Стеночная беременность (МКБ-10 О00.8) — беременность, развивающаяся целиком в толще миометрия, без непосредственного контакта с маточными трубами или полостью матки, является самой редкой формой эктопической беременности. С момента первого описания в 1913 г. [1] и до настоящего времени опубликовано около 100 наблюдений стеночной беременности, в основном в текущем столетии. Неосведомленность подавляющего большинства гинекологов об этом патологическом процессе часто приводит к ошибкам в его диагностике. Не выявленная на ранних сроках стеночная беременность может стать причиной разрыва матки, врастания плаценты, профузного кровотечения и показанием к гистерэктомии во втором или третьем триместре.
В русскоязычной литературе нам не удалось обнаружить описаний клинических наблюдений стеночной беременности. Существует единственный отечественный обзор, почти одноименный, авторы которого относят эту форму эктопической беременности к внематочной, а также считают, что термин «стеночная беременность» «не получил широкого распространения в клинической практике» и включает в себя «интерстициальную, ангулярную, интрамуральную, перешеечную и беременность в рубце после кесарева сечения» [2]. Мы абсолютно не согласны с выводами, сформулированными авторами этого обзора. По нашему мнению, стеночная беременность является не совокупностью различных форм эктопической беременности, а вполне определенной нозологической единицей. Поэтому мы решили представить собственное наблюдение стеночной эктопической беременности, описать трудности, с которыми нам пришлось столкнуться при ее ранней диагностике, и выполнить обзор литературы, посвященной этому редкому патологическому состоянию.
Описание клинического случая
Больная 37 лет, доставлена 11.01.19 в ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» службой скорой помощи с диагнозом «подозрение на внематочную беременность». Жалоб не предъявляла.
Состояние при поступлении удовлетворительное, гемодинамические показатели стабильные. Симптомов острого живота нет.
Менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация — 15.11.18. Половая жизнь — с 15 лет, вне брака. Дважды беременела, обе беременности закончились искусственным прерыванием, последнее из них — в 1999 г. До ноября 2018 г. предохранялась от беременности, принимая комбинированные оральные контрацептивы (код АТХ: G03AA12). В мае 2017 г. в одном из московских акушерско-гинекологических учреждений третьего уровня перенесла гистерорезектоскопическое удаление подслизистого миоматозного узла (диаметром 2 см), располагавшегося в средней трети задней стенки полости матки. Гистерорезектоскопию проводили в условиях лапароскопического контроля, при котором никакой патологии внутренних половых органов не выявлено. Осложнения во время и после операции не зарегистрированы. При патоморфологическом исследовании удаленного препарата подтвержден диагноз лейомиомы и отмечена лимфоидная инфильтрация эндометрия, что является признаком его хронического воспаления, часто встречающегося при подслизистой локализации миоматозных узлов.
27.12.18 обратилась в одну из частных поликлиник Московской области в связи с задержкой менструации. При гинекологическом осмотре какие-либо отклонения от нормы не обнаружены. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВУЗИ) толщина М-эхо — 0,4 см. Уровень бета-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в крови составил 6 мЕд/мл. Повторное исследование уровня β-ХГЧ 09.01.19 показало рост до 1839 мЕд/мл. По данным ТВУЗИ от 10.01.19, М-эхо — 0,75 см, плодное яйцо в матке и за ее пределами не обнаружено. Отмечена неоднородность структуры миометрия с наличием в передней стенке «зоны аденомиоза» с неровными контурами диаметром 2,0 см, а в области дна по задней стенке справа — полости с неровными контурами размерами 0,7×0,4×0,5 см, которая расценена как следствие перенесенной гистероскопической миомэктомии. В левом яичнике обнаружено желтое тело диаметром 2,5 см. Патологических образований и жидкости в полости таза не было. Врач поликлиники констатировал, что больная нуждается в госпитализации в связи с подозрением на внематочную беременность.
При ТВУЗИ, проведенном в приемном отделении больницы, М-эхо — 8 мм, плодного яйца в полости матки нет. Уровень β-ХГЧ 11.01.19 — 3741 мЕд/мл. Учитывая отсутствие плодного яйца в полости матки по данным ТВУЗИ при наличии уровня β-ХГЧ 1500—3500 мЕд/мл, превышающего пороговый (discriminatory zone), решено произвести диагностическую лапароскопию. При лапароскопии (11.01.19), проведенной с привлечением в операционную бригаду хирурга, отмечено некоторое увеличение матки, никаких патологических изменений органов брюшной полости не обнаружено. Выставлен диагноз: беременность малого срока.
При динамическом наблюдении после лапароскопии больная находилась в удовлетворительном состоянии, никаких жалоб не предъявляла. Отмечен рост уровня β-ХГЧ до 7354 мЕд/мл (14.01.19) и 13487 мЕд/мл (16.01.19), указывающий на нормально развивающуюся беременность. При гинекологическом осмотре кроме некоторого увеличения (до 5—6 нед) и размягчения матки никаких других изменений не выявлено. Однако при ТВУЗИ (16.01.19) выяснено, что плодное яйцо в полости матки по-прежнему отсутствует, обнаружено округлое образование на границе тела матки и правых придатков размерами 20×17 мм с жидкостным включением диаметром 3 мм, напоминающее плодное яйцо (рис. 1). Установлен диагноз: подозрение на интерстициальную трубную беременность. Решено произвести вторую диагностическую лапароскопию. В ходе лапароскопии (17.01.19) патологических изменений внутренних половых органов не обнаружено. Матка соответствовала размеру шестинедельной беременности и имела мягковатую консистенцию (рис. 2).
