Введение
Абдоминопластика является одной из самых популярных операций во всем мире, что объясняется, с одной стороны, возрастающей частотой метаболических нарушений, особенно в западных странах, а с другой стороны, значительным улучшением эстетических результатов данной процедуры [1, 2]. Сочетание абдоминопластики и липосакции, иными словами липоабдоминопластика, с каждым годом набирает популярность в качестве эффективной хирургической процедуры для решения проблемы избыточных отложений жировой ткани и дряблости кожи в области живота [2]. Данная операция применяется как для омоложения, так и для улучшения контуров тела и удаления избытка кожи, вызванного значительной потерей веса [3].
Впервые сочетание абдоминопластики и липосакции было предложено Y.-G. Illouz в 1990 г. [4]. Далее техника была улучшена A. Matarasso [5], который описал наиболее безопасные зоны липосакции при сочетании с абдоминопластикой, а также T. Lockwood, который описал абдоминопластику с верхне-латеральным натяжением [6].
Термин «липоабдоминопластика» впервые был предложен O.R. Saldanha и соавт. для стандартизации протокола абдоминопластики в сочетании с липосакцией, при котором абдоминальный лоскут выделяется только на ограниченном участке и таким образом уменьшается зона хирургической агрессии [7]. Оценка на отдаленных сроках данной техники показала значительное уменьшение частоты осложнений и ревизионных операций при липоабдоминопластике по сравнению с традиционной абдоминопластикой [8].
Таким образом, в связи с растущим спросом на минимально инвазивные техники абдоминопластики с одной стороны и на расширение показаний к выполнению данной хирургической процедуры с другой пластические хирурги начали работать с новым контингентом пациентов, что в корне изменило протоколы предоперационной подготовки, классификации рисков и послеоперационного наблюдения. В результате введения новых авторских методик, более агрессивных вмешательств, освоения новых технологий, изменения профиля пациентов неминуемо возросла частота осложнений.
С учетом вышесказанного отношение к липоабдоминопластике остается неоднозначным в связи с высокой частотой сосудистых осложнений, таких как серома, гематома, инфекции, частичный или обширный липонекроз, сосудистая эмболия и т.д. [3].
Цель настоящего систематического обзора — оценка частоты осложнений процедуры липоабдоминопластики в сравнении с традиционной абдоминопластикой.
Материал и методы
Данный систематический обзор литературы был проведен согласно протоколу PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses — Предпочтительные пункты отчетности для систематических обзоров и метаанализов).
При помощи стратегической рекомендации PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcomes — Пациент, Процедура, Сравнительный анализ, Результаты) был разработан следующий вопрос для исследования: является ли липоабдоминопластика более безопасной процедурой, чем традиционная абдоминопластика?
В рамках настоящего исследования был проведен обзор и анализ англоязычной литературы на тему осложнений липоабдоминопластики за последние 10 лет с использованием ресурсов поисковых систем PubMed и Google Scholar по ключевым словам: «liposuction AND complication» («липосакция И осложнение»), «abdominoplasty AND complication» («абдоминопластика И осложнение»), «lipoabdominoplasty AND complication» («липоабдоминопластика И осложнение»), «liposuction AND hematoma» («липосакция И гематома»), «liposuction AND infection» («липосакция И инфекция»), «abdominoplasty AND hematoma» («абдоминопластика И гематома»), «abdominoplasty AND infection» («абдоминопластика И инфекция»), «liposuction AND skin necrosis» («липосакция И некроз кожи»), «abdominoplasty AND skin necrosis» («абдоминопластика И некроз кожи»). Для расширения области поиска с целью подбора большего количества статей, которые подходят под критерии поиска, было использовано приложение на основании искусственного интеллекта Research Rabbit (https://www.researchrabbit.ai), а также классические MeSH (Medical Subject Headings — Медицинские предметные рубрики) и DeCS (Health Sciences Descriptors — дескрипторы медицинских наук).
Критерии включения в исследование: клинические исследования, исследования только на человеческих субъектах, опубликованные в период 01.01.2019—01.01.2024, описание как минимум одного осложнения липоабдоминопластики, доступный текст статьи на английском языке.
Критерии исключения из исследования: тезисы, короткие сообщения, клинические случаи, письма в редакцию, обзорные статьи, экспериментальные статьи, статьи, опубликованные до 2019 г., повторяющиеся статьи под разными заголовками, статьи без упоминания осложнений, статьи с неоднозначными выводами.
Для систематизации данных была использована программа Microsoft Excel (for Windows).
