Сравнительная оценка результатов различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса

Со значительным ростом числа бариатрических операций в практике пластического хирурга все чаще встречаются пациенты с разной степенью брахиоптоза, наличие которого является существенной и плохо скрываемой эстетической проблемой [1, 2]. Несмотря на это, исследований, изучающих непосредственные и отдаленные результаты брахиопластики, в отечественной литературе крайне мало. Тактические решения у данной категории пациентов могут быть различными, что определяет необходимость выработки индивидуализированного подхода для разных степеней брахиоптоза.

Объем оперативного вмешательства при брахиопластике определяется степенью птоза кожно-жировой складки, а также выраженностью остаточных жировых скоплений по задне-внутренней поверхности плеча. Появление этих эстетических проблем в области плеч происходит чаще всего у пациентов в результате массивной потери веса, реже в результате возрастных изменений, что также определяет отличные подходы к возрастной группе пациентов [3]. Брахиопластика в сочетании с липосакцией уменьшает объем медиальной и задней поверхности плеча, не увеличивает частоту осложнений, является достаточно безопасной процедурой, так как позволяет минимально повреждать лимфатические сосуды плеча, но удлиняет время операции и послеоперационной реабилитации, может способствовать развитию неровностей контура плеча [4], что также требует выработки четких критериев для проведения сочетанных брахиопластик [5].

Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса.

В данное одноцентровое проспективное когортное исследование были включены 97 пациентов после массивной потери веса в результате проведенных ранее бариатрических операций на фоне морбидного ожирения, которые обратились в АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва) с целью хирургической коррекции брахиоптоза. В зависимости от объема предполагаемой операции пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли пациенты, перенесшие эксцизионную брахиопластику (n=44; 45%; 39 (88,6%) женщин и 5 (11,4%) мужчин), во 2-ю группу — 53 пациента, которым провели брахиопластику с одномоментной липосакцией плеч (n=53; 55%; 46 (86,8%) женщин и 7 (13,2%) мужчин).

Так как целью нашего исследования было сравнить результаты различных вариантов брахиопластики, в исследование не были включены пациенты с птозом 1-й степени (так как в данном случае для коррекции контура плеча достаточно проведения липосакции) и 4-й степени (они не соответствуют критериям включения, так как коррекция брахиоптоза у этих пациентов проводилась в несколько этапов).

Птоз 2-й степени характеризуется наличием умеренных и/или избыточных дряблых кожно-жировых складок (5—7 см), ограниченных верхней и средней третями плеча, без перехода на боковую стенку грудной клетки, это позволяло выполнить ограниченные разрезы на плече и подмышечной ямке, легко скрываемые в последующем одеждой (рис. 1).

Рис. 1. Пациенка К., 39 лет, брахиоптоз 2-й степени.

а, б — до брахиопластики; в — предоперационная разметка; г — через 1 мес после брахиопластики.

Для птоза 3-й степени характерен выраженный избыток дряблых тканей на всем протяжении плеча (птоз >7 см), часто с переходом на предплечье и боковую поверхность грудной клетки (рис. 2).

Рис. 2. Пациенка Д., 44 года, брахиоптоз 3-й степени.

а, б — до брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч; в — через 1 мес после операции.

Критерии включения в исследование: возраст 18—70 лет; проведенная бариатрическая операция за 1,5—5 лет с момента включения в исследование; стабильная масса тела в течение минимум 3 мес перед проведением пластической операции; наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: несоответствие критериям включения; проведение пластических операций на руках в анамнезе; нестабильное снижение массы тела; птоз 1-й и 4-й степени (складки <5 см и >15 см соответственно); наличие состояний, исключающих проведение оперативного вмешательства в запланированном объеме (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, онкологические заболевания, беременность, лактация); наличие тяжелых психических расстройств (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).

Всем пациентам, включенным в исследование, кроме стандартного предоперационного комплекса клинического, лабораторного и инструментального обследования проводилась оценка уровней альбумина, фолиевой кислоты, ферритина, железа, витаминов B₁₂, A, E, D, паратгормона, щелочной фосфатазы.

