Инновационный метод хирургической коррекции деформаций лобковой области: функциональные и эстетические аспекты

Абдоминопластика является одной из наиболее часто выполняемых операций в эстетической хирургии, она направлена на устранение избытка кожи и жировой клетчатки передней брюшной стенки, а также на улучшение контуров тела [1]. Однако в последние годы внимание специалистов все больше привлекают сопутствующие функциональные и эстетические изменения в области лобка, которые нередко сопровождают ожирение, значительную потерю массы тела, множественные беременности и процессы старения [2, 3].

Опущение и деформация области лобка не только ухудшают эстетическое восприятие фигуры, но и сопровождаются рядом функциональных нарушений [4, 5]. Среди них стрессовое недержание мочи, возникающее вследствие ослабления связочного аппарата и изменения пузырно-уретрального угла; нарушение интимной гигиены; снижение качества сексуальной жизни. Подобные состояния отрицательно влияют на физическое и психоэмоциональное состояние пациенток, снижая их социальную активность и самооценку [2].

Разработанные ранее методы коррекции лобковой зоны включают липосакцию, дермолипэктомию, подвешивание тканей к фасции прямых мышц живота, использование сетчатых имплантатов и техники работы с поверхностной фасциальной системой [2, 4, 6—8]. Эти подходы позволили улучшить результаты хирургического лечения, однако проблема до конца не решена: сохраняется риск рецидива птоза, недостаточной коррекции функциональных нарушений, образования дополнительных рубцов и дисгармонии между абдоминальной и лобковой зонами [9, 10].

Таким образом, развитие и внедрение усовершенствованных методик коррекции области лобка необходимо не только для достижения эстетического совершенства, но и для устранения функциональных расстройств, существенно снижающих качество жизни. Предлагаемый авторский подход позволяет преодолеть существующие ограничения традиционных операций, обеспечивая более сбалансированный внешний результат, восстановление анатомических соотношений и улучшение функционального состояния нижних отделов туловища.

Цель исследования — описать технику нового метода монспластики, а также провести оценку функциональных результатов, включая влияние на качество жизни пациенток и динамику симптомов стрессового недержания мочи.

Предоперационное обследование пациенток. Перед оперативным вмешательством пациентки проходят стандартное клинико-физическое обследование, а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

К числу обязательных диагностических мероприятий относятся: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (с определением уровней глюкозы, общего белка, билирубина, креатинина и ферритина), оценка показателей свертывающей системы, установление группы крови и резус-принадлежности, тестирование на трансмиссивные инфекции, электрокардиография и рентгенография грудной клетки.

С учетом специфики операции дополнительно всем пациенткам проводится ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

Предоперационная подготовка включает консультации анестезиолога, терапевта и эндокринолога.

Также пластическим хирургом оценивается локальное состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки: с помощью теста кожной складки определяется объем ткани, подлежащей удалению в вертикальной плоскости. Также учитываются наличие жировых отложений в области талии и избыток жировой ткани, который может потребовать выполнения липоаспирации.

В рамках физикального осмотра проводится измерение массы тела методом простого взвешивания и расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост² (м²).

Предоперационная разметка. В положении пациентки стоя выполняется предварительная разметка кожных разрезов на передней брюшной стенке. В первую очередь отмечается линия нижнего поперечного пахово-надлобкового разреза. Она располагается на 6—8 см выше комиссуры, проходит поперечно вдоль паховой складки и направляется латерально с постепенным подъемом к области подвздошных гребней. Дополнительно наносится срединная линия, идущая от мечевидного отростка через пупок к передней спайке больших половых губ. Нижняя поперечная линия обычно короче верхней и определяется на уровне 6—7 см выше передней спайки губ. Верхняя граница разметки, как правило, проводится на уровне или немного выше верхнего края пупочного кольца. Линия верхнего разреза формируется в виде конусообразного контура, направленного книзу и соединяющегося с латеральными участками нижней линии.

Техника операции (патент RU2830360C1 от 28.11.2024). Пациентка укладывается на спину на операционный стол. Область от середины грудной клетки до нижних отделов, включая паховые складки, обрабатывается антисептическим раствором трехкратно. По линиям планируемой резекции и мобилизации тканей проводится инфильтрация раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия в объеме 500 мл. Нижний и верхний поперечные разрезы выполняются строго по предварительно нанесенной разметке с рассечением тканей до уровня апоневроза (рис. 1).