Результаты
Результаты поиска
На рисунке приведена диаграмма, описывающая процесс поиска и отбора статей, включенных в данное исследование. В результате поиска были обнаружены 406 источников в базе данных Google Scholar, 2 источника в системе PubMed (advanced search), после исключения повторяющихся статей количество статей было сокращено до 158. Далее ввиду соответствия критериям исключения из дальнейшего анализа выпали 108 статей. Группой авторов был проведен тщательный анализ оставшихся 50 статей и в результате комплексной оценки были отобраны статьи, их оказалось 21, наибольшим образом подходящие по критериям включения в исследование.
Диаграмма поиска и отбора статей.
Результаты исследования
Исследования, отобранные в результате проведенного поиска, резюмированы в таблице.
Сравнительная характеристика клинических исследований, включенных в данный обзор
| № | Исследование | Год | Тип исследования | Количество пациентов | Тип процедуры | Осложнения и частота |
| 1 | R.E. Schafer и соавт. [11] | 2023 | Ретроспективное когортное | 26 771 | Липосакция, абдоминопластика | Выше частота тяжелых и легких осложнений в группе с сочетанием обеих процедур (aOR 4,84 (95% CI 3,31—7,21), p<0,001) |
| 2 | L. Valentine и соавт. [12] | 2023 | Ретроспективное | 984 | Абдоминопластика | Общая частота осложнений составила 0,40%. Расхождение швов было связано с длительностью оперативного вмешательства (более 261 мин), частота венозной тромбоэмболии была связана с высоким ИМТ (выше 30,1 кг/м2) |
| 3 | A. Al Qaydi и соавт. [13] | 2023 | Ретроспективное | 213 | Абдоминопластика | Частота гематомы составила 10,8%, серомы — 3,8%, инфицирования раны — 1,4%, некроза тканей — 0,5% |
| 4 | K.O. Opara соавт. [10] | 2023 | Ретроспективное | 61 | Липоабдоминопластика | Всего 5 осложнений: у 1 (1,6%) пациента гематома, у 3 (4,9%) пациентов частичное расхождение швов и у 1 (1,6%) пациента маленький участок поверхностного эпидермолиза |
| 5 | A. Mansour и соавт. [14] | 2023 | Ретроспективное | 362 | Горизонтальная липэктомия с транслокацией пупка или без нее, липэктомия по типу перевернутой T с транслокацией пупка | У 40,9% пациентов было зарегистрировано как минимум одно осложнение через 1 год после операции, при этом в течение первых 30 сут после операции частота осложнений составила 28,0% |
| 6 | L. Cárdenas- Camarena и соавт. [15] | 2023 | Ретроспективное | 973 | 1-я группа — круговая липосакция без области абдоминального лоскута, 2-я группа — круговая липосакция, включая область абдоминального лоскута | 1-я группа — частота осложнений 11,6%, 2-я группа — частота осложнений 1,2% |
| 7 | E. Swanson [16] | 2023 | Ретроспективное | 310 | Абдоминопластика, в 87% случаев в сочетании с липосакцией | Общая частота осложнений составила 35,8%, 5 случаев тромбоза глубоких вен, у 15 (4,8%) пациентов наблюдалась серома |
| 8 | P. Marchica и соавт. [17] | 2023 | Ретроспективное | 213 | Абдоминопластика с пликацией или без пликации прямой мышцы живота, липосакция, другие процедуры | Общая частота осложнений составила 49,8% (26,8% — легкие осложнения, 23% — тяжелые осложнения), задержка заживления раны составила 27,7%, а частота корректирующих операций составила 25,8% (14,7% — ревизия на ранних сроках, 14,2% — ревизия на отдаленных сроках) |
| 9 | H.F. Fahmy и соавт. [18] | 2022 | Проспективное | 60 | Липоабдоминопластика, процедура TULUA | Отслоение лоскута — 13,3%, расхождение швов — 6,6%, серома — 10% |
| 10 | G.B. Borille и соавт. [19] | 2022 | Проспективное когортное | 351 | Абдоминопластика, липосакция | Общая частота осложнений составила 4,8% |
| 11 | R.J. Troell [20] | 2022 | Ретроспективное | 50 | Абдоминопластика с вибролипосакцией, абдоминопластика с ультразвуковой липосакцией, техника SAFE | Нет статистически значимой разницы в частоте осложнений в обеих группах, высокий ИМТ является существенным фактором риска осложнений в послеоперационном периоде |
| 12 | B. Montesanti и соавт. [21] | 2022 | Ретроспективное | 235 | Абдоминопластика, липосакция, пластика диастаза прямой мышцы живота | Осложнения были зарегистрированы у 46,5% пациентов: 19% составили тяжелые осложнения, 69% — легкие осложнения, 12% — эстетические осложнения |
Сравнительная характеристика клинических исследований, включенных в данный обзор (окончание)
| № | Исследование | Год | Тип исследования | Количество пациентов | Тип процедуры | Осложнения и частота |