Непосредственно перед операцией с пациентом оговаривался ее объем, а также ему разъяснялись правила поведения в послеоперационном периоде, правила ухода за раной.

На дооперационном этапе и после операции проводилось фотографирование пациентов в положении стоя с отведенными в стороны верхними конечностями, а также с опущенными вдоль тела верхними конечностями в боковой проекции, оценивалась толщина подкожно-жировой складки (pinch-тест) на разных уровнях плеча. Окружность плеча измерялась с использованием сантиметровой ленты на уровне 5 см от подмышечной впадины.

Проводилась оценка частоты ранних (в первые 30 дней после операции) и поздних послеоперационных осложнений.

Удовлетворенность пациента эстетическими и функциональными результатами операции оценивали по субъективному опроснику Likert scale.

При проведении брахиопластики пациент укладывался на операционный стол в стандартной позиции — лежа на спине с отведенными в стороны верхними конечностями. После обработки операционного поля проводилась инфильтрация линии резекции мягких тканей плеча и торса раствором эпинефрина (в разведении на 1,0 л физиологического раствора 1,0 мл эпинефрина), затем выполнялся разрез по плечевой борозде, от подмышечной впадины до локтя. Мобилизация лоскута проводилась в пределах размеченной зоны с его иссечением над поверхностной фасцией плеча. Многослойное закрытие раны было выполнено викрилом 2-0, 3-0. Внутрикожный шов выполнялся монокрилом 4-0.

Во 2-й группе перед брахиопластикой пациентам выполнялась липосакция.

Методы статистического анализа данных. Для статистической обработки результатов применяли программу Statistica 12.0. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона. Нормальность распределения оценивали по тесту Шапиро—Уилка, гомогенность дисперсии — по тесту Бартлетта. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

В табл. 1 представлена краткая характеристика пациентов, включенных в исследование. Группы были сопоставимы по возрасту, потере веса после бариатрической операции, индексу массы тела (ИМТ) на момент брахиопластики, а также по максимальнному ИМТ в анамнезе (p>0,05).

Таблица 1. Краткая характеристика пациентов, включенных в исследование

Пациенты также были сопоставимы по локальному статусу плеча (окружность плеча, птоз и pinch-тест слева и справа; p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Локальный статус плеча пациентов перед брахиоплатикой

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 32 пациентов, из них у 18 человек было одно осложнение (у 7 и 11 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно), у 7 пациентов — два осложнения (у 3 и 4 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно), у 6 пациентов — три осложнения (у 4 и 2 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно) и у 1 пациента 1-й группы — 4 осложнения. В целом три и более осложнения чаще встречались в 1-й группе (n=5; 11,4%) по сравнению со 2-й группой (n=2; 3,8%; p<0,05).

В табл. 3 представлены все зарегистрированные осложнения в группах. В 1-й группе статистически значимо чаще наблюдалось гипертрофическое рубцевание по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Частота других осложнений в группах была сопоставимой (p>0,05).

Таблица 3. Осложнения брахиопластики

Примечание. * — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами (p<0,05); ** — статистически значимые различия между 2-й и 3-й степенями птоза внутри группы (p<0,05); ^# — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами в зависимости от степени птоза (p<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь между курением (всего в анализируемой выборке пациентов курили 15 человек — 9 человек в 1-й группе и 6 человек во 2-й группе) и развитием гипертрофического рубцевания (r=0,494; p<0,001).

Выявлено, что в 1-й группе расхождение краев раны, серома, а также гипертрофическое рубцевание статистически значимо чаще выявлялись при птозе 3-й степени, чем при птозе 2-й степени (p<0,05), тогда как во 2-й группе не было выявлено указанной закономерности (p>0,05).

Более того, у пациентов 1-й группы с птозом 3-й степени расхождение краев раны и гипертрофическое рубцевание выявлялись статистически значимо чаще, чем у пациентов 2-й группы с птозом 3-й степени (p<0,05).

При изучении вида и состояния послеоперационных рубцов была отмечена высокая степень удовлетворенности пациентов в обеих группах. В целом большинство пациентов 1-й и 2-й групп положительно (оценки «отлично» и «хорошо») оценили результаты операции как в плане удовлетворенности контуром плеча (93,2% и 92,5% соответственно), расположением послеоперационных рубцов (90,9% и 88,7% соответственно), так и эстетикой плеча в целом (95,5% и 94,3% соответственно) (табл. 4).