Рис. 1. Расстояние от линии нижнего горизонтального разреза до передней комиссуры больших половых губ.

После этого удаляется кожно-жировой лоскут. В краниальном направлении производится его мобилизация над апоневрозом с пересечением перфорантных сосудов. Пупок сохраняется на собственной ножке и выделяется соответствующим образом. Отслойка лоскута продолжается до уровня мечевидного отростка по срединной линии и латерально вдоль краев реберной дуги (рис. 2а, 2б). Для коррекции диастаза прямых мышц живота или устранения вентральных грыж выполняется пликация апоневроза по белой линии живота. Для этого накладывается первый непрерывный шов нейлоновой нитью №0. С целью укрепления шовного ряда дополнительно проводится второй непрерывный погружной шов той же нитью, перекрывающий первый слой (рис. 2в). После устранения диастаза мобилизованный кожно-жировой лоскут смещается в каудальном направлении до зоны предполагаемой фиксации вдоль нижней линии разреза. Мобилизация нижнего лоскута (лобковой области) ограничивается сверху уровнем лобкового симфиза по центру и паховыми кольцами латерально (рис. 2г, 2д).

Рис. 2. Этапы абдоминопластики в сочетании с монспластикой по авторской методике.

а — внутриоперационный вид после удаления кожно-жирового лоскута и мобилизации верхнего абдоминального лоскута до уровня мечевидного отростка; б — схематическое изображение: 1 — глубокий жировой слой, 2 — фасция Скарпа, 3 — поверхностный жировой слой, 4 — область диссекции лоскута лобковой области, ограниченная верхним краем лобкового симфиза и паховыми кольцами латерально; в — внутриоперационная маркировка горизонтального фиксирующего шва (обозначено стрелкой) после устранения диастаза прямых мышц живота; г — внутриоперационный вид фиксации лобкового кожно-жирового лоскута к фасции Скарпа и апоневрозу прямых мышц живота с использованием непрерывного двухрядного обвивного шва рассасывающейся нитью; д — схематическое изображение фиксации лобкового кожно-жирового лоскута к фасции Скарпа и апоневрозу прямых мышц живота с использованием непрерывного двухрядного обвивного шва; е — внутриоперационное изображение двухрядного обвивного шва для дополнительной стабилизации структуры; ж — схематическое представление двухрядного обвивного шва для дополнительной стабилизации структуры с аналогичными этапами фиксации: 1 — фиксация фасции Скарпа к апоневрозу прямых мышц живота слева направо, 2 — фиксация фасции Скарпа к апоневрозу прямых мышц живота справа налево, 3 — фиксация фасции Скарпа к апоневрозу прямых мышц живота по средней линии с дополнительной узловой фиксацией.

Такой доступ позволяет одновременно провести ревизию паховых колец, оценить их состояние и при выявлении их расширения выполнить профилактическое укрепление или одномоментную пластику паховых колец с устранением грыжевого дефекта.

Кожно-жировой лоскут лобковой области перемещается краниально и фиксируется в максимально высоком положении к апоневрозу прямых мышц живота (не подтягиваясь к уровню пупочного кольца). Фиксация осуществляется к фасции Скарпа и апоневрозу прямых мышц с использованием непрерывного двухрядного обвивного шва рассасывающейся нитью (например, PDS 3-0, Polysorb или Vicryl). Наиболее предпочтительным вариантом является применение монофиламентной нити, так как плетеные материалы обладают большей склонностью к бактериальной колонизации. Техника фиксации предусматривает последовательное прикрепление фасции Скарпа: сначала производится фиксация в центральной зоне, после чего накладывается непрерывный обвивной шов в одну сторону, под небольшим углом книзу, с учетом анатомических контуров лобка. Не прерывая шов, хирург возвращается в центральное положение и аналогичным образом выполняет фиксацию в противоположном латеральном направлении. В результате формируется двухрядный обвивной шов, который располагается не строго горизонтально, а под углом 130—140° с вершиной в точке центральной фиксации (рис. 2е, 2ж).

