны, имеет более высокую частоту рецидива и функциональных изменений [11]. У мужчин аргументом в пользу промежностного подхода могут быть опасения по поводу повреждения тазовых нервов и нарушения эректильной функции в послеоперационный период. Однако до сих пор нет объективных доказательств, подтверждающих данное утверждение [12].

Абдоминальным доступом выполняются резекционные или фиксирующие операции (операции Зеренина—Кюммеля, Рипштейна, Уэллса, операция Орр—Лоиге, ректосакропексия и т.д.). Они дают более низкую частоту рецидива, но в случае резекции кишки влекут за собой высокий процент осложнений [13]. Так, отсроченные клинически значимые осложнения (кишечная непроходимость, стриктура анастомоза, ректовагинальные свищи, послеоперационные грыжи) у пациентов, которым проводилась резекция, возникают достоверно чаще, чем в случаях ректопексии (35,3% против 8,5%; p=0,009) [13]. Лапароскопический доступ обеспечивает меньший болевой синдром, сокращение периода пребывания в стационаре [14]. При этом в дополнение к типичным послеоперационным осложнениям, таким как инфекция, кровотечение, рецидив и нарушения дефекации, мужчины, перенесшие операцию на органах малого таза, с большей вероятностью могут отмечать нарушение мочеиспускания и половой функции (например, ретроградную эякуляцию и импотенцию) [15].

Таким образом, из-за спорадичности случаев выпадения прямой кишки у мужчин результаты хирургического лечения данной патологии изучены недостаточно.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической передней и задней ректопексии с использованием двух сетчатых имплантатов для лечения мужчин с ректальным пролапсом, выполненной на базе одного клинического центра.

В настоящей статье мы анализируем клинические случаи 5 мужчин с ректальным пролапсом, перенесших нервосберегающую лапароскопическую переднезаднюю ректопексию по запатентованной методике (патент РФ на Изобретение №2817943 от 23.04.2024) с использованием двух макропористых частично рассасывающихся монофиламентных сетчатых имплантатов с 2017 по 2022 г. в колопроктологическом отделении ЦКБ УДП РФ. Анамнез и степень пролапса оценивали во время первого визита пациента в центр. В качестве предоперационного обследования пациентам выполняли колоноскопию, рентген- и магнитно-резонансную дефекографию. Функциональные тесты (за исключением оценки эректильной функции) с использованием шкал Wexner Score, НМИЦ колопроктологии А.Н. Рыжих, PFDI-20 проводили до операции, а также повторно через 3 мес и далее каждые 12 мес после хирургического вмешательства. Средний возраст мужчин на момент операции составлял 35,4±13,3 года. Средний индекс массы тела (ИМТ) пациента — 25,2±2,7 кг/м², средняя продолжительность заболевания до момента операции — 3,5 года. Анальная инконтиненция ни у одного пациента не отмечалась.

Пациент 1, 41 год, обратился в апреле 2017 г. с беспокоящими в течение нескольких лет жалобами на увеличение и болезненность геморроидальных узлов, выпадение геморроидальных узлов, боль в области прямой кишки, выпадение стенок прямой кишки при натуживании, запор. При дообследовании установлен диагноз: ректальный пролапс II—III стадии. Синдром обструктивной дефекации. Хронический комбинированный геморрой 3-й степени. Помимо основного лечения по поводу ректального пролапса пациенту была выполнена симультанная геморроидэктомия.

Пациент 2, 29 лет, обратился в марте 2021 г. с жалобами на выпадение прямой кишки при акте дефекации в течение последних 7 лет. При дообследовании установлен диагноз: полнослойное наружное выпадение прямой кишки, 5 — по Оксфордской рентгенологической классификации, I стадии, фаза декомпенсации.

Пациент 3, 32 года, обратился в сентябре 2021 г. с жалобами на выпадение прямой кишки, периодические кровянистые выделения и слизь из ануса, беспокоящие с 2016 г. При дообследовании установлен диагноз: наружное выпадение прямой кишки I стадии, фаза декомпенсации.

Пациент 4, 20 лет, обратился в мае 2022 г. с жалобами на беспокоящие в течение последних 3 лет жалобы на дискомфорт и боль в области ануса, выпадение прямой кишки, выделения слизи и алой крови. При дообследовании установлен диагноз: выпадение прямой кишки.