| 13 | O. Shauly и соавт. [22] | 2022 | Ретроспективное | 80 | Липоабдоминопластика | 13 осложнений средней тяжести (16,25%), 1 (1,25%) тяжелое осложнение, в связи с чем пришлось госпитализировать пациента |
| 14 | Y. Wolf и соавт. [23] | 2022 | Ретроспективное когортное | 179 | Стандартная липоабдоминопластика, двухплоскостная липоабдоминопластика | В двухплоскостной группе частота осложнений составила: незначительная гематома — 1,12%, серома — у 9 (5,03%) пациентов, 1 случай хронической серомы, инфицирование хирургического ложа — у 4 (2,24%) пациентов, расхождение швов — у 18 (10,06%) пациентов, у 3 (1,68%) пациентов наблюдался частичный некроз кожи, у 4 (2,23%) пациентов — частичный некроз пупка |
| 15 | K.E. Massada и соавт. [24] | 2022 | Ретроспективное | 18 822 | Абдоминопластика | У 6,8% пациентов были комплексные осложнения в области хирургического ложа, независимыми факторами риска являлись выполнение процедуры в условиях стационара (p<0,01), курение (p<0,01), группа по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) ≥3 (p<0,01), ИМТ ≥25,0 кг/м2 и ≤18,0 кг/м2 (p<0,01) |
| 16 | F.J. Villegas- Alzate и соавт. [25] | 2021 | Ретроспективное мультицентровое | 845 | Процедура TULUA, липоабдоминопластика | Общая частота осложнений составила 16,2%, серома — 8,8%, сосудистые осложнения, некроз, расхождение швов, инфекция — 2,7%. Модель логистической регрессии показала, что ожирение и курение удваивали риск осложнений; при суммировании возраста риск осложнений растет в 7—9 раз |
| 17 | K. De Paep и соавт. [26] | 2021 | Ретроспективное | 898 | Абдоминопластика после бариатрической операции | Общая частота осложнений составила 29,8% (n=268). Расхождение швов — у 14,6% (n=131) пациентов, серома — у 8,7% (n=79) пациентов. Тромбоз глубоких вен наблюдался у 5 (0,6%) пациентов |
| 18 | R.J. Restifo [27] | 2021 | Ретроспективное | 910 | Абдоминопластика | Анализ логистической регрессии показал, что ИМТ является главным прогностическим фактором для некроза лоскута и для жирового некроза (OR 1,163; 95% CI 1,063—1,270, p=0,001 и OR 1,083; 95% CI 1,010—1,161, p=0,025 соответственно), а также для формирования серомы (OR 1,049; 95% CI 1,008—1,092, p=0,020), ишемических осложнений (OR 1,060; 95% CI 1,012—1,112, p=0,015) и множественных осложнений (OR 1,099; 95% CI 1,024—1,181, p=0,009). Курение в анамнезе было определено как прогностический фактор для некроза лоскута (OR 4,619; 95% CI 1,562—13,661, p=0,006) и ишемических осложнений (OR 2,418; 95% CI 1,320—4,431, p=0.004), сахарный диабет 2-го типа — как прогностический фактор для незначительного некроза лоскута кожи (OR 6,926; 95% CI 2,355—20,363, p<0,001) и других ишемических осложнений (OR 5,750; 95% CI 2,361—14,004, p<0,001). Возраст был определен как прогностический фактор для инфекционных осложнений (OR 1,061; 95% CI 1,024—1,100, p=0,001), венозной тромбоэмболии (OR 1,054; 95% CI 1,003—1,108, p=0,038) и других множественных осложнений (OR 1,039; 95% CI 1,002—1,078, p=0,041) |
| 19 | J.L. Soares de Macedo и соавт. [28] | 2020 | Ретроспективное | 163 | Абдоминопластика после рукавной резекции желудка с обходным анастомозом, без липосакции | Общая частота осложнений составила 29,4%. Частота тяжелых осложнений составила 9,8%, частота легких осложнений — 19,6% |
| 20 | R.P. Lesko и соавт. [29] | 2020 | Ретроспективное | 306 | Абдоминопластика, панникулэктомия | Частота осложнений после абдоминопластики составила 1,94% и после панникулэктомии 12.8% (P = 0.002). |
| 21 | Í.M. Brito и соавт. [30] | 2020 | Ретроспективное | 191 | Абдоминопластика | Общая частота осложнений составила 32,5%, в том числе частота незначительных осложнений составила 27,7%, серьезных осложнений — 7,9%. Серома являлась одним из самых значительных осложнений — 20,9% |
Примечание. TULUA (transverse plication, no undermining, full liposuction, neoumbilicoplasty, and low transverse abdominal scar — поперечная пликация без выделения абдоминального лоскута, полная липосакция, неоумбиликопластика и низкий поперечный рубец); SAFE (Separation, Aspiration, Fat Equalization — сепарация, аспирация, равное распределение жировой ткани); ИМТ — индекс массы тела; CI — доверительный интервал (confidence interval); OR — отношение шансов (odds ratio); aOR — скорректированное отношение шансов (adjusted odds ratio).