В заранее размеченной области выполняется кожный разрез для формирования выхода пупка на переднюю брюшную стенку. Края дермы в области вновь созданного пупочного отверстия фиксируются к параумбиликальному апоневрозу через края пупка. Рана дренируется центрально установленным хлорвиниловым дренажем. Оставшиеся полости под кожно-жировым лоскутом дополнительно дренируются системой, соединенной с вакуумным аспиратором. В области подкожной клетчатки, вдоль линии смыкания краев раны, накладываются швы рассасывающейся нитью PDS 3-0, поверх которых выполняется дополнительное ушивание нитью Monocryl 3-0 для достижения точного сопоставления краев кожи. Завершающим этапом на кожу накладывается непрерывный внутрикожный шов нитью Monocryl 4-0.

Сразу после закрытия кожи накладывают давящую повязку на живот, обеспечивают нахождение пациенток в полусидячем положении в течение 2 дней. Оставляют дренажи на 2—3 дня. Ношение компрессионного белья и чулок в течение 6 нед является обязательным условием.

С целью оценки эффективности монспластики по авторской методике на отдаленных сроках были применены опросники оценки качества жизни у 28 пациенток, которым была выполнена инновационная операция за период 2018—2024 гг. на базе медицинского центра «Корл» и которые соответствовали критериям включения.

Критерии включения: наличие эстетических или функциональных показаний к проведению монспластики; отсутствие противопоказаний к плановым хирургическим вмешательствам; удовлетворительное общее соматическое состояние, позволяющее перенести операцию; согласие пациентки на участие в исследовании и подписание информированного добровольного согласия; минимальный срок наблюдения после операции не менее 12 мес. Общие демографические данные пациенток представлены в табл. 1.

Таблица 1. Деомографическая характеристика пациенток

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет.

Для оценки качества жизни использовался специализированный опросник BODY-Q (шкала удовлетворенности животом — Satisfaction with Abdomen), разработанный и валидизированный для пациентов, перенесших операции по контурированию тела [11]. Была применена официальная русскоязычная версия опросника, лицензию на использование которой можно получить при заполнении соответствующей анкеты на сайте qportfolio.org.

Шкала удовлетворенности животом включает 7 вопросов, оценивающих степень удовлетворенности пациентов формой, контуром и внешним видом живота. Каждая позиция оценивается по четырехбалльной шкале Likert (от «крайне неудовлетворен(а)» до «полностью удовлетворен(а)»). Полученные «сырые» баллы преобразуются (конвертируются) в шкалу от 0 до 100, где более высокие значения отражают бо́льшую удовлетворенность результатами.

Опрос назначался пациенткам: 1) на последней консультации перед оперативным вмешательством; 2) через 1 мес после операции; 3) через 12 мес после операции (отдаленный результат).

Баллы заносились в электронную форму Microsoft Excel для дальнейшего анализа. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета SPSS Statistics v. 16.0 (IBM, США) и программного обеспечения на основе искусственного интеллекта Julius AI для визуализации графических изображений. Применялись методы описательной статистики, сравнение средних значений (t-тест для зависимых выборок), а также непараметрические критерии при необходимости.

Для оценки динамики симптомов недержания использовался опросник ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire — Short Form, Международный согласованный опросник по недержанию мочи, краткая форма). Опрос пациенток проводился трижды: на последней предоперационной консультации, через 1 мес после операции и через 1 год после операции.

Опросник ICIQ-SF состоит из трех основных вопросов, оценивающих частоту эпизодов недержания мочи, количество теряемой мочи и влияние недержания на качество жизни. Дополнительно в опроснике предусмотрен симптоматический раздел, позволяющий пациентам указать обстоятельства возникновения недержания (например, при кашле, физической нагрузке).

Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 5 баллов или от 0 до 10 баллов в зависимости от содержания. Итоговая суммарная оценка варьирует от 0 до 21 балла, где более высокие значения отражают выраженность симптомов и негативное влияние на качество жизни.

Для проведения исследования использовалась русскоязычная версия ICIQ-SF, валидизированная Д.Д. Шкарупой, Н.Д. Кубиным, Н.О. Пешковым, Б.К. Комяковым, А.В. Писаревым и А.О. Зайцевой в 2016 г. [12].

