Абдоминопластика — популярная хирургическая операция, выполняемая с целью изменения формы и восстановления структуры передней брюшной стенки и талии. Количество выполненных в мире абдоминопластик растет от года к году. По данным глобального опроса пластических хирургов стран — участников International Society of Aesthetic Plastic Surgery, количество операций абдоминопластики в 2023 г. составило 1 153 539, таким образом, абдоминопластика заняла 4-е место в рейтинге по количеству выполненных пластических операций, что указывает на популярность этого хирургического вмешательства и важность его совершенствования [1].

В настоящее время известно большое количество разнообразных методик пластики живота. Это связано с тем, что эстетические результаты не всегда удовлетворяют пациента и хирурга, а также имеют немалый процент осложнений. По данным анализа 8990 выполненных абдоминопластик, общая частота осложнений составила 21%: серомы — 7% (p<0,05), инфекции — 4% (p<0,05), некроза кожи — 3%, гематомы — 1%, некроза пупка — 1% (p<0,05), асимметрии — 1%, неровности контура — 1%, избытка кожи — 1%, длительного отека — 1%, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, летального исхода — <1% [2].

Серома — частое осложнение, встречающееся во многих хирургических областях. В пластической хирургии это осложнение встречается особенно часто в контурной пластике тела. По данным исследования, включающего 27 834 пациента, частота формирования сером после абдоминопластики составила 10,9% (p<0,05) [3].

Персистирующая серома приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам, увеличению времени реабилитации, инфицированию, необходимости повторного хирургического вмешательства, что подтверждено опубликованными клиническими случаями. При отсутствии эффективного и своевременного лечения могут развиться хронические серомы — псевдокисты с плотной капсулой, требующие полного хирургического иссечения [4—7].

Учитывая актуальность темы, целью данного обзора являются изучение и анализ работ, посвященных методам профилактики сером после абдоминопластики.

Поиск публикаций проведен в базах данных PubMed, Cochrane Library, eLibrary за период с 2020 по 2024 г. Предпочтение отдавалось систематическим обзорам, метаанализам и рандомизированным клиническим исследованиям на английском и русском языках. На основе анализа литературы проведены систематизация и оценка доказательности методов профилактики.

На данный момент патогенез возникновения серомы до конца не ясен. По данным исследователей, патогенез серозных экссудативных скоплений многофакторный: отмечена роль пересечения лимфатических сосудов, асептического воспаления, замедления заживления полости первичным натяжением, наличия обширной раневой полости.

Анализируя литературу, можно выделить три этапа профилактики осложнения: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный.

Имеются работы о важности правильного отбора пациентов для абдоминопластики на дооперационном этапе с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и выполненных абдоминальных операций, что снижает частоту формирования сером в послеоперационном периоде.

По данным отечественных авторов, факторами риска осложнений абдоминопластики являются: мужской пол, возраст более 41 года, ожирение, длительность операции более 3 ч, интраоперационная кровопотеря более 1000 мл [8].

При анализе результатов абдоминопластики у постбариатрических пациентов установлено, что встречаемость сером составила 13,3—16,4% (p<0,05), это определяет указанных пациентов как группу риска [9]. Перенесшие бариатрическую операцию имели больший риск развития инфекции, диастаза раны, серомы и больший объем дренажного отделяемого после абдоминопластики (p<0,05) [10].

Существуют данные о повышении частоты формирования сером у пациенток с наличием в анамнезе кесарева сечения [11]. Однако не учитывалось количество оперативных родоразрешений, плодов и временны́е параметры, что могло повлиять на интерпретацию результатов [12]. Также в литературе представлен случай хронической рецидивирующей серомы после кесарева сечения, в котором, по мнению авторов, центральную роль в патогенезе играет пересечение лимфатических и кровеносных сосудов [13].

Ожирение является самостоятельным фактором развития осложнений абдоминопластики [14]. В отечественной литературе имеются сведения о роли воспаления в формировании сером после абдоминопластики. У пациентов с ожирением уровень провоспалительных цитокинов и активность нейтрофилов в послеоперационном периоде выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Это обусловливает бо́льшую выраженность и длительность воспаления, и бо́льшую частоту формирования сером в послеоперационном периоде [15]. Частота развития сером достоверно выше при индексе массы тела >30 кг/м² [16, 17]. Однако у постбариатрических пациентов индекс массы тела не был признан самостоятельным фактором риска осложнений [18].