Рис. 1. Клинические наблюдение. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (16.01.19).
1 — округлое образование на границе тела матки и правых придатков с жидкостным включением, напоминающее плодное яйцо; 2 — полость матки.
Рис. 2. Лапароскопическая картина (17.01.19): патологических изменений внутренних половых органов нет.
Матка соответствует размеру 6-недельной беременности.
Принимая во внимание, что женщина к моменту второй лапароскопии более не желала сохранять беременность, принято решение о проведении гистероскопии. При гистероскопии обнаружены синехии в верхней трети цервикального канала, которые разрушены концом гистероскопа (рис. 3а). При осмотре левой половины полости матки визуализированы выраженная децидуальная реакция эндометрия и неизмененное устье левой маточной трубы. Плодное яйцо в левой половине полости матки отсутствовало. Правая половина полости матки оказалась недоступна для осмотра, так как этому препятствовали достаточно рыхлые, но обширные внутриматочные сращения (рис. 3б).
Рис. 3. Гистероскопическая картина (17.01.19).
а — синехии в верхней трети цервикального канала; б — обширные внутриматочные сращения справа, выраженная децидуальная реакция эндометрия слева, стрелка указывает на 1 — устье левой маточной трубы; в — картина после вакуум-аспирации, стрелка указывает на 2 — устье правой маточной трубы.
Предполагая, что беременность маточная и плодное яйцо располагается в толще синехий или за ними, приняли решение удалить его одновременно с разрушением сращений путем вакуум-аспирации. При контрольной гистероскопии после вакуум-аспирации полость матки и устья маточных труб с обеих сторон доступны для осмотра, никаких патологических изменений не было (рис. 3в). При ТВУЗИ, произведенном в операционной после вакуум-аспирации тем же специалистом, который выполнял это исследование 16.01.19, образования, напоминающего плодное яйцо, не найдено. Материал, полученный из полости матки, отправлен на патоморфологическое исследование. Установлен диагноз: внутриматочные сращения, беременность малого срока, артифициальный аборт.
Однако после операции вновь отмечен рост уровня β-ХГЧ: 15 784 мЕд/мл (18.01.19), 26 204 мЕд/мл (20.01.19), 32 762 мЕд/мл (22.01.19). В заключении гистологического исследования от 22.01.19 указано: «Эндометрий с резко децидуализированной стромой, наличием клубков спиральных артерий, немногочисленных желез с признаками неравномерной секреторной активности. Элементов плодного яйца в присланном материале нет».
При ТВУЗИ от 22.01.19 обнаружено плодное яйцо диаметром 11 мм, располагающееся в толще задней стенки матки, с эмбрионом длиной 2,6 мм без сердцебиения, соответствующим сроку 5—6 нед, и желточным мешком диаметром 3,5 мм (рис. 4а). При цветном доплеровском картировании (ЦДК) отмечено усиление кровотока по периферии плодного яйца (рис. 4б).
Рис. 4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (22.01.19).
а — плодное яйцо, располагающееся в толще задней стенки матки, с эмбрионом, соответствующим сроку 5—6 нед, и желточным мешком; б — при цветном доплеровском картировании — усиленный кровоток по периферии плодного яйца.
Установлен диагноз стеночной эктопической беременности и принято решение о хирургическом лечении путем гистеротомии с лапароскопическим доступом. 23.01.19 произведена третья лапароскопия. При лапароскопии обнаружена неравномерно увеличенная матка с выбуханием задней стенки справа, ближе ко дну (рис. 5а). С целью предупреждения кровотечения в ходе оперативного вмешательства с обеих сторон выделили восходящие маточные сосуды и временно клеммировали их сосудистыми зажимами типа «бульдог» (рис. 5б). Такой же временный зажим наложили на правую собственную связку яичника. Заднюю стенку матки рассекли в месте наибольшего выбухания монополярным электродом (рис. 5в). Толщина миометрия над плодным яйцом составляла 0,4—0,5 см. Плодное яйцо вместе с плодовместилищем удалили частично острым и частично тупым путем (рис. 5г, 5д). Рану на матке зашили в два этажа отдельными экстракорпоральными восьмиобразными мышечно-мышечными полигликолидными швами и непрерывным серозно-мышечным швом полиэфирной самозатягивающейся нитью с насечками (рис. 5е). Препарат извлекли из брюшной полости в пластиковом контейнере. Длительность операции составила 115 мин. Кровопотеря оценена в 50 мл.
Рис. 5. Лапароскопическое удаление стеночной беременности.
а — выбухание задней стенки матки над стеночной беременностью; б — клеммирование восходящих маточных сосудов зажимами «бульдог»; в — клеммирование правой собственной связки яичника, рассечение стенки матки и выпячивание эмбриона и желточного мешка в рану; г — удаление трофобласта; д — беременность полностью удалена; е — целостность маточной стенки восстановлена.
Уровень β-ХГЧ на следующий день после операции снизился почти в 3 раза (до 11 100 мЕд/мл).
