Введение
В структуре причин материнской смертности одно из ведущих мест занимает массивная кровопотеря вследствие акушерского кровотечения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах частота акушерских кровотечений находится в пределах 19,9—36,2%. В Российской Федерации кровотечения занимают третье место в структуре причин материнской смертности, при этом около 7% — у беременных женщин с врастанием плаценты [1, 2].
В последние годы отмечено резкое увеличение количества беременных с врастанием плаценты (placenta accreta, increta, percreta), что связано с неуклонным ростом частоты (29,3%) операций кесарева сечения (КС), а также с увеличением количества воспалительных заболеваний органов малого таза [3, 4].
По данным ряда авторов, КС у женщин с врастанием плаценты всегда сочетается с массивной кровопотерей, составляющей 800—4700 мл. Основным способом хирургического лечения пациенток с врастанием плаценты на протяжении длительного времени была гистерэктомия. Однако в настоящее время на первый план стали выходить органосохраняющие операции, включающие проведение метропластики, что обеспечивает снижение интраоперационной кровопотери, а в дальнейшем повышение качества жизни пациенток [1, 5, 6]. В Российской Федерации данная методика используется с 2012 г., операция сопровождается одновременной окклюзией приносящих маточных сосудов различными способами (перевязка внутренних подвздошных артерий, временная остановка кровотока в общей подвздошной артерии, комплексный компрессионный гемостаз). В родовспомогательных учреждениях РФ применяются различные методики, реализация которых связана как с оснащением клиники, так и с наличием опытного медицинского персонала, владеющего техникой проведения данного вида манипуляций. В настоящее время клинические рекомендации по ведению пациенток с этим видом патологии еще не опубликованы, производится наработка данных. В ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России в настоящее время применяется методика одноэтапной органосохраняющей операции — метропластика с использованием дистального компрессионного гемостаза; все операции выполнены успешно.
В настоящее время считаем целесообразным изложить собственное клиническое наблюдение, свидетельствующее о возможности применения операции метропластики с использованием дистального компрессионного гемостаза при врастании плаценты как о варианте выбора проведения органосохраняющей операции.
Клинический случай
Пациентка 35 лет госпитализирована в акушерскую клинику ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России 13.06.19. с диагнозом: беременность 35 нед, головное предлежание плода, рубец на матке после операции КС, полное предлежание плаценты, подозрение на врастание плаценты. При поступлении жалобы отсутствовали.
Репродуктивный анамнез. Менструации с 14 лет, по 7 дней через 30 дней, обильные, безболезненные, установились сразу. Половая жизнь с 18 лет в браке. Дата последней менструации: 27 сентября 2018 г., обычного характера. Течение предыдущей беременности, родов: первая беременность (2013) завершилась своевременными родами, осложненными длительным безводным промежутком, острой гипоксией плода, закончились оперативным родоразрешением путем операции КС, родился ребенок женского пола, 3970 г, длина тела — 51 см, оценка по шкале Апгар — 7—8 баллов, выписаны на 7-й день. Послеродовый период осложнен эндометритом, лечилась в гинекологическом отделении. Данная беременность вторая (2019) в браке, наступила спонтанно. На учете в женской консультации состоит с 12—13-й недели. Беременность протекала на фоне инфекции мочевыводящих путей, пациентка принимала уросептики. При проведении второго скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) (в сроке 20 нед) выявлено, что толщина плаценты — 22 мм, предлежание плаценты, которая перекрывает внутренний зев, стадия зрелости — первая. При третьем скрининговом исследовании (в сроке 33 нед) сохраняется полное предлежание плаценты, визуализируются в области передней стенки матки сосуды плаценты. В связи с полученными результатами дополнительных методов обследования беременная госпитализирована.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Рост — 158 см, масса тела — 94 кг. Индекс массы тела — 36,01 кг/м2. При обследовании по системам органов — без особенностей.
Из акушерского статуса: матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Положение плода продольное, предлежание головное, головка плода высоко над входом в малый таз, 1-я позиция, передний вид. Сердцебиение плода ритмичное, 146 в минуту, тоны ясные. Окружность живота — 118 см. Высота стояния дна матки — 38 см. Пальпация области предполагаемого рубца на матке безболезненна.
По данным клинико-лабораторных исследований патологических изменений не выявлено.
При проведении УЗИ и магнитно-резонансной томографии выявлено полное предлежание плаценты, плотное прикрепление с подозрением на истинное врастание плаценты (ИВП) в области рубца. Клинический диагноз сформулирован следующим образом: «Беременность 35 нед. Головное предлежание плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: рубец на матке после КС. Полное предлежание плаценты. Подозрение на истинное врастание плаценты. Ожирение II степени».
