Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает СД седьмой по значению причиной смертности. По данным И.И. Дедова и соавт., в РФ на 31.12.16 насчитывается 348 млн человек с СД, что почти на 1 млн человек больше по сравнению с 2015 г. [2]. По оценкам Международной федерации диабета, около 20 млн беременностей протекает с гипергликемией [3].
Общепризнанным, по данным M. Agarwal, является тот факт, что гипергликемия может привести к ряду осложнений, таких как невынашивание беременности, мертворождение, преэклампсия, осложненные роды; высока доля операций кесарева сечения, преждевременных родов и вероятность развития СД 2-го типа в будущем [4]. S. Mackin и соавт. провели анализ истории родов за 15-летний период в Шотландии. В анализ включили 813 921 женщину; из них СД 1-го типа отмечен у 3 229, 2-го типа — у 1 452. За анализируемый промежуток времени значительно увеличилось количество беременностей, осложненных СД 1-го типа, — на 44%, СД 2-го типа — на 90%, частота преждевременных родов выросла на 5,3% у женщин с СД 1-го типа, на 21,8% — с СД 2-го типа (p<0,0001). Показатели перинатальной смертности и мертворождений у женщин с СД не показали значительного снижения с течением времени и были в 4—5 раз выше по сравнению со здоровой популяцией [5].
M. Hod и соавт. констатируют, что частота выявления гестационного сахарного диабета (ГСД) коррелирует с возрастающей во всем мире распространенностью ожирения, нарушения толерантности к углеводам и СД 2-го типа, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Более того, в то время как возраст дебюта патологии углеводного обмена снижается, возраст наступления беременности, наоборот, возрастает. Все это приводит к тому, что все больше женщин, вступающих в беременность, имеют факторы предрасположенности к гестационной гипергликемии [6].
Важным аспектом, по мнению D. Mastrogiannis и соавт., является то, что рост заболеваемости СД во время беременности также негативно сказался на оказании медицинской помощи. С целью снижения данных показателей предложено внедрение в практику телемедицинских услуг, однако это не дало никаких преимуществ по сравнению со стандартным ведением женщин [7]. По данным L. Guariguata и соавт., распространенность ГСД растет во всем мире и колеблется между 5,2 и 40,4% в разных странах; эта широкая вариабельность связана со многими факторами, такими как индекс массы тела (ИМТ), этническая принадлежность, валовой национальный доход страны, а также используемые диагностические критерии [8].
Классификация
Основной считается классификация, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 1999 г., согласно которой различают СД 1-го типа, СД 2-го типа, ГСД и другие специфические типы СД с подтипами. По такому же принципу, но без разделения на подтипы, классифицирует СД Американская ассоциация по диабету (2018) [9].
G. Pincus и P. White при беременности выделяют 8 классов СД по клиническому течению, длительности СД и риску для матери и плода, по наличию микрососудистых осложнений и их лечению. Данную классификацию применяют для сравнения разных групп беременных, однако в РФ в клинической практике она не используется [10].
Этиология
M. Agarwal указывает, что этиология ГСД связана с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы во время беременности или замедленным ответом β-клеток на изменение гликемического уровня, а также с выраженной инсулинорезистентностью, вторичной по отношению к гормональной активности плацентарной ткани [4]. К факторам риска развития ГСД, по данным J. Plows и соавт., относятся избыточная масса тела/ожирение, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности, «западная» диета, этническая принадлежность, генетические полиморфизмы, возраст матери, внутриутробная среда (низкая или высокая масса тела при рождении), семейный и личный анамнез ГСД и других заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников. Независимо от величины ИМТ и общего потребления калорий, питание с высоким содержанием насыщенных жиров, рафинированных сахаров, красного и обработанного мяса ассоциируется с повышенным риском развития ГСД [11]. Согласно данным R. Rajput и соавт., выраженный дефицит витамина D во II триместре беременности ассоциирован с повышенным риском развития ГСД [12]. A. Kautzky-Willer и соавт. констатируют, что у первобеременных плодом мужского пола риск развития ГСД на 3—4% выше, у повторнородящих — на 7%, чем у беременных плодом женского пола [13].
В работе А.А. Васильевой отмечается, что беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий сопряжена с высоким риском возникновения ГСД и макросомии плода (18,2 и 5,88% соответственно, p<0,05) [14]. Метаанализ 11 исследований, в которых приняли участие 8 085 женщин, показал, что у женщин, которые получали гидроксипрогестерон капроат, отмечен повышенный риск развития ГСД (относительный риск (ОР) 1,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,32—2,28). У женщин, получавших прогестерон интравагинально, отмечен низкий риск развития ГСД, хотя различия не достигли статистической значимости из-за некорректной оценки ДИ (ОР 0,82; 95% ДИ 0,50—1,12) [15].
