Поздние осложнения силиконовых имплантатов молочных желез

Липосакция и аугментационная маммопластика твердо занимают лидирующие позиции среди всех эстетических операций в последние десятилетия [1]. В США ежегодно выполняется более 300 тыс. операций по увеличению груди силиконовыми имплантатами [2, 3]. Безопасность маммопротезов для пациенток подтверждена многочисленными глубокими исследованиями [4]. В то же время с 2015 г. постоянно возрастает и количество удалений маммопротезов, за последние 5 лет эта цифра увеличилась на 46,3%. Показания к подобным операциям связаны с жалобами на боязнь сопутствующей патологии, ассоциированной с имплантатами, с эстетической неудовлетворенностью, дискомфортом в груди, системными симптомами, желанием не устанавливать больше имплантатов, капсулярной контрактурой, разрывом имплантата [5—7].

Доброкачественные осложнения силиконовых имплантатов, такие как поздние серомы, капсулярная контрактура, гематома, кальцификация, силиконома, бактериальная инфекция, гранулематозное воспаление, лимфаденопатия, болезнь грудных имплантатов, аутоиммунный синдром, индуцированный адъювантами, встречаются у 20—30% пациенток [8]. F.M. Medina Ch. и соавт. предлагают разделить осложнения, связанные с использованием силиконовых имплантатов молочных желез, на местные и системные. Местные подразделяются на ранние — гематома, инфекция, серома и поздние — капсулярная контрактура, разрывы, силиконовые гранулемы и поздние серомы. В группу системных осложнений включены заболевания соединительной ткани, гематологические и лимфопролиферативные нарушения [9]. Поздние серомы могут развиваться в 1—2% случаев в сроки от 6 мес после первичной операции до неограниченного числа лет и могут провоцироваться капсулярной контрактурой, разрывами имплантатов, инфекционными факторами на фоне снижения иммунитета, лактацией [10]. К факторам риска относятся также возраст, курение, реконструктивные операции в сочетании с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией [11]. В последние десятилетия основное внимание в отношении проблем, связанных с парапротезной капсулой, сосредоточено на анапластической крупноклеточной лимфоме, которая проявляется клинически также развитием поздней серомы.

Одним из наиболее распространенных поздних осложнений маммопротезов является капсулярная контрактура [12, 13]. Частота ее, по сводным данным, при первичных аугментациях колеблется в пределах от 5% до 19%, тогда как при реконструктивных операциях она существенно выше — от 15% до 25% [14, 15]. К факторам риска капсулярной контрактуры относятся ретромаммарное расположение, круглая форма, гладкая поверхность и длительность нахождения в организме [14, 16, 17]. В обзоре литературы, охватывающем 7731 пациентку, отмечено увеличение встречаемости капсулярной контрактуры за 10 лет с 7,6% до 25%. При этом риск контрактуры увеличился с 3—14% при текстурированных имплантатах до 6—20% при гладких имплантатах [18]. В то же время в работе E. Ostapenko и соавт. при реконструкциях груди с препекторальным расположением имплантатов были значительно более низкие показатели капсульной контрактуры, дефектов протезов и анимационной деформации по сравнению с субпекторальным расположением [19]. При реконструктивных операциях и ревизионных операциях по поводу контрактуры III—IV степени рекомендуется для замены использовать гладкие силиконовые имплантаты с субпекторальным расположением [20, 21]. Причина капсулярной контрактуры остается неясной. Данные литературы разноречивы. По данным E. Swanson, установка имплантата через дополнительный субмаммарный разрез при вертикальной мастопексии для изоляции протеза от ткани молочной железы, так же как и использование рукава Келлера, не показала уменьшения вероятности контрактуры [12, 22]. В аналогичных исследованиях S.D. Bresnick число случаев контрактуры при подгрудном доступе было в 3 раза меньше, чем при периареолярном доступе, а при использовании одного рукава Келлера с двух сторон частота контрактуры на второй стороне была существенно выше [23, 24]. Аугментационная маммопластика с нанотекстурированными имплантатами Motiva с поверхностью SmoothSilk Motiva показала наиболее низкую частоту капсульной контрактуры — 1,8% [25]. Результаты экспериментального исследования на крысах подтвердили, что нанотекстурированные и микротекстурированные имплантаты имеют значительно меньший риск капсулярной контрактуры. По-другому вели себя капсулы полиуретановых имплантатов, считающихся макротекстурированными: при большей толщине они характеризовались меньшим количеством коллагена и миофибробластов [26]. Микротекстурированные имплантаты вызывают снижение реакции макрофагов и активации фибробластов по сравнению с гладкими и макротекстурированными поверхностями, количество бактерий на них значительно меньше, чем на макротекстурированных [27]. Хирургическое лечение капсулярной контрактуры сопряжено с высоким риском рецидива. Использование бесклеточной дермальной матрицы позволило существенно улучшить результаты с увеличением благоприятных исходов при двусторонних и рецидивных контрактурах [13, 28]. К основным факторам риска развития капсулярной контрактуры относят биопленку, инфекцию в месте операции, особенности имплантации и вмешательства, послеоперационную гематому [14, 29]. Системная и местная антибиотикопрофилактика, ирригация антибиотиками не оказали влияния на профилактику капсулярной контрактуры при протезировании молочных желез [30]. E. Bakker и соавт. при исследовании капсул с помощью различных методик, включающих трансмиссионную электронную микроскопию и энергетический дисперсионный рентгеновский анализ, обнаружили силикон в большем количестве и с большей частотой при капсулярной контрактуре IV степени по J.L. Baker по сравнению с контрактурой I степени. Авторы предполагают одним из механизмов формирования контрактуры длительный и продолжительный ответ на инородное тело частиц силикона [15].

