Известно, что на развитие нарушений маточно-плацентарного кровообращения большое влияние оказывают наличие экстрагенитальной патологии у матери и патологическое течение беременности [1, 2]. В современном акушерстве при патологическом течении беременности удельный вес антенатальных потерь остается на высоком уровне без тенденции к снижению [1—3].
Течение беременности при варикозном расширении вен (ВРВ) половых органов может приводить к нарушению системы гемостаза, вследствие застоя крови в полнокровных венах — к гемодинамическим нарушениям в сосудах органов малого таза, что не может не оказывать отрицательного влияния на кровообращение в маточно-плацентарно-плодовом комплексе [3—5].
Немаловажную роль играет наблюдаемая при варикозной болезни дисфункция эндотелия, которая в дальнейшем провоцирует развитие тяжелых акушерских осложнений [5, 6]. Имплантация и инвазия трофобласта, а также нормальное функционирование плаценты в течение всей беременности возможны при адекватном функционировании эндотелия, что обеспечивает нормальные гемостазиологические взаимодействия [5—7].
В литературе имеются единичные данные допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока у беременных с ВРВ половых органов.
Изучение данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) маточно-плацентарного кровотока у беременных с ВРВ половых органов является весьма актуальным направлением научных исследований, результатом которых могут быть эффективные практические рекомендации для своевременного прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения гипоксии плода.
Цель исследования — провести УЗДГ оценку состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ВРВ половых органов.
Материал и методы
Для достижения поставленных целей УЗДГ проведена 65 беременным: из них 45 беременных с ВРВ половых органов в сроке 38—39 нед составили 1-ю (основную) группу и 20 беременных без ВРВ половых органов — 2-ю (контрольную) группу. У всех женщин 1-й группы расширение правой и левой маточных вен установлено на основании данных ультразвуковой эхографии, у 18 (27,6%) из них выявлено расширение вен матки.
Все беременные 1-й группы входили в группу высокого материнского и перинатального риска, учитывая ВРВ половых органов, в связи с чем заблаговременно госпитализированы в родильный дом для родоразрешения в сроке 38 нед. Для получения чистоты результатов в исследовании не принимали участие беременные с преэклампсией и другой экстрагенитальной патологией.
На проведение беременным УЗДГ получено информированное согласие пациенток и разрешение Этического комитета ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России (протокол №32 26.11.17).
Всем исследуемым проводили УЗДГ по стандартной методике на аппарате Aloka SD SSD 3500 («Hitachi Aloka Medical», Япония) с применением конвексных и секторальных трансдьюсеров частотой 3,5 и 5 МГц, в случае необходимости использовали трансвагинальные датчики.
Фиксирование допплерометрических показателей проводилось путем активирования функции цветного допплеровского картирования. Данная методика применяется при необходимости улучшения визуализации сосудов и одновременной селективной фиксации кривых скоростей кровотока и их проекций.
Определяли сопротивление сосудов правой и левой маточных артерий, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Для оценки гемодинамики использовали качественные параметры кровотока, так называемые угол-независимые индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление:
— систоло-диастолическое отношение (СДО)=A:B;
— индекс резистентности (ИР)=(A—B):A;
— пульсационный индекс (ПИ)=(A—B):C,
где A — максимальная скорость кровотока в систолу, B — минимальная скорость кровотока в диастолу, C — средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла.
Критериями нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока определены значения систоло-диастолического отношения и ИР кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и обеих маточных артериях.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистического анализа. Цифровой материал обработан стандартным статистическим методом с использованием программного обеспечения MS Office Excel 2000 и Statistica 6,0 с расчетом критерия Стьюдента. Методы описательной статистики включали в себя определение относительных показателей и вычисление среднего арифметического и его средней ошибки (М±m) для абсолютных величин. Для обработки морфометрических параметров использованы приложения компьютерных программ и U-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни.
Результаты
Средний возраст пациенток 1-й группы составил 34,3±0,6 года, 2-й группы — 25,2±0,7 года. Сроки беременности у женщин обеих групп не различались и составляли 38,1±0,5 и 38,3±0,6 нед (p<0,001) соответственно. В основной группе 17 (26,3%) беременных были повторнородящими и 28 (43%) —рожавшими многократно, первородящих в группе не выявлено. В контрольной группе было 16 (24,6%) первородящих и 4 (6,1%) повторнородящих женщин.
Клиническое течение беременности в период исследования осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод у 5 (7,6%) женщин с ВРВ половых органов, предлежанием плаценты — у 8 (12,3%), истинным приращением плаценты — у 5 (7,6%), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — у 4 (6,1%), гемангиомой влагалища — у 4 (6,1%). У пациенток контрольной группы беременность протекала физиологически.