По данным П.В. Поповой и соавт., риск развития ГСД повышается в 3 раза при наличии у беременных артериальной гипертензии (ОШ=3,04, 95% ДИ 1,5—6,3) по сравнению с женщинами без артериальной гипертензии (p=0,005) [16].
Благодаря широкому внедрению в практику секвенирования генома выявляются все новые виды СД. Так, в ходе недавнего исследования (2019) в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» представлен случай СД у беременной, обусловленный мутациями p.I271T в гене HNF4A и p.L148F, p.Y265C, p.G288W в гене HNF1A [17]. На сегодняшний момент известно, что MODY-диабет связан с дефектом в 13 генах (ранее в классификации от 1999 г. выделялось 3 типа) [18].
Патогенез
СД 1-го типа возникает под действием различных факторов, таких как наследственность, вирусные инфекции, аутоиммунные процессы и др., приводя к повреждению β-клеток поджелудочной железы и инсулиновой недостаточности. Генетическая предрасположенность к СД 1-го типа обусловлена наличием определенных гаплотипов генов главного комплекса гистосовместимости и других генов [19, 20].
Этиопатогенез СД 2-го типа отличается: под воздействием внешних факторов, таких как ожирение, возраст, гиподинамия и генетическая предрасположенность, развиваются инсулиновая резистентность и недостаточная функция β-клеток с различной степенью выраженности [19].
По данным литературы, в этиопатогенезе СД 1-го и 2-го типов обсуждается роль нарушений в гормональных сигнальных системах мозга и периферических тканях. Ранее уделялось внимание сигнальной системе, которая регулируется инсулином, инсулиноподобным фактором роста 1-го типа, адипокином, лептином [21]. В настоящее время, согласно работам А.О. Шпакова и К.В. Деркач, ведущая роль отводится аденилатциклазной сигнальной системе (АЦСС), включающей в качестве сенсорного компонента G-белок-сопряженные рецепторы [22].
ГСД ближе по механизмам развития к СД 2-го типа [23].
Согласно описанию J. Plows и соавт., на молекулярном уровне резистентность к инсулину при ГСД обычно проявляется сбоем передачи сигналов инсулина, что приводит к неадекватной транслокации плазматической мембраны транспортера глюкозы 4 (GLUT4) — основного транспортера, который отвечает за доставку глюкозы в клетку для использования в качестве энергии. Уровень инсулин-стимулированного поглощения глюкозы снижается на 54% при беременности, сопровождающейся ГСД, по сравнению с нормальной беременностью. В то время как обилие инсулиновых рецепторов, как правило, не затронуто, снижение уровня тирозина или повышенное фосфорилирование серина/треонина в рецепторе инсулина ослабляет передачу сигналов инсулина. Кроме того, изменяется экспрессия и/или фосфорилирование нижестоящих регуляторов передачи сигналов инсулина, включая субстрат рецептора инсулина (IRS)-1, фосфатидилинозитол-3-киназу (PI3K) и GLUT4. Многие из этих молекулярных изменений сохраняются и после беременности. Считается, что некоторые из ранее рассмотренных факторов риска развития ГСД оказывают влияние, вмешиваясь в передачу сигналов инсулина. Например, насыщенные жирные кислоты увеличивают внутриклеточные концентрации диацилглицерина в миоцитах, активируя протеинкиназу C (PKC) и ингибируя тирозинкиназу, IRS-1 и PI3K. Провоспалительные цитокины и адипонектин также модифицируют этот процесс [11].
Известно, что при СД активируются процессы окислительного стресса. Согласно результатам исследования, проведенного российскими учеными (2017), обнаружено изменение биомаркеров в крови беременной с СД и плаценте: избыточная секреция радикалов, токсичных дериватов, специфичных протеинов и ферментов, но при этом снижение синтеза антиоксидантов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, мочевой кислоты). Данные нарушения способствуют патологическому течению беременности, аномальному формированию плаценты и неблагоприятным перинатальным исходам при СД у матери, а также появлению врожденных пороков развития у плода [24].
Диагностика
H. Berger и соавт. констатируют, что контроль гликемии во время беременности снижает вероятность неблагоприятных исходов для матери и новорожденного, однако не выявлен абсолютный порог, при котором возникает указанный риск [25].