В случае разрыва имплантата возможны неблагоприятные последствия, такие как образование гранулем, целлюлит, кожные язвы, некроз тканей. Наконец, нельзя игнорировать крайне редкую, но установленную связь между имплантатами и анапластической крупноклеточной лимфомой [31, 32]. В 2016 г. Всемирная организация здравоохранения классифицировала анапластическую крупноклеточную лимфому, связанную с имплантатом молочной железы, как самостоятельную форму лимфомы (BIA-ALCL) [33, 34]. По состоянию на июнь 2022 г. по всему миру насчитывалось более 1216 случаев анапластической крупноклеточной лимфомы [35]. Доказанная связь риска анапластической крупноклеточной лимфомы с макротекстурированными имплантатами привела к сокращению их использования в пользу гладких протезов, при которых это осложнение не встречается [1, 36]. Оперативное лечение при анапластической крупноклеточной лимфоме, включающее капсулэктомию с удалением имплантата, дает отличные онкологические результаты с безрецидивным течением [37]. При распространенной форме опухоли дополнительно проводится химиотерапия или лучевая терапия [34, 36, 38]. Предполагаемыми факторами, способствующими развитию злокачественной опухоли, служат механическое трение, частицы силиконовой оболочки имплантата, выщелачивание силикона и бактерии. Бактерии образуют адгезивную биопленку в благоприятной среде текстурированной поверхности имплантата, создавая бактериальную нагрузку, которая вызывает хроническую воспалительную реакцию. Бактериальные антигены, в основном грамотрицательного происхождения, могут активировать врожденный иммунитет и вызывать пролиферацию Т-клеток с последующей злокачественной трансформацией у генетически восприимчивых людей [39]. В литературе имеются единичные сообщения о развитии плоскоклеточной карциномы из парапротезной капсулы [40]. В настоящее время плоскоклеточная карцинома, связанная с имплантацией груди (BIA-SCC), относится к новым неопластическим осложнениям, связанным с грудными имплантатами [36].