Пациент 5, 55 лет, обратился в июле 2022 г. с жалобами на длительное чувство неполного опорожнения прямой кишки, инвагинацию прямой кишки. При дообследовании установлен диагноз: выпадение прямой кишки, дивертикулярная болезнь левых отделов ободочной кишки. На 2-е сутки после основного хирургического лечения послеоперационный период осложнился перфорацией дивертикула сигмовидной кишки, по поводу которого выполнены экстренная лапароскопия, обструктивная резекция сигмовидной кишки, сигмостомия. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.

Таким образом, всем пациентам проведена нервосберегающая лапароскопическая переднезадняя ректопексия по запатентованной методике с использованием двух макропористых частично рассасывающихся монофиламентных сетчатых имплантатов. Методика подразумевает рассечение брюшины по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза, формирование заднего канала вдоль задней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 ч по условному циферблату с центром, расположенным на условной оси прямой кишки. Передний канал формируется вдоль передней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса простаты с 10 до 2 ч по условному циферблату. Затем в сформированных каналах размещают и фиксируют два сетчатых имплантата для передней и задней ректопексии. Имплантат для задней ректопексии дистальным концом фиксируют к леваторам, по длине имплантата — к мезоректальной фасции; дистальный конец имплантата для передней ректопексии фиксируются к мезоректальной фасции. Зауженные проксимальные концы имплантатов сводят вместе в области промонториума и фиксируют вместе к надкостнице промонториума. Затем выполняют перитонизацию имплантатов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана. Таким образом, за счет расположения двух сетчатых имплантатов спереди и сзади от прямой кишки достигается эффект промонтофиксации (естественное позиционирование прямой кишки в малом тазу с ограничением ее избыточной подвижности, отсутствием наружного выпадения) при ограниченной мобилизации по передней стенке прямой кишки (см. рисунок).

Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин.

а, б — схема расстановки троакаров при выполнении лапароскопической (а) и роботической (б) ректопексии; в — вид установленных сетчатых имплантатов. 1 — прямая кишка, 2 — надкостница промонториума, 3 — мезоректальная фасция, 4 — сетчатый имплантат для задней ректопексии, 5 — сетчатый имплантат для передней ректопексии.

Все операции выполнены лапароскопическим доступом. Средний возраст мужчин на момент операции составлял 35,4±13,3 года, средний ИМТ — 25,2±2,7 кг/м², средняя продолжительность операции — 173±21,7 мин, средняя кровопотеря — 2 мл (0—10 мл). Конверсий при выполнении лапароскопических операций не было. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Ранние послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo: у одного (20%) на 3-и сутки после первичного оперативного вмешательства диагностирована перфорация дивертикула сигмовидной кишки (Grade 3). В экстренном порядке выполнена лапароскопическая обструктивная резекция сигмовидной кишки, в последующем — реконструктивно-восстановительная операция. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в среднем составила 7±3,3 дня.

Медиана периода послеоперационного наблюдения достигала 50,1 (32—94) мес, в течение которого не выявлено рецидива заболевания и осложнений, связанных с установкой сетчатого имплантата или фиксирующих швов.

Указанный способ позволил обеспечить удовлетворительные функциональные результаты (см. таблицу). Средняя оценка до лечения по шкале Wexner составила 11,8 балла, после лечения — 2,6 балла. Средняя оценка до лечения по шкале НМИЦ колопроктологии А.Н. Рыжих (ГНЦК) была 9,4 балла, после лечения — 2,4 балла. Средняя оценка до лечения по шкале PFDI-20 составила 19,4 балла, после лечения — 4,6 балла (см. таблицу).

Функциональные результаты нервосберегающей лапароскопической переднезадней ректопексии с использованием двух макропористых частично рассасывающихся монофиламентных сетчатых имплантатов для лечения мужчин с ректальным пролапсом

По различным оценкам, частота выпадения прямой кишки у мужчин составляет 10—23,9% от общего числа случаев, однако большинство авторов (за исключением представителей нескольких стран с высокой распространенностью заболевания) придерживаются нижней границы указанного интервала [16], что согласуется с эпидемиологией заболевания, представленной в настоящем исследовании (доля мужчин в изученной популяции составила 11,6%).