Гистологическое исследование удаленного препарата показало наличие фрагментов децидуальной ткани с очаговыми кровоизлияниями и инфильтрацией лейкоцитами и ворсин хориона.
Больная выписана из больницы 25.01.19, рекомендовано еженедельное исследование β-ХГЧ до снижения его уровня менее 20 мЕд/мл и предохранение от беременности в течение полугода.
Обсуждение и обзор литературы
Для того чтобы понять причину собственных ошибок в диагностике стеночной беременности, мы решили совместить обсуждение нашего наблюдения с обзором существующих на сегодняшний день литературных сведений об этом состоянии. Критериями для включения публикаций в обзор являлись: 1) описание наблюдения или серии наблюдений стеночной беременности; 2) время опубликования с 1989 по 2019 г., т.е. период использования для диагностики этого патологического процесса ТВУЗИ.
Для поиска использованы базы данных: PubMed Национального центра биотехнологической информации (National Center for Biotechnology Information — NCBI) Национальной медицинской библиотеки (Library of Medicine — NLM) США (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed); Федеральной электронной медицинской библиотеки (https://www.femb.ru); научной электронной библиотеки elibrary.ru (https://elibrary.ru); электронного каталога Российской государственной библиотеки (https://www.rsl.ru). Ключевыми словами для поиска в PubMed служили: mural ectopic pregnancy, intramural ectopic pregnancy и intramyometrial ectopic pregnancy. Период опубликования ограничен сроком с 01.01.89 по 31.12.19. Из предложенных программой 132 публикаций на уровне аннотаций отобраны 64. Нам удалось получить полный текст 61 статьи, из них 12 не включены в обзор по следующим причинам: описание других форм эктопической беременности и других заболеваний (интерстициальная трубная беременность, шеечная беременность, беременность в рубце на матке после кесарева сечения, хориокарцинома) — 7; повторная публикация — 2, описание одного и того же наблюдения разными авторами — 1, скудность представленных данных — 1, публикация на китайском языке — 1. В перечисленных российских ресурсах, используя ключевые слова «стеночная беременность», «стеночная эктопическая беременность» и «интрамуральная эктопическая беременность», не нашли ни одной публикации. Еще 18 литературных источников обнаружены на различных интернет-сайтах путем простого поиска по тем же ключевым словам в системе Google (https://www.google.ru). В итоге в обзор включены 67 публикаций последних 30 лет о 71 наблюдении стеночной эктопической беременности. Обзор также содержит данные из 3 более ранних статей, имеющих, на наш взгляд, историческое значение [1, 3, 4].
Этиология
Этиология эктопической беременности любой локализации до настоящего времени остается невыясненной, чаще всего к причинам развития ее внутри миометрия многие исследователи относят травматические повреждения стенок матки и аденомиоз. Уже при первом наблюдении стеночной беременности, описанном в 1913 г. сотрудниками Немецкой больницы в Чикаго — гинекологом Теодором Додерляйном (Theodore John Doederlein) (1871—1926) и патоморфологом Максимилианом Херцогом (Maximilian Joseph Herzog) (1858—1918), в удаленной матке обнаружены децидуальная трансформация аденомиоза и свищ, соединяющий цервикальный канал с плодовместилищем в миометрии. Женщина беременела 5 раз и 4 раза рожала в срок. Она отрицала внутриматочные вмешательства при родах и самопроизвольном выкидыше, произошедшем у нее годом ранее на 2-м месяце беременности, «после которого она никогда более не чувствовала себя здоровой» [1]. Однако, принимая во внимание, что в то время в США искусственный аборт являлся уголовно наказуемым деянием, в ее словах можно усомниться. Из описаний всех случаев стеночной беременности в проанализированной нами литературе лишь у 3 пациенток эта беременность была первой [5—7]. Остальные женщины в подавляющем большинстве от 1 до 5 раз подвергались искусственному прерыванию беременности. В некоторых современных публикациях отмечены случаи, когда пациентки скрывали, что ранее перенесли артифициальный аборт [8, 9]. Некоторые авторы указывают на взаимосвязь между стеночной беременностью и ранее перенесенной травмой миометрия, произошедшей вследствие расширения цервикального канала и выскабливания полости матки [9—11], миомэктомии [12—18] или установки внутриматочных контрацептивов [19—23]. У 12 женщин беременность наступила в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [12, 13, 17, 24—32]. В двух сообщениях отмечены технические трудности, имевшиеся в процессе переноса эмбрионов (ПЭ) в полость матки [17, 25]. У 1 пациентки — с помощью трехмерного ТВУЗИ [33], у 3 — во время операции [12, 15, 17] и у 1 — при патоморфологическом исследовании [10] обнаружен свищ между полостью матки и плодовместилищем, расположенным в толще миометрия. Некоторые авторы как способствующий травме фактор рассматривают перенесенную с целью лечения миомы матки эмболизацию маточной артерии (ЭМА) или перевязку маточных артерий [23, 29]. Только в одном клиническом наблюдении описана стеночная беременность, наступившая после гистероскопии, осложнившейся неполной перфорацией матки, и последующего ПЭ в «ложный ход» [25]. Мы не нашли сведений в литературе о возникновении стеночной беременности после гистероскопической миомэктомии. Констатировать причинно-следственную связь исключительно между этой операцией и стеночной беременностью у нашей больной нам представляется неправомерным, так как помимо резектоскопического удаления подслизистой миомы она дважды подвергалась инструментальному искусственному прерыванию беременности, которое является наиболее частой причиной травмы маточной стенки. Следует напомнить, что при гистероскопии, проведенной нашей пациентке после вакуум-аспирации, мы не обнаружили макроскопических признаков сообщения между полостью матки и стеночной беременностью.