Общая патологическая реакция организма на силиконовые имплантаты молочных желез в литературе описывается терминами «болезнь силиконовых имплантатов» и «аутоиммунный/воспалительный синдром, индуцированный адъювантами» (ASIA), или «синдром Шонфельда» [41, 42]. ASIA не обоснован научно, но описан во многих работах и проявляется хронической усталостью, миалгией, артралгией, сухостью во рту, вызванными экзогенными веществами, специфическими примесями, включаемыми в вакцины, микроорганизмами и силиконом. Синдром Стилла у взрослых также относится к редкой патологии и характеризуется лихорадкой, артритом, кожной сыпью, лифаденопатией и серозитом [43]. K. Maitani и соавт. представили три случая синдрома Стилла, которые, возможно, сочетались с ASIA через многие годы после мастэктомии и реконструкции груди силиконовыми имплантатами. Для диагностики использовали критерии Ямагучи, разделенные на большие (лихорадка до 39°C по крайней мере одну неделю, артралгия или артрит не меньше двух недель, типичная сыпь, лейкоцитоз более 10 000/мм³ с нейтрофилезом более 80%, боли в горле) и малые (лимфаденопатия, гепатомегалия или спленомегалия, повышенные печеночные пробы, отрицательный тест на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Диагноз синдрома Стилла устанавливали при наличии не менее двух больших и трех малых критериев. У двух женщин после удаления интактных протезов с капсулэктомией отмечены купирование симптоматики, нормализация состояния и лабораторных анализов, отменены глюкокортикоиды, при этом у третьей женщины, отказавшейся от операции, заболевание прогрессировало и привело к летальному исходу от сепсиса на фоне иммуносупрессии [43]. Причины развития этих синдромов неясны и дискутируются в научных кругах. В исследовании K.A. Spit и соавт., охватившем 467 женщин, первично обратившихся с подобными жалобами, системные симптомы включали утомляемость (88%), артралгию (71%), утреннюю тугоподвижность (59%), миалгию (48%), когнитивные нарушения (33%), периферическую неврологическую симпоматику (30%), лимфаденопатию (22%). У 152 пациенток имплантаты были удалены по клиническим показаниям, причем разрыв их имел место только в 25% случаев. После удаления протезов (первая группа) улучшение в отношении системных жалоб отметили 67% женщин, тогда как при неудаленных протезах (вторая группа) — только 26% женщин. Местная симптоматика улучшилась в первой группе в 65% случаев, во второй же группе — лишь в 34% случаев. Авторы делают вывод, что раннее выявление системной симптоматики у женщин с силиконовыми имплантатами важно для своевременного определения показаний к удалению имплантатов [44]. Исследование иммунной системы женщин после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантатами показало, что в течение первых месяцев после операции может развиваться гиперчувствительная иммунная реакция, при этом ситуация возвращается к норме в течение года, а в 78,1% случаев отмечается повышение уровня аутоантител к рецептору тиреотропного гормона [45, 46]. N. Singh и соавт. при наблюдении 55 279 женщин в течение 5—8 лет после операций с имплантатами Natrella не выявили разницы в развитии заболеваний соединительной ткани, неврологической патологии, злокачественных опухолей и числа суицидов между круглыми силиконовыми имплантатам и протезами, заполненными физиологическим раствором, а также средними показателями частоты этих патологий в популяции [47].

Интракапсулярный разрыв силиконовых имплантатов, при котором силикон не проникает за пределы фиброзной парапротезной капсулы, чаще всего протекает бессимптомно. В случае использования в качестве наполнителя высококогезивного геля случайные разрывы могут оставаться незамеченными в течение длительного периода времени без внешних признаков повреждения [48]. Клиническими проявлениями разрыва служат изменение формы, размеров или плотности железы, наличие капсулярной контрактуры, пальпируемые узлы, боли в молочной железе [49, 50]. Возможными причинами разрывов могут быть повреждение хирургическим инструментом (50—64%), неявное открытое или от сдавления нарушение целостности капсулы протеза, протирание по складкам, выпячивание силикона, повреждение имплантата от сдавления грудной клетки, травма ремнем безопасности, сдавление при маммографии [50—52]. Частота разрывов зависит от генерации имплантатов, их возраста, производителя и возможностей диагностики разрывов. Когезивный силикон не распространяется на окружающие ткани, тогда как старые генерации имплантатов могут быть причиной широкого распространения и миграции жидкого силикона [53]. При сравнении гладких, макротекстурированных, микротекстурированных и нанотекстурированных имплантатов последние два типа характеризуются самым низким уровнем осложнений и наилучшими прочностными свойствами [7, 54, 55]. Экстракапсулярные разрывы приводят к экстравазации силикона в окружающие ткани, часто вызывая инфильтрацию со значительной реакцией тканей и формированием рубцов [50]. В наблюдении V. Van Boeckel и соавт. силиконома величиной 3 см, симулировавшая опухоль, развилась через 8 лет после удаления разорванных имплантатов [56]. В пятой генерации имплантатов используется более высококогезивный, высокополимеризованный гель, характеризующийся меньшим риском распространения за пределы капсулы по сравнению с предыдущими генерациями [50]. Вероятность разрывов при использовании имплантатов этого типа со сроком наблюдения в течение 10 лет находится в пределах от 4,7% до 5,8% [57—59]. Исключением является фирма PIP с частотой разрывов 14,5% в результате использования в производстве немедицинского силикона, обладающего меньшей прочностью [60].