Так, например, в странах с низким и средним уровнем доходов (Индия, Китай, Нигерия, Пакистан, Индонезия, Бангладеш, Бразилия, Мексика) большинство женщин не проходят скрининг на наличие СД во время беременности, хотя там ежегодно происходит до 85% родоразрешений от мирового количества и, как выяснилось, 80% из них составляют родоразрешения беременных с диабетом [6]. Во Франции, Норвегии и Великобритании используется селективный скрининг, основанный на выявлении факторов риска, в Финляндии — универсальный скрининг с глюкозой 50 г, в Австрии и Венгрии — универсальный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы. В Великобритании у беременных с высоким риском развития ГСД применяют глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы сразу при постановке на учет, а при отрицательном результате — повторно в 24—28 нед. В 16—18 нед беременности для интерпретации результатов ОГТТ используются критерии ВОЗ [26].
По утверждению A. Egan и соавт., нет доступных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих какую-либо пользу от лечения ГСД, диагностированного до 24 нед беременности [27].
Согласно мнению E. Huhn и соавт., цель раннего тестирования — выявить женщин с низким или высоким риском развития ГСД, что позволит снизить расходы на универсальный скрининг и диагностику с 24 нед беременности, а также выявить женщин с ГСД и начать лечение как можно раньше, чтобы уменьшить неблагоприятные последствия длительного внутриутробного воздействия гипергликемии [28].
В нашей стране в диагностике ГСД используется двухэтапный подход — до 24 нед и в 24—28 нед [29].
Биохимические маркеры беременности в I триместре могут изменяться при СД, что нужно учитывать во избежание увеличения количества ложноположительных результатов. Так, исследование M. Savvidou и соавт. продемонстрировало, что уровень PAPP-A на 11—13-й неделе беременности снижался на 25% при СД 2-го типа и на 9% при СД 1-го типа [30].
Беременные с СД наблюдаются акушером-гинекологом совместно с эндокринологом, терапевтом и при необходимости другими специалистами. При плохом самочувствии и уровне глюкозы >11 ммоль/л необходимо определять уровень кетонов в крови и проводить мониторинг мочи (глюкоза, кетоны, белок).
Самоконтроль гликемии пациентка выполняет не менее 6—7 раз.
Система непрерывного мониторирования гликемии используется при гипогликемических эпизодах.
В Кохрейновском обзоре (2019) клинических испытаний в Европе, США и Канаде проведено сравнение методов мониторинга гипергликемии. Исследователи пришли к выводу, что недостаточно доказательств преимущества одного метода перед другим [20].
Основными методами диагностики состояния плода являются ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрия сосудов системы фетоплацентарного комплекса, кардиотокография. Все эти методы являются взаимодополняющими. При наличии данных УЗИ с изменениями со стороны плода и плаценты, которые происходят на фоне гипергликемии, возможна своевременная и адекватная их коррекция. При исследовании используют аппараты высокого и экспертного класса, оснащенные мультичастотным конвексным датчиком с частотой 2—6 или 2—8 МГц. Помимо стандартного трехкратного скрининга в сроки 10—14, 20—24 и 31—34 нед, УЗИ плода можно проводить в различные периоды беременности [31]. Так, согласно данным Ф.Ф. Бурумкуловой, у пациенток с ГСД макросомия может быть заподозрена в срок 22—24 нед, а точно диагностирована уже в сроке 27—28 нед. Поэтому данной категории пациенток необходимы дополнительные исследования между 2-м и 3-м скрининговыми УЗИ [32].
Типичными признаками диабетической фетопатии (ДФ), по данным В.И. Краснопольского и соавт., являются:
— выявление макросомии (не только учитывают массу плода, но и осуществляют перцентильную оценку, т.е. превышение 90 перцентиля по шкале Г.М. Дементьевой);
— висцеральные признаки (двойной контур головки, увеличение подкожного жирового слоя у плода в области шеи и живота, кардиомегалия, кардиопатия, гепатомегалия, спленомегалия, гиперплазия коры надпочечников плода, увеличение поджелудочной железы плода, увеличение ширины лопатки плода);
— признаки фетоплацентарной недостаточности: многоводие, гиперплазия плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальциноз, увеличение венозно-артериального коэффициента пуповины >2,7 и нарушение плодово-плацентарной гемодинамики);
— определение степени зрелости плода [31].