В зарубежной литературе есть данные о том, что возраст не является фактором, повышающим частоту формирования сером после абдоминопластики (p<0,05) [19, 20].

Связь гипотиреоза, требующего заместительной гормональной терапии, и повышенного риска осложнений абдоминопластики, в том числе серомы, заявлена статистически недостоверной (p>0,05). У данной группы пациентов значимым оказался высокий индекс массы тела (p<0,05) [21].

На интраоперационном этапе для профилактики сером после абдоминопластики в научной литературе описаны такие методы, как сохранение фасции Скарпа, активное дренирование, шовное закрытие подлоскутного пространства, рассмотрено влияние техники диссекции, системного и местного применения лекарственных средств.

Сохранение фасции Скарпа оказало положительный эффект на профилактику осложнений абдоминопластики, в том числе сером [22—29]. Эффективность этого метода подтверждена в исследовании частоты встречаемости осложнений: частота сером снижается статистически достоверно — с 15,1 до 5,3% [30]. Имеются публикации об эффективности метода и в группе пациентов, перенесших бариатрическую операцию [31]. Объяснение функции фасции Скарпа ученые получили в исследовании изменения характера лимфооттока после абдоминопластики без сохранения фасции, в котором лимфодинамика сменялась с полностью пахового на преимущественно подмышечное направление [32]. Поэтому при технической возможности важно сохранить фасцию Скарпа.

Использование активного дренирования — один из самых частых методов профилактики сером в практике пластического хирурга. Этот метод достоверно снизил частоту сером после контурной пластики тела по сравнению с отсутствием дренирования: 18,5% против 27% (p<0,05) [33]. В исследовании, посвященном изучению оптимального количества активных дренажей, авторы пришли к выводу о рациональности двух дренажей при пластике живота [34]. Увеличение количества дренажей не привело к увеличению положительного эффекта при сохраненной фасции Скарпа [35]. Относительно продолжительности дренирования установлено, что необходимо удалять дренажи, руководствуясь данными о количестве отделяемого (20—50 мл/сут), а не о времени дренирования [33]. Этого подхода успешно придерживаются отечественные авторы, они сообщают о частоте сером 4,7% [36]. Хирурги сообщают также об эффективности пассивных ленточных дренажей (p<0,05) [37]. Кроме того, на современном этапе есть сообщения об эффективности закрытых активных дренажных систем [38, 39].

Однако в стремлении к ускоренной реабилитации после операции некоторые авторы отказывались от дренирования в пользу шовного закрытия подлоскутного пространства. В научной литературе продолжается поиск альтернативных методов. Впервые об использовании узловых швов для закрытия раневой полости во время абдоминопластики с целью профилактики сером сообщили R. Baroudi и C. Ferreira в 1998 г., назвав их quilting suture [40]. В 2000 г. H. Pollock и T. Pollock сообщили о похожей шовной методике, распределяющей натяжение по кожно-жировому лоскуту при минимизации площади его мобилизации и в сочетании с липосакцией, назвав ее progressive tension suture [41]. На современном этапе имеются сообщения об эффективности шовного закрытия полости раны швами при контурной пластике тела в общем и живота в частности, статистически достоверно снижающего частоту сером [23, 33]. Ряд исследователей, сравнив дренирование и шовное закрытие полости раны, отметили бо́льшую эффективность последнего метода [23, 42—44]. Это описано и в более ранних исследованиях: метод шовного закрытия подлоскутного пространства статистически достоверно эффективнее дренирования — он снизил частоту сером с 9 до 2% [45]. Также сообщается об увеличении эффективности профилактики сером путем закрытия подлоскутного пространства швами при сочетании абдоминопластики с липосакцией [46—48]. Некоторые авторы предпринимали попытки изменения техники наложения швов, получая положительный результат [49]. Данный метод эффективно используется в других хирургических областях, например при удалении подкожной опухоли в области спины, герниопластике и контурной пластике тела [50—52]. Метод безопасен и сравним с дренированием и сохранением фасции Скарпа относительно частоты других осложнений, он может сочетаться с ними [53, 54]. При этом нет данных об оптимальном количестве швов и эстетической удовлетворенности пациентов. В то же время этот метод имеет недостатки: увеличение длительности операции, риск ишемии и некроза лоскута, послеоперационная деформация. Известно, что бо́льшая длительность операции достоверно увеличивает вероятность инфекции, серомы, некроза, диастаза раны, выполнения повторной операции [18]. Это следует учитывать при решении о применении шовного закрытия подлоскутного пространства.