Одним из редких последствий разрыва имплантата может быть отдаленная миграция частиц силикона в лимфатические узлы или другие органы с формированием силиконом или силиконовой лимфаденопатии [61]. В большинстве работ приводится описание отдельных наблюдений или небольшого числа случаев. В отечественной литературе имеется только одно подобное сообщение [31, 52, 62]. По данным Т.А. Шумаковой и соавт., на основании анализа разных осложнений у пациенток с силиконовыми имплантатами молочных желез, установленных по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), описано 3,2% случаев силиконовой лимфаденопатии, не подтвержденной другими методами диагностики [63]. Утечка силикона как при интактных имплантатах, так и в случае разрыва более выражена из протезов, заполненных низкокогезивным гелем, чем высококогезивным гелем [64, 65]. Осложнения могут развиться в сроки от 1 до 40 лет после установки имплантатов, чаще после 10 лет. Силикономы обычно локализуются в паренхиме молочных желез и развиваются при экстракапсулярных разрывах имплантатов [66]. При силиконовых гранулемах парапротезной капсулы имплантата необходима дифференциальная диагностика с анапластической Т-крупноклеточной лимфомой, для которой в первую очередь характерна поздняя серома, резистентная к лечению [8].

Силикон может мигрировать более отдаленно — в легкие, плевру, ребра, верхние конечности и даже в живот. F.M. González и соавт. описали случай 47-летней женщины, оперированной по поводу полостного образования легкого величиной 15×16 мм через 5 лет после удаления силиконовых имплантатов в связи с разрывом. При гистологическом исследовании образование оказалось силикономой [67—69]. Силиконовые гранулемы легких могут выглядеть как симптом «матового стекла» на компьютерных томограммах. J.E. Smith и соавт. диагностировали синдром хронической легочной силиконовой эмболии, развившейся через 10 лет после удаления салиновых имплантатов, только по данным электронной микроскопии [70].