С учетом показаний (полное предлежание плаценты, подозрение на истинное врастание плаценты) выбрана следующая тактика родоразрешения. В асептических условиях произведена нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, послойно вскрыта брюшная полость, выполнен гемостаз. В рану предлежит беременная матка, в нижнем сегменте визуализируется «маточная грыжа» диаметром 6 см. Через серозную оболочку матки просвечивают расширенные сосуды плаценты диаметром 0,7 мм. Рубец на матке истончен. Произведен продольный донный разрез матки, извлечен плод женского пола, 3000 г, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Плацента не отделялась, произведена перевязка пуповинного остатка. Полость матки ушита без извлечения плаценты двурядным непрерывным викриловым швом. Брюшина пузырно-маточной складки рассечена. В широких связках матки на уровне перешейка сформированы «окна» с двух сторон. Через «окна» вдоль ребер матки справа и слева наложены турникетные швы из эластичных стерильных резиновых трубок (катетер Фолея), затянуты, фиксированы двумя зажимами. Через эти же «окна» произведен третий турникет двумя турами, фиксирован зажимом. Произведено иссечение стенки матки в зоне врастания плаценты с последующим извлечением плаценты из полости матки. В полость матки ретроградно введен гемостатический баллон, дефект стенки матки ушит отдельными П-образными швами. Турникетные жгуты сняты, «окна» восстановлены. Учитывая гипотонию нижнего сегмента матки, наложили 2 компрессионных гемостатических шва, перевязали маточные сосуды. Профилактика кровотечения проведена раствором карбетоцина 1 мл внутривенно. Во время операции выполнялась реинфузия крови при помощи аппарата Cell Saver 5+ (Haemonetics Corporation, США), введено 250 мл аутоэритровзвеси. По решению пациентки произведена стерилизация по Мадленеру. Выполнено дренирование брюшной полости. Общий объем кровопотери составил 1600 мл.
При выполнении прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала установлено следующее. Состояние плаценты соответствует третьему триместру беременности. ИВП. Гипоплазия 3-й степени (дефицит массы — 37%). Признаки хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности, обусловленной ишемизацией, мальперфузией плодового кровотока, воспалительными изменениями.
Пациентка и ребенок выписаны в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Патогенетические аспекты врастания плаценты в настоящее время изучены недостаточно. Особое значение придают дефектной децидуализации (это отсутствие decidua basalis, неполноценное развитие фибриноидного слоя), аномальному гравидарному росту маточных сосудов и избыточной инвазии трофобласта [3, 7], что приводит к прорастанию ворсин в мышечный слой матки, в результате самостоятельное отделение плаценты становится невозможным. К основным факторам риска врастания плаценты относят рубец на матке после операции КС, миомэктомию, многократный кюретаж полости матки, частые аборты, беременность после вспомогательных репродуктивных технологий, синдром Ашермана, кровотечения в послеродовом периоде в предыдущих родах. Установлено, что риск врастания плаценты возрастает с увеличением частоты перенесенных операций КС [2].
Для диагностики врастания плаценты в настоящее время широко используются УЗИ и магнитно-резонансная томография, позволяющие определить степень проникновения ворсин, так как часто при данной патологии за счет недостаточности мышечного слоя матки (нередко при несостоятельности рубца на матке после предыдущего КС) происходит прорастание ворсин глубже матки, в соседние органы. В мировой литературе имеются данные, что диагностика врастания плаценты также может осуществляться за счет определения в крови беременной мРНК плацентарных белков, однако исследования в этом направлении продолжаются [3, 7].
В настоящее время в различных источниках описаны варианты хирургического лечения или консервативного ведения женщин с врастанием плаценты. В случае консервативной тактики плаценту оставляют в матке после проведения родоразрешения, в дальнейшем назначают метотрексат, ожидая резорбцию ткани плаценты. Однако в настоящее время известно о неблагоприятных осложнениях этого метода, связанных с развитием инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
Возможны несколько вариантов хирургической тактики при ИВП: это непосредственная гистерэктомия во время операции КС, отсроченная гистерэктомия, органосохраняющие операции. По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), большинство хирургов выполняют гистерэктомию, установив диагноз врастания плаценты, и лишь 15—32% хирургов проводят органосохраняющие операции.
Вопрос о гистерэктомии на данном этапе развития акушерства и гинекологии должен быть обоснован, так как операция травматична, нарушает анатомию тазового дна, лишает женщину репродуктивного потенциала и приводит к полисистемным синдромам. Данные осложнения не наблюдаются при использовании органосохраняющей методики [2, 6]. Однако проведение такой операции возможно при наличии подготовленного соответствующим образом персонала: мультидисциплинарной бригады врачей с включением опытных акушеров-гинекологов, владеющих методикой проведения данной операции, анестезиолога, трансфузиолога, а также уролога, сосудистого хирурга.
В родовспомогательных учреждениях РФ применяются различные методики органосохраняющих операций, реализация которых связана как с оснащением клиники, так и с наличием опытного медицинского персонала, владеющего техникой проведения данного вида манипуляций. В настоящее время клинические рекомендации по ведению пациенток с этим видом патологии еще не опубликованы, производится наработка данных. При проведении органосохраняющей операции объем хирургического вмешательства напрямую зависит от степени инвазии ворсин хориона. При ИВП, ассоциированном с кровопотерей до 30% объема циркулирующей крови, в большинстве случаев можно применять метропластику с дистальным компрессионным гемостазом, аппаратной реинфузией аутоэритровзвеси. ИВП, сопровождающееся массивной кровопотерей, является показанием к дополнительной перевязке внутренних подвздошных артерий [8].
Заключение
Вследствие увеличения количества операций кесарева сечения и воспалительных заболеваний органов малого таза частота выявления истинного врастания плаценты, а также ассоциированных массивных кровотечений растет. В прежние годы такая ситуация требовала радикального хирургического вмешательства — гистерэктомии. В последнее время на первый план вышли органосохраняющие методики в различных вариантах, которые позволяют снизить риск развития осложнений и значительно повысить качество жизни пациенток. Рассматривая данный клинический случай, следует отметить возможность выполнения кесарева сечения и метропластики у пациенток с истинным врастанием плаценты в рамках органосохраняющей методики, ключевыми моментами которой являются применение дистального компрессионного гемостаза и использование аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.