В ряде наблюдений стеночной беременности у больных клинически или гистологически доказано наличие аденомиоза [7, 10, 12, 13, 23, 34—39]. У нашей пациентки тоже имелись ультразвуковые признаки этого заболевания с формированием эндометриоидной полости в задней стенке матки. Судя по описанной при ТВУЗИ локализации этой полости, она, по-видимому, и стала местом имплантации бластоцисты. При гистологическом исследовании препаратов удаленной из миометрия ткани, в том числе и у нашей больной, помимо ворсин хориона обнаружена децидуальная ткань [10—12, 35, 39, 40]. При маточной беременности децидуальная реакция является комплексным изменением слизистой оболочки полости матки, обеспечивающим не только имплантацию, но и защиту от врастания трофобласта в мышечный слой матки. Возникает закономерный вопрос: какая именно ткань подвергалась децидуальной трансформации при стеночной беременности? Возможно, железы и строма эктопического эндометрия, т.е. аденомиоза, как описано еще Т. Додерляйном и М. Херцогом [1]. Вместе с тем существует гипотеза о системной децидуальной реакции, согласно которой эти изменения могут возникать не только в эндометрии, но и в стромальных клетках другой локализации, в том числе и в миометрии [41]. Однако в некоторых случаях при гистологическом исследовании удаленных при стеночной беременности маток обнаружены инвазия трофобласта в миометрий и отсутствие в препаратах аденомиоза и децидуальной ткани [22, 42, 43].
Клиника
По данным публикаций, прогрессирующая стеночная беременность не имела специфических клинических проявлений. Как и в нашем наблюдении, единственным симптомом у подавляющего большинства женщин была аменорея. Беременность с локализацией плодного яйца в толще миометрия иногда развивалась до значительных сроков. Сообщается о 3 случаях извлечения живых детей при удалении матки в связи с разрывом стеночной беременности в сроки 25, 30 и 32 нед [3, 4, 44]. Следует отметить, что первый подобный случай, произошедший в 1927 г. в Ростове-на-Дону, описал гинеколог Донской областной больницы Ефим Борисович (Евель-Хаим Беркович) Либинзон (1883—1965) [3]. Четвертый живой ребенок при стеночной беременности родился в 2013 г. путем планового кесарева сечения в сроке 37 нед, выполненного в связи с предлежанием плаценты. При попытке удалить плаценту, вросшую в стенку матки, возникло неконтролируемое кровотечение, следствием которого стала дестабилизация гемодинамических параметров у пациентки, потребовалось проведение гистерэктомии. При патоморфологическом исследовании удаленной матки установлен диагноз стеночной беременности [37].
Из 43 наблюдений развивающейся стеночной беременности, включенных в обзор, разрыв матки произошел у 15 (35%) женщин [8, 10, 11, 14, 19, 20, 23, 24, 31, 40, 44—48]. Иногда за 6—48 ч до разрыва на фоне аменореи возникали постепенно усиливающиеся боли внизу живота [8, 10, 24, 40, 47]. Чаще разрыв матки происходил внезапно в сроке более 12 нед и сопровождался клиникой острого внутрибрюшного кровотечения, обильной кровопотерей и нередко геморрагическим шоком. У 3 женщин разрыв плодовместилища произошел в полость матки, что привело к возникновению профузного наружного кровотечения из половых путей [46—48]. Из всех разрывов матки 5 (33,3%) произошли в ранние сроки беременности (6—8 нед) [8, 11, 40, 47, 48]. Возникновение разрыва матки в этих случаях можно объяснить локализацией беременности в непосредственной близости от серозного покрова или слизистой оболочки полости матки.
Более частым, чем разрыв матки, исходом стеночной беременности являлось ее замирание. Клиническая картина замершей беременности характеризовалась появлением кровянистых выделений из половых путей, обусловленных отторжением децидуальной ткани из полости матки, и иногда небольших или умеренных болей внизу живота. Замирание беременности полностью не исключало риска разрыва матки. Из 28 наблюдений замершей стеночной беременности, включенных в данный обзор, в 2 (7%) случаях описаны разрывы матки, потребовавшие хирургического вмешательства. У одной больной разрыв произошел в полость матки [49], у второй — в брюшную полость [6].
Эктопическая беременность может имплантироваться не только в миометрий, но и в мышечно-соединительнотканную стенку шейки матки. Такая локализация стеночной беременности описана у 4 женщин [30, 50—52]. У 2 женщин эктопическая беременность, развивавшаяся в передней стенке шейки матки, протекала бессимптомно [30, 52]. В 2 случаях при локализации в передней губе влагалищной части шейки матки беременность прервалась на очень раннем сроке, проявившись скудным кровотечением [50, 51].