С целью оценки функциональной зрелости плода С.Н. Лысенко и соавт. предлагают измерять следующие показатели: межполушарный размер мозжечка, наибольший размер ядра Беклара (точка окостенения дистального эпифиза бедренной кости), соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент) в зависимости от срока гестации. С 35-й недели гестации ширина надпочечника плода не зависит от срока беременности, но меняется соотношение толщины коркового и мозгового вещества. Для зрелого плода характерна величина надпочечникового коэффициента, не превышающая 0,99. Она отражает гестационные изменения надпочечника плода в виде превалирования мозгового вещества и начало инволюции коркового вещества надпочечника. Для функционально зрелого плода характерна величина межполушарного размера мозжечка 53 мм и более. Размер точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости плода >5 мм можно считать критерием зрелости внутриутробного плода [33].
М.А. Лебедева и Ч.Г. Гагаев (2019) выяснили, что средний диаметр пуповины может быть дополнительным маркером при подозрении на макросомию. Установлены статистически значимые различия (p=0,006) при сравнении диаметра пуповины у беременных с СД и без него, а также положительная корреляционная связь массы тела новорожденных и диаметра пуповины по данным УЗИ [34].
Известно, что гипергликемия матери вызывает повышение нагрузки на поджелудочную железу плода, а именно на экзокринную часть, вызывая ее гипертрофию. Проведенный С.Н. Лысенко и соавт. анализ данных УЗИ показал, что у плодов беременных с СД гиперплазия поджелудочной железы встречалась в 5 раз чаще, чем при физиологическом течении беременности. Увеличение размеров поджелудочной железы плода, а именно ее утолщение, может служить дополнительным признаком ДФ и отражением степени тяжести процесса. Данными авторами отмечена наибольшая корреляционная связь гиперплазии поджелудочной железы плода с гипогликемией в 1-е сутки жизни новорожденного [35].
Допплерометрия позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение у беременных с гипергликемией. Прогностическое значение такого параметра допплерометрии, как объемный кровоток в артерии пуповины в сроке 34—37 нед, для уточнения степени тяжести ДФ доказали в своей работе С.Н. Лысенко и соавт. У плодов с фетопатией этот показатель статистически значимо выше, чем у плодов группы контроля (p<0,05) [36].
Кардиотокография — метод исследования, который позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и сократительную активность матки. Интерпретацию результата проводят по балльной шкале Фишера.
Клиника
Развитие СД 1-го типа чаще происходит в молодом возрасте, что по мере прогрессирования стажа заболевания приводит к нарушениям в разных органах и тканях организма, в том числе в репродуктивной системе. Так, исследователями Е.В. Сибирской и соавт. выявлена прямая зависимость нарушений менструального цикла от длительности СД 1-го типа, времени дебюта заболевания и степени тяжести данной патологии и доз инсулинотерапии. Из 100 пациенток в возрасте от 11 до 17 лет с СД 1-го типа примерно 60% имели нарушения менструальной функции. У этих пациенток в 3 раза чаще, чем у здоровых, наблюдались короткие и скудные менструации, у 63% девушек наблюдался ановуляторный менструальный цикл, и только 10% пациенток не имели какой-либо гинекологической патологии [37].
Среди причин снижения фертильности у женщин с СД, по мнению В.М. Гурьевой и соавт., отмечены нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы: снижение выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на снижение уровня гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), базальных концентраций ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), концентрации тиреотропного гормона. Это ведет к уменьшению выработки тироксина и нарушению синтеза пролактина. Кроме того, при СД нарушаются инсулинзависимые процессы в клетках яичников вследствие снижения влияния гонадотропинов на яичники. Однако механизм этих процессов до конца не изучен [38].
Работа Е.В. Сибирской и соавт. свидетельствует о том, что аутоагрессия и аутоиммунный оофорит вносят свой вклад в формирование нарушений функции гонад с развитием нормогонадотропного гипогонадизма у девочек и девушек, больных СД 1-го типа, что также связано с различной длительностью и степенью тяжести данного заболевания. Концентрация антител к ткани яичников статистически значимо выше у пациенток с тяжелым течением СД по сравнению с пациентками с СД среднетяжелого течения и женщинами контрольной группы. При оценке менструальной функции девушек с тяжелым течением СД 1-го типа у 66,6% установлен нерегулярный менструальный цикл, у 50% — ановуляторный и только у 33,33% — регулярный [39].