В литературе имеются указания на различную частоту сером при использовании различных методов диссекции кожно-жирового лоскута. Некоторые исследователи пришли к выводу о связи более высоких показателей возникновения сером и большего количества отделяемого из дренажей при использовании электрокоагулятора и рекомендовали применять исключительно скальпель при пластике живота [55—57]. Другие авторы сообщают, что при диссекции скальпелем меньше вероятность возникновения сером, чем при использовании ультразвукового диссектора и электрокоагулятора в контурной пластике тела: 15,4, 19,4 и 28,3% соответственно (p<0,05) [33]. Некоторые авторы пришли к выводу о большей эффективности в профилактике сером диссекции электрокоагулятором на мощности 60 Вт, чем авульсионного метода [58]. При этом авторы сообщают о термическом повреждении тканей с последующим асептическим воспалением при использовании электрокоагулятора, отмечая эффективность клипирования и шовного лигирования перфорантных артерий и вен по сравнению с коагуляцией и уменьшение частоты сером с 33,3 до 6,7% после пластики живота (p<0,05) [33].

Рассмотрены также возможности фармакологической профилактики сером при абдоминопластике. Интраоперационное внутривенное введение транексамовой кислоты не привело к снижению частоты сером, гематом и повышению частоты тромбоэмболических осложнений [59, 60]. В другом исследовании введение транексамовой кислоты привело к снижению частоты сером, но группы сравнения оказались гетерогенны по активному курению, а размер выборки был недостаточным для достижения статистической достоверности [61]. При сравнении периоперационного введения 40 мг эноксапарина натрия в течение 7 дней и однократного введения 5000 Ед гепарина с целью профилактики тромбоэболических осложнений авторы пришли к выводу об отсутствии статистической разницы в частоте осложнений абдоминопластики [62]. Интраоперационное местное применение фибрина и тромбина оказалось эффективным в отношении сером как после контурной пластики тела (снизив их частоту с 22,2 до 15,9%, p<0,05), так и после абдоминопластики [23, 33]. Существует публикация о снижении частоты сером при применении гидрохлортиазида в послеоперационном периоде в течение 30 дней [63].

На послеоперационном этапе профилактики авторы описывают метод тканевой компрессии области оперативного вмешательства. В исследовании эффективности компрессионного белья авторы не получили статистически достоверной информации об эффективности в отношении профилактики сером после пластики груди и живота [33]. В другом исследовании авторами получены данные о незначительной тенденции к снижению частоты сером и уменьшению отека кожно-жирового лоскута, а также о снижении вентиляционной функции легких и увеличении внутрибрюшного давления [64, 65]. Кроме того, в ранних публикациях сообщается, что бандаж и компрессионное белье увеличивают внутрибрюшное давление и застой в венозной системе нижних конечностей больше, чем ушивание диастаза прямых мышц живота [66, 67]. Имеется сообщение о большем отеке области вмешательства в раннем послеоперационном периоде при применении тканевой компрессии [68]. Однако компрессионное белье и бандажи исключительно положительно влияли на контроль болевого синдрома, соответственно уменьшив потребность в анальгетических препаратах [69]. Другие авторы отмечают отсутствие эффективности бандажа у пациентов, перенесших абдоминопластику с шовным закрытием подлоскутного пространства, в профилактике сером, уточняя, что данные статистически недостоверны [70].

Таким образом, доказано, что в повышении частоты формирования сером после абдоминопластики играет роль наличие ожирения, бариатрической операции и кесарева сечения в анамнезе, это важно на этапе консультирования пациентов перед операцией. Избегание термического повреждения тканей при диссекции, сохранение фасции Скарпа, шовное закрытие подлоскутного пространства, использование активного дренирования, местное применение тканевых адгезивов являются доказательными методами снижения частоты сером на интраоперационном этапе. На послеоперационном этапе применение тканевой компрессии области вмешательства для профилактики сером не обладает достаточной доказательностью. Поиски эффективных методов профилактики сером после абдоминопластики продолжаются.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.