Диагностика
Диагноз стеночной беременности в эпоху отсутствия ультразвукового исследования устанавливался либо при ее прерывании с разрывом матки и возникновением симптомов внутрибрюшного кровотечения, либо при замирании на больших сроках [4, 10].
Внедренное в широкую клиническую практику в конце 80-х годов прошлого столетия ТВУЗИ на сегодняшний день стало основным методом диагностики эктопической беременности, в том числе стеночной.
Современный подход к распознаванию эктопической беременности предполагает установление диагноза до ее прерывания. Основой ранней диагностики (оптимально в сроках до 5 нед) продолжает оставаться практически универсальная концепция о том, что при нормальной маточной беременности плодное яйцо должно обнаруживаться в полости матки с помощью ТВУЗИ при превышении порогового уровня β-ХГЧ (1500—3500 мЕд/мл). Отсутствие плодного яйца в полости матки в такой ситуации с высокой степенью вероятности указывает на наличие эктопической беременности. Так как более 97% эктопических беременностей локализуются в ампулярном или истмическом отделе маточной трубы, анатомические изменения которой легко визуализировать, у подавляющего большинства женщин диагноз подтверждается при лапароскопии. Прогрессирующую беременность ранних сроков (до 5 нед), располагающуюся в толще миометрия, лапароскопически обнаружить пока не удалось никому.
Об использовании подобного «стандартного» диагностического поиска сообщили до нас только два коллектива авторов. В одном случае после безрезультатной диагностической лапароскопии использована выжидательная тактика, в процессе которой через 10 дней на фоне растущего уровня β-ХГЧ (с 6111 до 48 579 мЕд/мл) с помощью серийных ТВУЗИ обнаружено в толще миометрия плодное яйцо с наличием желточного мешка. При повторной лапароскопии, как и при третьей по счету в нашем наблюдении, визуализировано асимметричное выбухание стенки матки [53]. Во втором случае сразу же после лапароскопии, сочетавшейся с выскабливанием эндометрия и патоморфологическим исследованием соскоба, показавшим отсутствие ворсин хориона, использованы все имеющиеся в арсенале современные визуализационные методы. Однако ни повторное ТВУЗИ, ни компьютерная томография (КТ), ни магнитно-резонансная томография (МРТ) не позволили определить локализацию эктопической беременности. Расположение ее в стенке матки установлено (при уровне β-ХГЧ 30 631 мЕд/мл) с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). До настоящего времени этот случай использования ПЭТ для диагностики стеночной беременности остается единственным [54]. Несмотря на то что стеночную беременность ранних сроков невозможно обнаружить при лапароскопии, мы считаем, что в данной ситуации этот метод все равно имеет определенную диагностическую ценность, так как позволяет полностью исключить наличие эктопической беременности других локализаций (трубной, яичниковой и брюшной) и с большой степенью вероятности предположить, что беременность локализуется в матке.
Прогрессирующую стеночную беременность выявляли в сроки от 5,5 до 13 нед беременности (чаще после 6 нед) на фоне роста уровня β-ХГЧ и наличия при ТВУЗИ плодного яйца в толще миометрия отдельно от полости матки. Во всех случаях в плодном яйце обнаруживали желточный мешок, во многих — эмбрион и сердцебиение, а в конце первого триместра — вполне сформировавшийся плод. По мнению многих авторов, установить диагноз помогает ЦДК, при котором обнаруживают выраженный кровоток по периферии плодного яйца.
Замершая стеночная беременность характеризовалась падением или плато уровня β-ХГЧ. При ТВУЗИ форма плодного яйца часто деформирована, желточный мешок и эмбрион во многих случаях отсутствовали. Нередко при ТВУЗИ замершую беременность определяли в виде образования со смешанной гипо- и гиперэхогенной структурой, располагающегося в толще миометрия отдельно от полости матки. Обнаруживаемый при ЦДК выраженный кровоток по периферии образования, как правило, сохранялся в течение нескольких недель и при замершей беременности.
Из включенных в наш обзор женщин (n=71) правильный диагноз стеночной беременности сразу при первом ТВУЗИ установлен 30 (42%) пациенткам. У женщин, забеременевших в программах ВРТ, диагноз установлен в более ранние сроки беременности (5,5—8 нед, в среднем 6,3 нед). Это объясняется проведением им плановых контрольных ТВУЗИ на 28—46-й день после ПЭ. Локализация плодного яйца в стенке матки определена правильно у 8 (66,7%) из 12 пациенток после ПЭ [12, 13, 17, 25—28, 30]. У женщин, забеременевших спонтанно, развивающаяся стеночная беременность выявлена при первом ТВУЗИ в более поздние сроки (6—13 нед, в среднем 8,1 нед) [7, 9, 11, 16, 18, 33, 36, 45—47, 55—58]. Следует отметить, что у 3 женщин в ближайшее время после установления диагноза произошел разрыв матки [11, 45, 47]. У 2 женщин прогрессирующая шеечная стеночная беременность диагностирована с помощью ТВУЗИ в сроках 5,5 и 7 нед [30, 52]. Из 28 пациенток с замершей стеночной беременностью правильный диагноз при первом же ультразвуковом исследовании установлен только у 7 (25%) [5, 14, 21, 35, 38, 49, 59].