Не опубликовано отдельных клинических рекомендаций по лечению ректального пролапса у мужчин. Поэтому выпадение прямой кишки у мужчин лечится теми же хирургическими методами, что и у женщин. При этом, с одной стороны, сравнение предоперационных оценок функционального статуса пациентов показало, что мужчины в данной популяции моложе, здоровее и имеют лучшую аноректальную функцию, чем женщины [17], с другой стороны, согласно недавнему систематическому обзору и метаанализу мужской пол был определен как независимый предиктор рецидива после лапароскопической ректопексии [18]. Вероятно, данный фактор связан с техническими сложностями в ходе хирургического вмешательства у мужчин из-за различных анатомических факторов. Узкий андроидный малый таз ограничивает диапазон действия лапароскопических инструментов, что может привести к травмам семенных пузырьков и простаты, а также вызвать нарушение половой функции [19, 20]. M. Giglia и соавт. сообщили о повреждении подчревных нервов, нижнего подчревного сплетения, тазового сплетения или перипростатического сплетения при трансабдоминальных подходах, что приводило к нарушению половой функции, включая ретроградную эякуляцию, эректильную дисфункцию или импотенцию. Риск эректильной дисфункции при трансабдоминальном восстановлении выпадения прямой кишки частично объясняется повреждением перипростатических нервов, которое происходит во время передней мобилизации прямой кишки. Риск эякуляторного расстройства при других ректальных операциях составлял почти 60%. При этом анатомически у мужчин с выпадением прямой кишки часто имеется глубокий ректовезикальный карман, который, вероятно, простирается ниже уровня нервов, что может сводить к минимуму риск их повреждения [21]. Запор, связанный с пролапсом, может быть связан с несколькими факторами, включая хроническую обструкцию, а также нарушение моторики кишечника. Факторы риска недержания кала включают слабые анальные сфинктеры, повреждение полового нерва и нарушение ректальной чувствительности. Хотя нивелирование симптомов запора и недержания кала наблюдаются после восстановления ректального пролапса в исследованиях с участием как мужчин, так и женщин, об этом имеется мало сообщений отдельно для мужской популяции [22]. В нашем исследовании не отмечено интра- и послеоперационных функциональных осложнений у мужчин. Вероятно, это может быть связано не только с техническими особенностями предлагаемой нами методики, позволяющей сохранять латеральные нервно-сосудистые пучки, но и со значительным практическим опытом специалистов, выполняющих хирургическое вмешательство, хотя отдельно эректильная функция в ходе работы не оценивалась. Стоит отметить, что отсутствие стандартизации в оценке функционального статуса после лечения по поводу ректального пролапса именно для мужской популяции является одной из самых распространенных проблем существующих клинических исследований данной патологии. Так, согласно актуальному систематическому обзору G. Fagan и соавт. [6], информация о сексуальной функции как до, так и после операции, отсутствует в публикациях большинства авторов и практически не регистрируется во всех лечебных учреждениях.

В большинстве случаев в современных клинических исследованиях, как и в представленной нами работе, для абдоминальной пластики ректального пролапса используется синтетическая сетка. Такой подход обусловлен в том числе рекомендациями Европейского общества колопроктологии (ESCP), опубликовавшего руководство по использованию сетки в малом тазу в колоректальной хирургии. Согласно данным рекомендациям со средним уровнем доказательности все пациенты с ректальным пролапсом должны рассматриваться как кандидаты для абдоминальной пластики сеткой, поскольку при этом наблюдается более низкая частота рецидива [23].