Динамика показателей качества жизни по абдоминальной шкале опросника BODY-Q представлена на лепестковой диаграмме на рис. 3, а также в табл. 2. Как видно из лепестковой диаграммы, дооперационные значения «прижимаются» к центру и поверхность области, обведенной синей линией, очень маленькая, что указывает на низкие показатели качества жизни, связанные с восприятием своего тела, особенно в абдоминальной зоне. Уже в раннем послеоперационном периоде показатели по всем вопросам анкеты значительно улучшаются (оранжевая линия на рис. 3), причем улучшение является статистически достоверным для всех пунктов (см. табл. 2).

Рис. 3.Послеоперационные изменения показателей качества жизни по абдоминальной шкале опросника BODY-Q.

Таблица 2. Средние значения показателей качества жизни по абдоминальной шкале опросника BODY-Q

Примечание. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение; * — статистически значимая разница между послеоперационными показателями через 1 год и через 1 мес (объяснение в тексте).

Через год после операции показатели качества жизни остаются на том же уровне (p>0,05), за исключением шестого вопроса: «Как выглядит Ваш живот в тонусе?». По данному вопросу отмечено статистически значимое ухудшение, что может отражать частичную утрату раннего тонуса/натяжения тканей и/или изменение соотношения мягких тканей по мере восстановления и обычной активности.

Улучшение суммарного показателя качества жизни через 1 мес после операции и стабильность результата через 1 год также продемонстрировано на рис. 4.

Рис. 4. Динамика изменений суммарного балла по абдоминальной шкале опросника BODY-Q по сравнению с дооперационным уровнем.

Таким образом, абдоминопластика в сочетании с монспластикой приводит к значимому и стойкому улучшению эстетических параметров живота по всем доменам анкеты BODY-Q. Большинство улучшений сохраняются на протяжении 1 года. Наблюдаемое статистически значимое ухудшение показателя «живот в тонусе» к 1 году относительно 1 мес требует внимания при ведении пациентов в позднем послеоперационном периоде (реабилитация, контроль массы тела, физическая активность), но не нивелирует суммарный положительный эффект вмешательства по сравнению с исходным уровнем.

В результате опроса по анкете ICIQ-SF было выявлено, что до операции признаки недержания отсутствовали у 35,7% (10/28) пациенток, легкая степень недержания отмечалась у 25,0% (7/28) пациенток, средняя степень — у 39,3% (11/28) пациенток, тяжелых форм недержания не наблюдалось (0%). Через 1 мес после вмешательства без признаков недержания были 35,7% (10/28) пациенток, легкая степень недержания наблюдалась у 42,9% (12/28) пациенток, средняя степень — у 21,4% (6/28) пациенток, тяжелых форм недержания не выявлено (0%). Через 1 год без признаков недержания оставались 32,1% (9/28) пациенток, легкая степень недержания имела место у 46,4% (13/28) пациенток, средняя степень — у 21,4% (6/28) пациенток, тяжелых форм недержания не было (0%).

Динамика изменений данного показателя представлена на рис. 5, откуда видно, что у пациенток с исходно средней степенью недержания отмечено значимое улучшение по опроснику ICIQ-SF уже через 1 мес после вмешательства с сохранением эффекта к 12 мес наблюдения. Средний суммарный балл по опроснику ICIQ-SF в этой группе снизился от исходного уровня и оставался существенно ниже базового значения через 1 год; 95% доверительные интервалы не перекрывают исходный уровень, что указывает на устойчивый эффект. Распределение клинических категорий сместилось в сторону более легкой тяжести: к 1-му месяцу примерно половина пациенток перешли в категорию легкой степени недержания, остальные остались в категории средней степени недержания; аналогичное распределение сохранялось к 1 году наблюдения.

Рис. 5. Динамика изменений показателей опросника ICIQ-SF у пациенток с легкой и средней степенью недержания мочи.

У пациенток с исходно легкой степенью недержания выраженной динамики не наблюдалось: средние значения по опроснику ICIQ-SF оставались близкими к исходным как через 1 мес, так и через 1 год наблюдения, а распределение категорий тяжести недержания в основной массе сохраняло легкую степень, что согласуется с эффектом потолка и ограниченным потенциалом дальнейшего улучшения при низком исходном уровне симптомов.