Ошибочный диагноз маточной беременности первоначально установлен 24 (34%) женщинам со стеночной беременностью. Одна из них благополучно доносила беременность до 37 нед и родоразрешена путем операции кесарева сечения [37]. В 9 случаях диагноз установлен во время экстренной операции по поводу внутрибрюшного кровотечения, возникшего вследствие разрыва матки в срок 14—26 нед [10, 14, 19, 20, 23, 24, 31, 40, 44]. У 3 пациенток на основании данных ТВУЗИ, произведенного непосредственно перед вмешательством, предположительным диагнозом был разрыв интерстициальной трубной беременности [10, 19, 40]. В одном наблюдении, несмотря на наличие по данным серийных ТВУЗИ признаков стеночной беременности, впервые выявленных на 28-й день после ПЭ, она трактовалась как беременность в матке с перегородкой. Развитие беременности привело к разрыву матки в сроке 20 нед [24]. У другой женщины с гетеротопической стеночной беременностью, наступившей в результате ВРТ, при ТВУЗИ установлен ошибочный диагноз маточной беременности двойней. Маточная беременность прервалась выкидышем в сроке 9 нед, а неправильно диагностированная стеночная беременность — разрывом матки в сроке 14 нед [31].
Большинство женщин, которым установлен ошибочный диагноз маточной беременности, подвергались выскабливанию полости матки в связи с замершей беременностью [6, 15, 60—63], искусственным [34, 42, 64, 65], неполным самопроизвольным [21, 46, 66] или неудачным медикаментозным абортом [48, 67, 68]. Следует отметить, что во многих случаях первичная диагностика и выскабливание осуществлялись не в тех медицинских учреждениях, в которых в конечном итоге установлен правильный диагноз, а в больницах более низкого уровня. Некоторым пациенткам производились неоднократные выскабливания [34, 42, 46, 63, 68]. Так, пациентке с множественной миомой матки произведены 3 неудачные попытки инструментального удаления «маточной» беременности, после каждой из которых отмечался рост содержания β-ХГЧ до достижения плато на уровне 16 000—17 000 мЕд/мл, а также гистероскопия, показавшая отсутствие беременности в матке. Патоморфологическое исследование каждого соскоба указывало на отсутствие ворсин хориона. Четко визуализированное в 7,5 нед плодное яйцо на 20-й день диагностического поиска превратилось в образование со смешанной эхографической картиной. Стеночная беременность диагностирована в ходе диагностической лапароскопии на 25-й день от момента обращения [34].
У женщины с двурогой маткой и двукратной (в сроке 8 и 9 нед) неудачной попыткой искусственного инструментального аборта в сроке 10 нед решено осуществить аборт в условиях лапароскопического контроля. Только когда и третье выскабливание оказалось неудачным, возникло подозрение, что беременность стеночная. Точный диагноз установлен при патоморфологическом исследовании удаленной матки [42]. У 5 пациенток при удалении «маточной» беременности выскабливание не сопровождалось гистологическим исследованием соскоба. Отсрочка правильного диагноза в этих случаях составила от 1 до 6 мес. У 4 больных впоследствии с помощью ТВУЗИ диагностирована замершая стеночная беременность [15, 60, 63, 64, 66]. Одна пациентка, подвергшаяся артифициальному аборту в сроке 9 нед беременности, обратилась через 2 мес после аборта в связи с появлением ощущений шевеления плода. Ультразвуковое исследование показало наличие прогрессирующей стеночной беременности сроком 18,5 нед [65].
В одном случае диагноз 8-недельной стеночной беременности установлен через полгода после выскабливания при отрицательном результате анализа на β-ХГЧ [60]. Еще у одной пациентки стеночная беременность диагностирована с помощью ТВУЗИ и лапароскопии при уровне β-ХГЧ 9,5 мЕд/мл после предполагаемого полного самопроизвольного прерывания беременности, произошедшего пятью месяцами ранее [69].
В большинстве наблюдений полученный из полости матки материал подвергался гистологическому исследованию. Отсутствие ворсин хориона в соскобе указывало на то, что беременность, находящаяся в матке, является эктопической (интерстициальной трубной или стеночной). Для дифференциальной диагностики между этими формами эктопической беременности чаще всего выполняли лапароскопию и гистероскопию. Отсутствие патологических изменений полости матки и маточных труб указывало на локализацию беременности в толще миометрия [6, 29, 61—63, 68, 70]. В ряде случаев при лапароскопии обнаруживали и асимметричное выбухание маточной стенки.
У одной больной после ПЭ при ТВУЗИ диагностирована гетеротопическая беременность, при которой второе плодное яйцо найдено в интерстициальном отделе маточной трубы. При диагностической лапароскопии патологических изменений матки и маточных труб не выявлено. Интраоперационное ТВУЗИ обеспечило возможность определить локализацию беременности в стенке матки и удалить ее лапароскопически. Маточная беременность доношена до срока [32].