Дисфункция яичников на фоне СД связана не только с низким шансом беременности, но и с высоким риском патологического прерывания беременности. В исследовании на мышах Y. Su и соавт. показано, что инсулин нарушает функцию яичников во время имплантации эмбрионов вследствие дисфункции процессов овариальной аутофагии. В группе мышей, получающих подкожную инъекцию человеческого рекомбинантного инсулина, отмечено снижение эстрогена E2, прогестерона, ЛГ, ФСГ, а также транскрипционных белков (фактор роста 9), контролирующих процесс синтеза мРНК. Гистологически обнаружено большее количество незрелых фолликулов и снижение лютеинизации в них [40].
Изменения, происходящие в организме беременной, предрасполагают к кетозу, особенно у пациенток с СД 1-го типа. Начиная со II триместра повышается резистентность к инсулину под действием плацентарного лактогена, пролактина и кортизола за счет их антагонистических свойств. Прогестерон, снижая моторику желудочно-кишечного тракта, способствует усиленному всасыванию углеводов и развитию гипергликемии. Большая часть материнской глюкозы вследствие легкого поступления по градиенту концентрации поступает плоду и в плаценту. В результате организм матери, испытывая относительный дефицит инсулина, преобразует в печени свободные жирные кислоты в кетоны. Однако точный механизм, с помощью которого материнский диабетический кетоацидоз влияет на плод, неизвестен. Возможно, за счет снижения выработки 2,3-дифосфоглицерата сокращается доставка кислорода ребенку [41].
Клинически диабетический кетоацидоз проявляется следующими признаками: тахикардия, гипотония, запах ацетона изо рта, сухость кожного покрова, в тяжелых случаях дезориентация и кома. Провоцирующими факторами развития данного состояния могут быть инфекции, особенно мочеполовой системы, обезвоживание, рвота. Негативно сказывается несоблюдение рекомендаций эндокринолога по инсулинотерапии и питанию. Существует риск преждевременных родов из-за кетоацидоза вследствие невозможности применения токолиза с помощью β-адреномиметиков и профилактики респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, так как данные группы препаратов приводят к гипергликемии [41].
В развитии гипертензивных осложнений у беременных с СД определенную роль играют нарушения липидного обмена и системы комплемента. В работе М.Е. Яблоковой и соавт. сравнивали уровень общего холестерина, триацилглицеридов, общую активность системы комплемента у 102 пациенток, из них с ГСД было 27, с СД 1-го типа — 28, с СД 2-го типа — 18. Уровни холестерина у беременных не различались при различных формах СД и в контроле, а также при наличии артериальной гипертензии и преэклампсии, а уровень триацилглицеридов был статистически значимо выше при всех формах СД, чем в контроле (p=0,03), а также статистически значимо выше при наличии преэклампсии (p=0,02). У женщин с СД самая высокая концентрация триацилглицеридов имела место при СД 2-го типа (p=0,00001). Наличие гипертензивных осложнений у беременных с СД сопровождалось повышением общей активности комплемента, наиболее выраженным у женщин с СД 2-го типа (p=0,01) [42].
В.В. Ковалев и соавт. выявили связь ассоциации полиморфизма генотипа 704ТС гена ангиотензиногена (AGT) с риском развития гипертензивных расстройств у женщин с ГСД (ОШ 3,28; 95% ДИ 1,64—6,59; p=0,003). Наличие аллеля 704С гена AGT в генотипе (704ТС+СС) в 3,87 раза увеличивает риск развития гипертензивных расстройств на фоне ГСД (ОШ 3,87; 95% ДИ=1,60—9,35; p=0,002), в свою очередь генотип 704ТТ обладает протекторным эффектом в отношении развития данной патологии (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,62—0,11; p=0,002) [43].
Медикаментозное лечение
В зависимости от срока беременности у пациенток с СД меняется потребность в инсулине, она не одинакова и в течение дня: низкая ночью, с более или менее выраженным повышением на рассвете — симптом «утренней зари», за которым следует постепенное снижение в течение дня. Первый триместр — период наиболее частых гипогликемических событий, и инсулинотерапия должна особенно тщательно контролироваться и корректироваться в этот период. Со II триместра потребность в инсулине возрастает. После родов применение препаратов, снижающих уровень глюкозы, должно контролироваться особенно тщательно с целью предотвращения развития гипогликемии, особенно при грудном вскармливании. Кормящие женщины склонны к гипогликемии, так как углеводы выводятся с молоком, поэтому перед кормлением рекомендован прием пищи, а ее энергетическая ценность повышена на 500 ккал [44].