В окончательном обзоре были проанализированы данные 20 клинических исследований, из которых большинство (18) являются ретроспективными и только 2 — проспективными. Всего в статьях рассматриваются данные 34 155 пациентов. В качестве процедур были проанализированы абдоминопластика, панникулэктомия (простая резекция кожно-жирового лоскута), липоабдоминопластика, авторские методики абдоминопластики, различные техники липосакции (вибрационная, ультразвуковая) и т.д. Была произведена оценка общего количества осложнений, а также частоты таких осложнений, как частичный или значительный некроз кожно-жирового лоскута, расхождение швов, венозная тромбоэмболия, серома, гематома, инфекционные осложнения и т.д.
Осложнения, связанные с процессом заживления послеоперационной раны: расхождение швов, краевой некроз, инфицирование
Согласно данным, проанализированным в настоящем обзоре, частота расхождения швов выше у пациентов с липоабдоминопластикой по сравнению с пациентами, у которых была проведена только абдоминопластика. Факторами риска для расхождения швов служили возраст, ожирение, шовный материал и наличие дренажей [9—11].
В частности, K.O. Opara и соавт. отмечают, что частота расхождения швов после анализа результатов лечения 61 пациента с липоабдоминопластикой составила 4,9% (всего у трех пациентов), а K. De Paep и соавт. отмечают более высокую частоту (8,9%) этого осложнения при ретроспективном анализе более крупной когорты [10, 26].
При анализе литературы по осложнениям в виде частоты некроза кожи у пациентов, перенесших абдоминопластику, данные также различаются в различных исследованиях. Например, K.O. Opara и соавт. сообщают о низкой частоте некроза кожи — 1,6%, в то время как H.F. Fahmy и соавт. отмечают, что после выполнения абдоминопластики с использованием техники TULUA у них не было ни одного случая краевого некроза кожи [10, 18].
В целом исследования показывают, что, хотя такое осложнение, как краевой некроз кожи, является все еще актуальным при выполнении липоабдоминопластики, его частота в значительной степени зависит от метода оперативной техники [18, 25].
Частота инфекционных осложнений, согласно исследованиям, выше у пациентов с абдоминопластикой по сравнению с пациентами с липоабдоминопластикой [24, 25]. В частности, K.E. Massada и соавт. [24] после ретроспективного анализа 18 822 случаев из базы данных Американской коллегии хирургов и национальной программы по улучшению качества хирургической помощи с 2007 по 2009 г. приходят к выводу, что при традиционной абдоминопластике выше частота таких осложнений, как обширный некроз лоскута, расхождение швов и инфекционные осложнения [24].
Осложнения, связанные с накоплением жидкости в области послеоперационного ложа: серомы и гематомы
Частота возникновения серомы зависит не только от сочетания абдоминопластики или липосакции, но и от техники выполнения абдоминопластики. Например, A.E. Aly и соавт. после проведения рандомизированного клинического исследования, пришли к выводу, что при сохранении фасции Скарпа частота серомы значительно ниже по сравнению с группой, где не сохраняли фасцию Скарпа [31].
При сочетании абдоминопластики с липосакцией Y. Wolf и соавт. отмечают серому у 5,03% пациентов, F.J. Villegas-Alzate и соавт. приводят частоту возникновения серомы 8,8%, а J.L. Soares de Macedo и соавт. — 7,9%, в то время как при абдоминопластике Í.M. Brito и соавт. отмечают частоту возникновения серомы до 20,9%, а у пациентов с ожирением — 51,9% (почти у каждого второго пациента) [23, 25, 28, 30].
R.J. Restifo после выполнения анализа логистической регрессии на ретроспективной когорте одним из факторов риска возникновения серомы называет высокий индекс массы тела (ИМТ) (отношение шансов (OR) 1,049; 95% доверительный интервал (CI) 1,008—1,092, p=0,020) [27].