В двух случаях при лапароскопии выявлен разрыв матки, не сопровождавшийся обильным кровотечением, и гемоперитонеум, не превышавший 200 мл [6, 8]. Для дифференциальной диагностики между интерстициальной трубной и стеночной беременностью в одном случае выполнена диагностическая лапаротомия [48]. В нашем наблюдении вторая диагностическая лапароскопия, сопровождавшаяся гистероскопией и вакуум-аспирацией, тоже позволила исключить предполагаемую по данным ТВУЗИ интерстициальную трубную беременность. Однако правильно диагностировать стеночную локализацию мы не смогли. Объективными причинами этой неудачи послужили малый срок беременности и наличие обширных внутриматочных сращений. Субъективными факторами оказались: решение об отказе от инструментального разрушения сращений в пользу вакуум-аспирации, обусловленное почти полной уверенностью в том, что беременность маточная, и неспособность при интраоперационном ТВУЗИ повторно локализовать образование, напоминавшее плодное яйцо, обнаруженное до операции.
У 4 пациенток стеночная беременность ошибочно определена как трофобластическая опухоль [21, 38, 46, 67]. Достаточных оснований для такого диагноза, на наш взгляд, в трех случаях не было, так как у одной пациентки уровень β-ХГЧ прогрессивно снижался (на 56% за сутки), у второй находился в состоянии плато на низких цифрах (228—360 мЕд/мл), а у третьей незначительно увеличивался на протяжении трех недель (с 398 до 1159 мЕд/мл) [21, 38, 46]. В одном случае для дифференциальной диагностики использована биопсия с помощью ТВУЗИ. Гистологическое исследование биоптата исключило наличие опухоли [46].
В ряде работ сообщается о трудностях дифференциальной диагностики между замершей стеночной беременностью и миомой матки. В 4 случаях эктопическая беременность ошибочно диагностирована как миома матки [35, 43, 71, 72]. У 2 пациенток правильный диагноз установлен при лапароскопии, в одном из случаев — при повторной [35, 72]. Две другие женщины подверглись хирургическому лечению (одна — гистерэктомии, другая — миомэктомии) в связи с обнаруженной «миомой матки» [43, 71]. Диагноз стеночной беременности установлен при гистологическом исследовании удаленного макропрепарата. В двух случаях стеночная беременность вообще была патоморфологической находкой в тканях, удаленных по поводу множественной миомы матки [22, 39].
Авторы 18 наблюдений сообщили об использовании МРТ для диагностики стеночной беременности. Мы не стали подробно рассматривать результаты этого метода исследования, так как во всех случаях он использовался лишь для подтверждения уже установленного при ТВУЗИ диагноза. КТ для диагностики стеночной беременности проведено всего 3 женщинам. В одном случае с ее помощью ранняя стеночная беременность не обнаружена [54], во втором КТ подтвердила уже установленный с помощью ТВУЗИ и подтвержденный МРТ диагноз [15], а в третьем обследование способствовало постановке ошибочного диагноза трофобластической опухоли [21].
Диагноз ранней прервавшейся стеночной беременности передней губы шейки матки у двух женщин установлен при осмотре в зеркалах [50, 51].
Лечение
Только в одной статье сообщается о попытке донашивания стеночной беременности, диагностированной в сроке 11 нед, которая закончилась разрывом матки в сроке 20 нед, профузным наружным кровотечением и удалением матки [46].
Методы лечения стеночной беременности включали: выжидательную тактику, инъекцию гипертонического раствора хлорида калия, консервативную терапию метотрексатом (МТХ), хирургическое удаление и ЭМА.
Выжидательную тактику использовали у 4 женщин с замершей стеночной беременностью с отрицательным, изначально низким и/или динамично снижающимся уровнем β-ХГЧ (от 9,5 до 1693 мЕд/мл). В 3 случаях простое наблюдение с еженедельным контролем (ТВУЗИ и β-ХГЧ) оказалось эффективным и беременность регрессировала [5, 46, 69]. У 1 больной на фоне снижения уровня β-ХГЧ (с 441 до 295 мЕд/мл за 48 ч) произошли разрыв матки и профузное наружное кровотечение, которое не смогли купировать с помощью сокращающих матку средств. Для остановки кровотечения потребовалась лапаротомическая клиновидная резекция дна матки [49].
Об успешном лечении стеночной беременности с помощью однократной трансцервикальной инъекции 15% раствора хлорида калия под ультразвуковым контролем сообщается только в одном наблюдении [25].
Лечению путем местного введения МТХ подверглись 4 пациентки. Во всех случаях дозы препарата различались. Так, одной больной с замершей на 8-й неделе стеночной беременностью первая интраамниотическая инъекция МТХ в дозе 10 мг сделана при диагностической лапароскопии. Введение препарата в той же дозе повторили трансцервикально под ультразвуковым контролем на 8-й и 16-й день после лапароскопии. Полное исчезновение признаков стеночной беременности отмечено через 5 мес [61]. У другой пациентки с замершей беременностью и низким уровнем β-ХГЧ (1159 мЕд/мл) однократное трансцервикальное местное введение МТХ в дозе 25 мг привело к рассасыванию беременности через 2 мес [46]. Успешный результат однократной трансцервикальной интраамниотической инъекции 7,45% хлорида калия 2 мл и МТХ 75 мг отмечен у больной с шестинедельной прогрессирующей стеночной беременностью и высоким уровнем β-ХГЧ (74 872 мЕд/мл). Отрицательного уровня этот гормон достиг к 82-му дню после инъекции [7].
В одном случае попытка лечения прогрессирующей шеечной стеночной беременности местным введением МТХ оказалась неудачной. После инъекции 50 мг препарата, несмотря на исчезновение сердцебиения, отмечен рост уровня β-ХГЧ (с 28 295 до 46 236 мЕд/мл), и через 7 суток проведено хирургическое лечение с лапаротомическим доступом [52].