Существуют разные формы инсулина, которые делятся по времени наступления действия, длительности, а также различаются по происхождению. Так, в Кохрейновском обзоре (2017) с выборкой 554 женщин и 554 новорожденных сравнивали различные виды инсулина, а именно человеческий Инсулин лизпро двухфазный короткого действия с обычным инсулином (n=33), человеческий инсулин с инсулином животного происхождения (n=43), Инсулин аспарт ультракороткого действия с человеческим инсулином (n=223), Инсулин детемир пролонгированного действия с инсулином Хагедорна средней продолжительности действия (n=162). Не выявлено четких различий между видами инсулина и способами их введения [45].
Согласно российским рекомендациям, беременным разрешено использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и пролонгированного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия [1].
У беременных введение инсулина осуществляется путем множественных инъекций (МИИ), а также с помощью помпы методом постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) в разных режимах. При выборе режима инсулинотерапии руководствуются возможной патологической вариабельностью глюкозы, так как велик риск развития гипогликемических состояний и кетоацидоза.
А.В. Тиселько констатирует, что постоянная подкожная инфузия инсулина в сочетании с непрерывным мониторированием глюкозы является оптимальным режимом инсулинотерапии в достижении целевых значений гликемии без увеличения частоты гипогликемических состояний и вариабельности уровня глюкозы [46].
О.А. Панкратовой и В.В. Римашевским доказаны преимущества использования помповой инсулинотерапии у беременных с СД 1-го типа на основе результатов обследования новорожденных детей. Проспективно обследованы 117 женщин, из них 21 беременная с СД 1-го типа с ППИИ. У детей от женщин с ППИИ статистически значимо реже наблюдались неврологические, дыхательные нарушения, поражения миокарда, гипопротеинемия, полицитемия, гипертрофическая кардиомиопатия, в 2,8 раза реже выявлялся отечный синдром, в 6 раз реже отмечались фенотипические признаки ДФ, в 2,5 раза реже регистрировались эпизоды гипогликемии в 1-е сутки жизни по сравнению с детьми, матери которых получали МИИ (p<0,05) [47].
А.У. Кязимовой и соавт. приведен обзор данных литературы о возможности использования фитотерапии с целью снижения окислительного повреждения при СД, а именно применение флавоноида кверцетина — экстракта цветов Hibiscus rosa-sinensis. Но для использования растительных средств с целью фитотерапии СД в период беременности как альтернативного метода лечения требуются длительные и тщательные доклинические и клинические исследования [48].
Согласно данным Е.В. Ших и Л.Ю. Гребенщиковой, раннее назначение витаминно-минеральных комплексов приводит к уменьшению количества беременных с высоким риском рождения крупного плода преимущественно за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков макросомии плода со стороны матери: ожирение, возраст старше 35 лет, высокий паритет. При диагностике риска макросомии на 23—24-й неделе с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать комплексу витаминов, произведенному с учетом взаимодействий его компонентов [49].
Согласно данным трех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 1 099 беременных с ожирением, доказательств в пользу применения Метформина с целью профилактики ГСД мало [50]. По мнению А.И. Сазоновой и соавт., главной причиной запрета применения Метформина во время беременности во многих странах мира и России является тот факт, что данный препарат практически в неизмененном виде проникает через плаценту в кровь плода [51].
По данным 45 РКИ с участием 20 909 беременных, при приеме Аспирина в дозах 50—150 мг в сроке 16 нед и ранее наблюдалось значительное уменьшение риска развития преэклампсии (ОР 0,57; 95% ДИ 0,43—0,75, p<0,001, R2 44%; p=0,036), тяжелой преэклампсии (ОР 0,47; 95% ДИ 0,26—0,83; p=0,009; R2 100%; p=0,008) и гипотрофии плода (ОР 0,56; 95% ДИ 0,44—0,70; p<0,001; R2 100%; p=0,044), причем более высокие дозы Аспирина были более эффективными [52].
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, профилактическое применение низких доз Аспирина (60—150 мг/сут) после 12-й недели беременности до рождения позволит снизить заболеваемость, смертность и затраты на лекарственное обеспечение [9].
Заключение
Совершенствование методов лабораторных и инструментальных исследований за последнее десятилетие позволило добиться хороших исходов у беременных с сахарным диабетом. Достижение оптимальной гликемии стало возможным благодаря широкому применению синтетических аналогов инсулина и суточному мониторированию уровня глюкозы. Использование таблетированных сахароснижающих препаратов является предметом дискуссии в мировом сообществе, а в РФ запрещено. Применение витаминно-минеральных комплексов способствует снижению числа беременных с макросомией, а также врожденных пороков развития плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.