Что касается частоты образования гематом при липоабдоминопластике и при классической абдоминопластике, то исследования показывают, что частота образования гематом при липоабдоминопластике варьирует от 1,6% до 6,7%, в то время как при классической абдоминопластике частота образования гематом составляет от 10,8% до 14% [10, 13, 16].
В частности, A. Al Qaydi и соавт. отмечают наибольшую частоту гематом среди мужчин, причем у тех, кто прошел предыдущую бариатрическую операцию, высока вероятность развития гематомы. Среди женщин эта связь выражена не так ярко [13].
Индивидуальные факторы пациента играют немаловажную роль в частоте образования серомы и гематомы, точно так же как метод вмешательства и авторские техники или оборудование.
Общая частота осложнений
R.E. Schafer и соавт. в результате анализа риска осложнений при комбинированных хирургических процедурах с использованием базы данных Tracking Operations and Outcomes for Plastic Surgeons с 2016 по 2020 г. выявили, что общая частота осложнений в течение 30 дней после операции составила 5,0%, причем для комбинированных процедур она была выше, чем для самостоятельных (7,6% против 4,2%, скорректированное отношение шансов (aOR) 1,91 (95% CI 1,61—2,27), p<0,001) [11].
Í.M. Brito и соавт. отмечают, что общая частота осложнений составила 32,5%, преимущественно они представлены мелкими осложнениями (27,7%) и в меньшей степени — серьезными осложнениями (7,9%). В то же время у пациентов с ожирением частота осложнений была значительно выше — 74,1% (p<0,001) [30].
R.P. Lesko и соавт. отмечают частоту осложнений после абдоминопластики 1,94% и после панникулэктомии 12,8% (p=0,002). Частота осложнений в течение первых 30 дней составила 9,7% для абдоминопластики и 21,2% для панникулэктомии (p=0,012). Через 6 мес после операции статистически значимой разницы между частотой осложнений не было выявлено [29].
J.L. Soares de Macedo и соавт. после абдоминопластики у пациентов после рукавной резекции желудка с обходным анастомозом отмечают общую частоту осложнений 29,4%, в том числе частоту тяжелых осложнений 9,8% (16 пациентов), 6 случаев расхождения швов, 3 случая серомы, 3 случая внутренней грыжи с кишечной непроходимостью и 1 случай гематомы. Частота легких осложнений составила 19,6% (32 пациента), включая 11 случаев расхождения швов без необходимости реоперации, 13 случаев серомы, которые были вылечены пункционно, 4 случая гематомы с дренированием или спонтанной резолюцией, 4 случая инфицирования ран [28]. Аналогичную частоту осложнений (29,8%) отмечают K. De Paep и соавт. у пациентов после абдоминопластики и бариатрических операций [26].
В группе с липоабдоминопластикой частота осложнений варьирует от 0,40—49,8% и в среднем составляет 16,5—17,5% [10, 12, 13, 15—18].
Заключение
Сочетание липосакции с абдоминопластикой значительно увеличило показания к процедурам по коррекции контуров тела, а также положительно воздействовало на эволюцию эстетических результатов и удовлетворенность пациентов. Однако частота осложнений, особенно в группах пациентов с сопутствующими заболеваниями и факторами риска, намного выше при сочетании указанных хирургических процедур, чем при выполнении их по отдельности. При наличии таких факторов риска, как избыточный вес, чрезмерное натяжение тканей, выраженный диастаз прямых мышц живота, выполнение Т-инверсионной абдоминопластики, необходимо руководствоваться этапным подходом и изолированным выполнениям липосакции и абдоминопластики. При отсутствии вышеуказанных факторов риска оптимальным является сочетанное проведение липосакции и абдоминопластики для достижения положительного результата.
Вклад авторов:
Административная поддержка; редактирование текста рукописи; научная консультация — Исмагилов А.Х.
Концепция и дизайн; обработка научных данных; сбор и систематизация данных — Зайнутдинов И.А.
Отбор статей по критериям включения; предварительная оценка качества исследования; систематизация данных — Зайнутдинов А.М.
Сбор данных; анализ и интерпретация данных; редактирование статьи — Ванесян А.С.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
Administrative support, article editing, scientific consultation — Ismagilov A.Kh.
Conception and design; provision of study material; collection and assembly of data — Zainutdinov I.A.
Selection of articles according to inclusion criteria; preliminary assessment of study quality; data systematization — Zainutdinov A.M.
Assembly of data; data analysis and interpretation; article editing — Vanesyan A.S.
Funding. The study had no sponsorship.