Лечение путем системного введения МТХ проведено у 8 пациенток с замершей и у 6 — с прогрессирующей стеночной беременностью. Однократное внутримышечное введение МТХ в дозе 50 мг/м2 поверхности тела оказалось эффективным в 2 случаях замершей беременности при низком уровне β-ХГЧ (836 и 420 мЕд/мл соответственно) [14, 62]. У всех остальных женщин при уровнях β-ХГч от 2460 до 62 357 мЕд/мл использовалась схема многократного (от 2 до 5 инъекций) введения МТХ (чаще всего в дозе 50 мг/м2 поверхности тела и с использованием антидота — кальция фолината). В двух случаях системное введение дополнено трансцервикальной инъекцией МТХ в условиях ультразвукового контроля [28, 66]. Критерием успешности терапии МТХ большинство авторов считает снижение уровня β-ХГЧ до нулевого, которое происходило в срок от 4 до 19 нед от начала лечения [27—29, 54, 59, 64, 66]. В 3 случаях прогрессирующей стеночной беременности системная терапия МТХ оказалась неэффективной и женщины подверглись хирургическому лечению [26, 30, 67]. У 1 пациентки лечение замершей беременности проведено оперативным путем с лапаротомическим доступом на 7-е сутки от начала лечения МТХ в связи с возникновением побочных эффектов: лихорадки, язвенного стоматита и тромбоцитопении [38].
Хирургическому лечению в конечном итоге подверглись 55 (77,5%) женщин, из них 15 (27%) — гистерэктомии. Однако лишь у 6 пациенток стеночная беременность послужила единственной причиной удаления матки. Каждой из этих женщин гистерэктомия выполнена с целью остановки профузного внутрибрюшного кровотечения, возникшего в 5 случаях вследствие разрыва матки [10, 19, 44, 46, 47] и в 1 случае вследствие врастания плаценты [37]. Еще одной пациентке удаление матки произведено в связи с подозрением на хориокарциному [21]. В 4 случаях гистерэктомии производили у женщин, не желавших в дальнейшем иметь беременность, с сопутствующей множественной миомой матки или аденомиозом [18, 34, 35, 42]. У 1 женщины матка удалена при стеночной беременности, диагностированной как миома матки [19], а у 2 других — в связи с множественной миомой матки при наличии не диагностированной до операции стеночной беременности [22, 39]. Лишь одна гистерэктомия выполнена лапароскопически [22], в остальных 14 случаях оперативным доступом было чревосечение. У 10 пациенток при разрывах матки произведены лапаротомические органосохраняющие операции удаления трофобласта и зашивания разрыва [6, 8, 11, 14, 20, 24, 31, 40, 45, 49]. Только в одном случае подобное вмешательство осуществлено лапароскопическим доступом [23]. В 11 случаях произведены гистеротомии и удаление плодного яйца из стенки матки путем лапаротомии [9, 16, 21, 26, 38, 48, 52, 53, 55, 60, 65]. Лапароскопический доступ использован при таких операциях у 13 женщин [12, 13, 15, 17, 32, 34, 56, 58, 63, 67, 68, 70, 72], в одном из случаев оперативное вмешательство проведено с использованием робот-ассистированной методики [15]. В 3 случаях при операциях с целью уменьшения кровопотери использовали перевязку или клипирование основного ствола маточной артерии [38, 52, 72]. Подобная мера у пациентки с шеечной стеночной беременностью представляется вполне оправданной [52]. Если беременность развивается в теле матки, достаточной, на наш взгляд, является временная окклюзия восходящих маточных сосудов, что и выполнено в нашем наблюдении. У 1 пациентки со стеночной беременностью сроком 18,5 нед при оперативном лечении использовалась трансфеморальная временная баллонная окклюзия брюшной аорты [65]. Двум женщин со стеночной беременностью осуществлена вакуум-аспирация через полость матки под контролем ТВУЗИ, в одном случае для обеспечения доступа использована гистерорезектоскопия [30, 33]. В одной работе сообщается об успешном лечении стеночной беременности с помощью ЭМА [57].
Заключение
Стеночная беременность — крайне редкая форма эктопической беременности. Неосведомленность большинства врачей о ее существовании является главным препятствием для установления правильного диагноза. В отличие от трубной беременности стеночную беременность невозможно диагностировать в сроках до 5 нед, используя стандартную концепцию порогового уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека. Тем не менее при трансвагинальном ультразвуковом исследовании можно установить диагноз в сроке 5,5—6 нед (желточный мешок, эмбрион, периферический кровоток при цветном доплеровском картировании) и осуществить своевременное лечение большинства пациенток. Оперативное лапароскопическое лечение стеночной эктопической беременности в ранних сроках как единственный (без эмболизации маточной артерии и применения метотрексата) метод технически вполне осуществимо и для хирурга, владеющего техникой лапароскопической миомэктомии, не представляет каких-либо трудностей.
Мы надеемся, что описанное нами клиническое наблюдение и обзор литературы послужат расширению знаний об эктопической беременности, что важно для гинекологов и специалистов по ультразвуковой диагностике.
Согласие пациента. Пациентка дала добровольное информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.