Силиконовая лимфаденопатия чаще локализуется со стороны разорванного гелевого имплантата, гораздо реже в контралатеральных лимфоузлах и в противоположной молочной железе [62]. Имеются единичные описания силиконовой лимфаденопатии после установки салиновых имплантатов. Случаи силиконовой легочной эмболии связывают главным образом с инъекциями жидкого силикона. В то же время A. Arora и соавт. описали пациентку, у которой через 18 лет после установки салиновых имплантатов появились одышка и двусторонние инфильтраты в легких по типу «матового стекла». Диагноз был установлен после открытой биопсии легкого, по результатам которой наличие силиконовых эмболов в легочной ткани было подтверждено только электронной микроскопией с энергодисперсионной рентгеновской спектроскопией [71—74]. E. Bohman и соавт. представили уникальное наблюдение 56-летней пациентки, у которой при МРТ и позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) обнаружили увеличение мышц правой орбиты, диффузное увеличение слезных желез левой орбиты, генерализованное увеличение лимфоузлов, инфильтрат во внутренней косой мышце живота и разрыв силиконового имплантата правой молочной железы. Тонкоигольная биопсия аксиллярных лимфоузлов и открытая биопсия экстраокулярных мышц выявили силиконовые гранулемы [75]. Лимфогенное распространение силикона до лимфатических узлов, преимущественно подмышечной, внутригрудной и надключичной локализации со стороны разрыва протеза, может длиться до 6—10 лет [61]. Пациенткам, которым была выполнена лимфодиссекция во время мастэктомии, проведена лучевая терапия, при разрыве имплантата, установленного во время реконструкции железы, возможно распространение силикона и увеличение контралатеральных аксиллярных лимфоузлов из-за изменения характера лимфооттока с пораженной стороны [48]. У трети пациенток увеличение лимфоузлов выявляется случайно (при пальпации, ультразвуковом или лучевом обследовании) — без клинических симптомов. Изолированная шейная лимфаденопатия создает дополнительные трудности дифференциальной диагностики с лимфопролиферативной патологией и метастатическим поражением, а также с инфекционными и воспалительными процессами. В силикономах лимфоузлов отмечается повышение активности радиофармпрепарата фтордезоксиглюкозы при ПЭТ/КТ [60, 71, 76, 77]. Однако аналогичные данные могут быть обусловлены воспалением, липонекрозом, доброкачественными новообразованиями, послеоперационными изменениями, что нивелирует диагностическую значимость этих данных [61]. Подмышечная силиконовая лимфаденопатия у пациенток после реконструктивных операций после удаления злокачественных опухолей с использованием силиконовых имплантатов может ложно трактоваться как метастатическое поражение [78]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит наиболее доступным и дешевым способом распознавания разрывов имплантатов, силиконом лимфоузлов и молочных желез. При интракапсулярном разрыве определяется симптом «стремянки», характеризующийся линейными гиперэхогенными линиями, соответствующими коллабированным участкам оболочки протеза [49]. Точность, чувствительность и специфичность УЗИ при диагностике разрывов имплантатов может достигать 96%, 95% и 96% соответственно [79]. Повышенная эхогенность скопления свободного силикона в паренхиме с хорошо выраженным передним краем и бледной задней границей, описываемая как симптом «снежного шторма», считается наиболее чувствительным и специфичным признаком силикономы, а при силиконовой лимфаденопатии чувствительность этого признака превышает чувствительность МРТ [61, 71, 76, 80]. J.-H. Kim и соавт. при УЗИ у 2790 пациенток в 249 (8,9%) случаях диагностировали разрывы имплантатов. У всех, кому была выполнена капсулэктомия, в случаях наличия симптома «снежной бури» при УЗИ гистологическое исследование показало миграцию силикона в парапротезные капсулы. Авторы предложили классификацию разрывов имплантатов по УЗИ, включающую три типа: субкапсулярный, интракапсулярный и экстракапсулярный [81].

В настоящее время основным методом диагностики разрывов маммопротезов является МРТ, позволяющая дифференцировать внутрикапсулярные и экстракапсулярные разрывы. Изображение силикона характеризуется низким сигналом Т1 в сочетании с высоким сигналом Т2 при исследовании с акцентом на силикон и жироподавление. Сигнал, полученный от содержащих силикон лимфоузлов, аналогичен сигналу от силиконовых имплантатов [49, 82]. Для внутрикапсулярного разрыва характерны симптомы «языка», «замочной скважины». В то же время M. Shimabukuro и соавт. описали два случая ложноположительных результатов, когда при наличии симптома «стремянки» при УЗИ, симптомов «салатного масла» и «замочной скважины» при МРТ нарушений целостности имплантатов не оказалось [83]. Ошибочно за дефект капсулы протеза могут быть приняты складки оболочки и серома [84]. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендует для контроля первое УЗИ-исследование или МРТ-исследование через 5—6 лет после установки силиконовых имплантатов, затем каждые 2—3 года [85]. У пациенток с разрывом имплантатов, силикономой парапротезной капсулы или молочной железы и силиконовой лимфаденопатией также необходимо исключить анапластическую крупноклеточную лимфому [31]. S. Pace и соавт. описали 38-летнюю женщину, у которой на фоне экстракапсулярного разрыва имплантата молочной железы компьютерная томография грудной клетки показала наличие субплевральных узелков в левом легком такой же плотности, как и имплантаты. Повторное исследование грудной клетки спустя месяцы не выявило отрицательной динамики, что позволило избежать оперативной открытой биопсии легкого [68]. Окончательно и достоверно диагностировать силикономы и силиконовую лимфаденопатию позволяют игловая биопсия или трепанобиопсия, выполняемые обычно под контролем УЗИ, либо эксцизионная биопсия [60, 81]. Морфологическая картина характеризуется наличием мультинуклеарных клеток (астероидных тел), крупноядерных гигантских клеток, крупных гистиоцитов с включениями силикона [60, 86].Частицы силикона могут быть настолько маленькими, что их удается обнаружить только при конфокальной лазерной микроскопии или электронной микроскопии [70, 74, 87]. Особенно важна для дифференциальной диагностики биопсия увеличенных лимфоузлов у пациенток после реконструкции молочных желез силиконовыми имплантатами, оперированных по поводу рака. J.S. Yun и соавт. описали пациентку, у которой через 15 лет после аугментационной маммопластики при интактных имплантатах с помощью ПЭТ/КТ были выявлены узел величиной 1,2 см в верхней доле левого легкого и цепочка лимфоузлов вдоль левой внутренней грудной артерии с повышенным метаболизмом. При срочном гистологическом исследовании во время видеоторакоскопии было установлено, что опухоль в легком представлена аденокарциномой; выполнена расширенная верхняя лобэктомия с лимфодиссекцией. В лимфатических узлах обнаружены кистоподобные вакуоли различных размеров и мультинуклеарные гигантские клетки, соответствующие картине силиконовой гранулемы [88].