Несмотря на то что в настоящее время нет четкого понимания, какой хирургический подход к лечению пациентов с ректальным пролапсом обеспечивает более низкую частоту рецидива у мужчин, ограниченные данные свидетельствуют, что в мужской популяции она соответствует результатам исследований с участием мужчин и женщин [10]. В крупных клинических исследованиях по оценке хирургических вмешательств с трансабдоминальным и промежностным доступом, таких как PROSPER, сравнивали результаты шовной и резекционной ректопексии, а также операций Альтемейера и Делорма. Согласно полученным данным не выявлено статистически значимых различий по частоте рецидива и результатам функциональных тестов [24]. Систематический обзор промежностных подходов показал, что рецидив отмечался у 16,6%, а осложнения — у 13,2% пациентов [25]. Метаанализ результатов абдоминальной ректопексии продемонстрировал частоту рецидива 5,8%, а осложнений — 15% [26]. Согласно другому обзору результатов абдоминальной передней ректопексии у 574 пациентов рецидив произошел у 4,7%, а клинически значимые осложнения — у 4,8% [27]. S. Emile и соавт. [28] опубликовали проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее результаты лапароскопической ректопексии и операции Делорма. При этом 50 пациентов были распределены на две группы по 25 в каждой. Группа лапароскопической ректопексии имела статистически значимый более низкий уровень рецидивов, а группа операции Делорма — статистически значимое большее число дней пребывания в стационаре. При этом обе группы продемонстрировали сопоставимо низкую частоту развития осложнений [28].

Лапароскопическая вентральная сетчатая ректопексия может быть методом выбора при наружном ректальном пролапсе и симптоматическом внутреннем выпадении прямой кишки. Такой подход характеризуется низкой частотой развития осложнений (2,63%), однако у 3—10% пациентов, перенесших подобное вмешательство, наблюдается рецидив в течение 8—30 мес после операции [29]. Считается, что часть рецидивов обусловлена значительным остаточным задним и/или боковым пролапсом. Вентральная фиксация прямой кишки напрямую устраняет передний пролапс, но только косвенно поднимает оставшийся циркулярный пролапс. Модификация лапароскопической вентральной сетчатой ректопексии, известная как модифицированная ректопексия Орра—Лойга, направлена на лечение пациентов с ректальным пролапсом путем наложения швов или фиксации сетки мезоректума к крестцовому мысу. При этом обоснованием фиксации сетки к ректальной мышце, а не к мезоректуму, служит удержание прямой кишки в желаемом приподнятом положении до тех пор, пока она не зафиксируется рубцовой тканью. Подобный подход обеспечивает короткий средний период послеоперационного наблюдения, равный 2 дням (диапазон 1—13 сут), отсутствие рецидива в медианном значении 9 мес (диапазон 3—32 мес), а также характеризуется низкой частотой развития осложнений, составляющей 3,1% (1/32) [30]. В представленной нами серии клинических наблюдений в мужской популяции рецидивы отсутствовали, в отличие от большинства данных, представленных другими авторами (за исключением результатов, полученных A. Siddika и соавт. [30]).

При этом, во время анализа частоты рецидива, безусловно, необходимо учитывать сроки послеоперационного наблюдения за пациентами. Так, G. Pellino и соавт. [22] продемонстрировали, что продолжительность наблюдения коррелирует с более высокой частотой рецидивов. Исследования, которые длились более 40 мес, с большей вероятностью сообщали о более высокой частоте развития рецидивов [22].

Следовательно, лапароскопическая передняя и задняя ректопексия с использованием двух сетчатых имплантатов для лечения мужчин с ректальным пролапсом представляется методикой, имеющей приемлемый профиль безопасности и низкую частоту рецидива. Необходимы дальнейшие расширенные исследования для стандартизации обследования, хирургического вмешательства и последующего наблюдения за мужчинами с ректальным пролапсом.

Таким образом, описанная методика передней и задней ректопексии для лечения ректального пролапса у мужчин обеспечивала разрешение симптомов заболевания, отсутствие рецидива в периоде наблюдения не менее 12 мес и достижение удовлетворительных функциональных результатов. Предлагаемый способ является малотравматичным, вероятность развития осложнений, ассоциированных с сетчатыми имплантатами, представляется минимальной. В связи с тем что выводы ограничены небольшим числом клинических наблюдений, необходимы дальнейшие расширенные исследования для стандартизации обследования, хирургического вмешательства и последующего наблюдения за мужчинами с ректальным пролапсом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гончаров А.Л., Муратов И.И., Хоробрых Т.В.

Сбор и обработка материалов — Асланян А.С., Чичерина М.А.

Написание текста — Асланян А.С.

Редактирование — Хоробрых Т.В., Гончаров А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.