Роды в срок произошли у 38 (58,4%) женщин 1-й группы, у 4 (6,1%) из исследуемых в связи с ПОНРП беременность завершилась в сроке 35—36 нед. У 3 (4,6%) беременных 1-й группы наблюдалось перенашивание. Роды через естественные родовые пути произошли у 37 (57%) пациенток. В 8 (12,3%) случаях произведено кесарево сечение по следующим показаниям: предлежание плаценты, приращение предлежащей плаценты, ПОНРП, гемангиома влагалища, рубец на матке после двух операций кесарева сечения. В 5 (7,6%) случаях, где имело место истинное приращение плаценты, произведена экстирпация матки. У пациенток контрольной группы роды были физиологическими через естественные родовые пути.
При анализе результатов допплеровских кривых сосудов беременных с ВРВ половых органов выявлено статистически значимое увеличение сопротивления в обеих маточных артериях в 40 (61%) случаях. Отмечалось снижение диастолического компонента кровотока, который характерен для артерий с высоким сопротивлением, а также повышение показателей ИР и ПИ. Но показатели не достигали критических значений. Показатели гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса исследуемых обеих групп представлены в таблице.
Показатели гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса во время беременности у женщин с ВРВ половых органов (M±m)
| Сосуд | 1-я группа (беременные с ВРВ половых органов) | 2-я группа (контрольная) | ||||
| ИР СДО ПИ | ИР СДО ПИ | |||||
| ПМА | 0,60±0,2 | 2,1±0,6 | 1,7±0,6 | 0,46±0,3 | 1,7±0,03 | 0,42±0,6 |
| ЛМА | 0,61±0,9 | 2,2±0,8 | 1,8±0,6 | 0,48±0,1 | 1,6±0,02 | 0,41±0,6 |
| АП | 0,72±0,4 | 2,5±0,5 | 1,4±0,6 | 0,46±0,5 | 2,1±0,02 | 0,54±0,6 |
| СМА | 0,70±0,6 | 4,9±0,1 | 1,4±0,6 | 0,69±0,1 | 5,0±0,02 | 0,56±0,6 |
Примечание. p<0,05. ПМА — правая маточная артерия; ЛМА — левая маточная артерия; АП — артерия пуповины; СМА — средне-мозговая артерия плода; ИР — индекс резистентности; СДО — систоло-диастолическое отношение; ПИ — пульсационный индекс.
В 5 (7,6%) случаях у беременных с приращением плаценты показатели гемодинамики достигали критических значений.
В артерии пуповины нарушений гемодинамики не выявлено за исключением 5 случаев с приращением плаценты. Показатели гемодинамики в средней мозговой артерии плода оставались в норме у всех беременных (p<0,05).
Показатели СДО, ИР и ПИ у пациенток контрольной группы соответствовали норме и статистически значимо отличались от показателей у женщин основной группы.
Обсуждение
Итак, анализируя результаты УЗДГ, мы установили, что у беременных с ВРВ половых органов статистически значимо увеличивается сопротивление в обеих маточных артериях, отмечается снижение диастолического компонента кровотока, который характерен для артерий с высоким сопротивлением. Вместе с тем выявлено повышение показателей ИР и ПИ, которые не достигали критических значений.
Все данные гемодинамики у 40 беременных 1-й группы соответствовали нарушениям кровотока IA степени, что косвенно свидетельствует о компенсаторной реакции сосудистой системы маточно-плацентарного кровотока и кровотока плода, а также об отсутствии тенденции к нарастанию степени тяжести фетоплацентарной недостаточности [1]. В 5 (7,6%) случаях у беременных с приращением плаценты нарушение гемодинамики соответствовало IB степени.
Некоторыми авторами снижение диастолической скорости и повышение СДО, снижение ИР и ПИ в средней мозговой артерии расцениваются как нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности и развитие начальной стадии централизации кровообращения плода [4, 5, 7].
Заключение
У беременных с ВРВ половых органов установлено нарушение маточно-плацентарного кровообращения IA степени. Возможно, что на фоне полнокровия вен органов малого таза, наблюдаемого при варикозной болезни вследствие дилатации сосудов, снижается объемная скорость кровотока.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Омарова Х.М., Герейханова Э.Г.
Сбор и обработка материала — Герейханова Э.Г., Магомедова И.Х., Омарова Р.Г.
Статистический анализ данных — Герейханова Э.Г., Омарова Х.М.
Написание текста — Герейханова Э.Г.
Редактирование — Омарова Х.М., Хашаева Т.Х.-М., Ибрагимова Э.С.-А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.