Наше исследование показывает выраженное улучшение качества жизни по абдоминальной шкале опросника BODY-Q уже в раннем послеоперационном периоде с сохранением эффекта через 12 мес наблюдения. Исходные (дооперационные) показатели отражали выраженное недовольство абдоминальной зоной в одежде или без одежды, что в принципе и послужило мотивом для обращения за абдоминопластикой. Те же показатели в значительной степени улучшились в раннем послеоперационном периоде. Наши данные сходятся с данными литературы. Например, P. Simone и соавт. после применения опросника BODY-Q у 69 человек, у которых была выполнена монспластика по авторской технике и которые заполняли опросник через 1 мес и через 12 мес, как и в нашем исследовании, выявили, что показатели в группе с монспластикой были статистически значимо выше по 6 из 11 шкал: психосоциальный дистресс, связанный с внешним видом, образ тела, физическая функция, симптомы ожирения, удовлетворенность телом и оценка рубцов (p<0,05). По оставшимся 5 шкалам — психологическая функция, сексуальная функция, социальная функция, удовлетворенность животом и оценка избыточной кожи — статистически значимых различий получено не было (p>0,05), поскольку средние итоговые значения в обеих группах оказались сопоставимыми [13].

Сходные результаты приводят M. Hamdi и соавт., показавшие, что уменьшение mons pubis сопровождается значимым ростом удовлетворенности сексуальной функцией и образом тела [3].

Особого внимания заслуживает стабильность результатов через 1 год после операции, за исключением тонуса мышц. Последнее, вероятно, объясняется отсутствием физических нагрузок, упражнений и правильной реабилитации, что не входило в первоначальные цели оперативного вмешательства. Некоторые авторы, как например A.F. Klassen и соавт., также показали, что показатели BODY-Q, отражающие внешний вид и качество жизни, различаются между клиническими группами. Наименьшие (хуже) значения наблюдались у пациентов, которые еще не начали процесс снижения веса (до бариатрической операции), а наибольшие (лучшие) — у пациентов косметического профиля после контурирующих операций и стабильно сохраняются на отдаленных сроках наблюдения [14].

Особый интерес вызывает влияние методики на симптомы недержания мочи, оцененные при помощи опросника ICIQ-SF. В нашей выборке пациентки со средней степенью недержания демонстрировали статистически значимое улучшение уже к 1-му месяцу после операции, которое сохранялось через 1 год. В отличие от нашего исследования A. Abdelmofeed и соавт. провели опрос через 8 нед после операции при помощи того же опросника, и в результате было выявлено, что, хотя суммарный балл снизился с 14,2±3,9 до 6,75±5,9, разница была статистически недостоверной (p>0,54). Эти данные еще раз демонстрируют эффективность предлагаемого нами метода монспластики в улучшении симптомов недержания мочи [2].

Интересно, что у пациенток с легкой степенью недержания выраженной динамики не наблюдалось, вероятно, в связи с комплексным характером недержания и отсутствием резких изменений анатомического хода уретры у данной когорты пациенток. В то же время для пациенток со средней степенью недержания мочи именно наша методика оказалась максимально эффективной, что может указывать на селективную группу, в которой эффект операции наиболее выражен.

Следует подчеркнуть, что, хотя большинство исследований подтверждают долговременное улучшение качества жизни после монспластики [2, 5, 7, 10], некоторые авторы сообщают о более быстром снижении эстетических параметров и рецидивах [15, 16]. Наши данные демонстрируют меньшую выраженность этих изменений, что, вероятно, связано с особенностями техники.

Таким образом, предложенная нами техника монспластики продемонстрировала улучшение качества жизни и уменьшение симптомов стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде с сохранением стабильных результатов через 1 год после оперативного вмешательства.

Сочетание абдоминопластики и монспластики по авторской методике демонстрирует стойкое улучшение качества жизни и эстетических параметров и показывает положительное влияние на симптомы недержания мочи и более высокую стабильность результата в отдаленные сроки.

Участие авторов:

Исмагилов А.Х. — административная поддержка, редактирование текста рукописи, научная консультация

Хотян А.Р. — концепция и дизайн исследования, обработка научных данных, сбор и систематизация данных

Мухамедов Г.Т. — отбор статей по критериям включения, предварительная оценка качества исследования, систематизация данных

Ванесян А.С. — сбор данных, анализ и интерпретация данных, редактирование статьи

Павлович В.В. — обзор и анализ тезисов и кратких сообщений на предмет соответствия критериям включения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.