Разрыв имплантата в подавляющем большинстве публикаций требует оперативного лечения. При внутрикапсулярном разрыве эксплантация включает в себя удаление имплантата и всего свободного силикона, капсулэктомию и замену имплантата при желании пациентки. Капсулэктомия необходима при фиброзировании и кальцификации. При экстракапсулярном разрыве показано также удаление всех тканей, пропитанных силиконовым гелем, с последующей реконструкцией железы [49]. Дополнительным показанием к оперативному удалению силиконом может являться невозможность точно отличить по данным МРТ силиконовую гранулему от злокачественной опухоли или фиброзной псевдоопухоли [55]. Врачебная тактика при силиконовой лимфаденопатии или силикономах отдаленной локализации может заключаться в динамическом наблюдении, назначении кортикостероидов с целью иммуносупрессии или хирургическом вмешательстве [60, 61, 75]. Наблюдение предпочтительно при бессимптомном течении и морфологическом подтверждении биопсией силиконовой лимфаденопатии [30, 31]. В ряде сообщений описано полное рассасывание силиконом легких, развившихся вследствие хронической силиконовой легочной эмболии, в результате лечения кортикостероидами [70].

Клиническая симптоматика, требующая активной хирургической тактики, связана с компрессионным фактором, рецидивирующими лимфаденитом и болевым синдромом, воспалительными осложнениями [48, 60, 71]. Имеется наблюдение сдавления увеличенными лимфоузлами межреберно-плечевого нерва с резко выраженным болевым синдромом. Хирургическое удаление силиконом, как правило, купирует эти проявления [61, 76]. H. Takahashi и соавт. привели наблюдение, в котором основным показанием к капсулэктомии и удалению протезов у пациентки с разрывом имплантатов и силиконовой лимфаденопатией послужила боязнь крупноклеточной анапластической лимфомы. Несмотря на деформацию молочных желез, после операции психологическое состояние женщины нормализовалось [32]. По мнению ряда авторов, удаление силиконом доброкачественного характера не должно превышать риска оперативного вмешательства и его потенциальных осложнений и возможной эстетической деформации [61, 71]. Сторонники активной хирургической тактики указывают на возможность прогрессирования лимфогенной и гематогенной миграции силикона на фоне неудаленных силиконом. Хронические осложнения вследствие экстравазации и миграции силикона могут проявляться местными и отдаленными проявлениями через много лет после установки силиконовых имплантатов [70, 73, 74].

Широкое использование силиконовых имплантатов для увеличения и реконструкции молочных желез служит причиной значительного увеличения числа женщин с длительными сроками после подобных операций. Такая патология, как силикономы молочных желез, силиконовая лимфаденопатия, в том числе отдаленной локализации, должна включаться в дифференциально-диагностический ряд у пациенток с силиконовыми имплантатами молочных желез. Потенциальная вероятность утечки силиконового геля и связь его миграции с системными симптомами недооценены, что требует дальнейших исследований, совершенствования диагностики и методов лечения.

Этические аспекты. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.