Таблица 4. Удовлетворенность пациентов результатами операции по шкале Likert

Примечание.^# — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами в зависимости от степени птоза (p<0,05).

При анализе удовлетворенности результатами операции в зависимости от степени птоза было выявлено, что пациенты 1-й группы с птозом 3-й степени были удовлетворены контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов статистически значимо меньше по сравнению с пациентами с птозом 2-й степени (χ²=15,880; p<0,001 и χ²=18,495; p<0,001 соответственно), тогда как по удовлетворенности эстетикой плеча в 1-й группе статистически значимых различий в зависимости от степени птоза выявлено не было (p>0,05).

Во 2-й группе не было выявлено статистически значимых различий по степени удовлетворенности результатами операции в зависимости от степени птоза.

Пациенты 2-й группы с птозом 3-й степени статистически значимо чаще оценивали контур плеча и расположение послеоперационных рубцов на отлично по сравнению с пациентами 1-й группы (p<0,05).

Верхние конечности наряду с лицом являются самой эстетически значимой областью тела и чаще всего после возникновения брахиоптоза в результате массивной потери веса в первую очередь подвергаются коррекции. Наиболее популярным подходом является сочетание брахиопластики с липосакцией, который впервые был описан J.F. Pascal и C. Le Louarn в 2005 г. [6]. А в 2008 г. J.A. Gusenoff с соавт. продемонстрировали безопасность этих комбинированных операций [7].

В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ эффективности и безопасности различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса. Нами было установлено, что послеоперационные осложнения, в том числе гипертрофическое рубцевание, значимо реже выявлялись у пациентов 2-й группы, в которой проводилась сочетанная брахиопластика, по сравнению с пациентами 1-й группы (p<0,05), что согласуется с данными других авторов. Так, в исследовании V. Di Pietro и соавт. (2018) авторы обнаружили, что частота осложнений была значительно ниже в группе брахиопластики в сочетании с липосакцией, чем в группе пациентов, для которых применялась стандартная техника операции (9% против 60%; p<0,01) [8]. Кроме того, у пациентов с птозом 3-й степени после изолированной эксцизионной брахиопластики статистически значимо чаще развивались расхождение краев раны, серома и гипертрофическое рубцевание, чем у пациентов с птозом 2-й степени (p<0,05). При этом частота серомы и гипертрофического рубцевания при птозе 3-й степени была статистически значимо выше у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (p<0,05).

Несмотря на наличие плохо скрываемых одеждой рубцов, брахиопластика у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, показала высокий уровень удовлетворенности эстетическими результатами. При этом статистически значимых различий по удовлетворенности контуром плеча, расположением послеоперационных рубцов между группами выявлено не было (p>0,05). Однако удовлетворенность контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов в 1-й группе была статистически значимо выше у пациентов со 2-й степенью птоза по сравнению с пациентами с 3-й степенью птоза (p<0,05), тогда как в группе брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч такой закономерности не наблюдалось (p>0,05). Более того, у пациентов 2-й группы с птозом 3-й степени удовлетворенность контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов была значимо выше по сравнению с пациентами 1-й группы с птозом 3-й степени.

Таким образом, учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что пациентам после массивной потери веса при птозе 3-й степени показано проведение брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч, так как данный вариант операции позволяет минимизировать частоту послеоперационных осложнений, а также повышает удовлетворенность пациентов результатами операции, не влияет на продолжительность операции и не увеличивает частоту развития осложнений.

В целом брахиопластика является безопасным и эффективным методом лечения деформаций плеча у пациентов после массивной потери веса при птозе 2-й и 3-й степени. При птозе 3-й степени брахиоплатика в сочетании с липосакцией способствует значимо меньшей частоте развития послеоперационных осложнений (таких как расхождение швов, серома, гипертрофическое рубцевание) и большей удовлетворенности пациентов контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов после массивной потери массы тела по сравнению с эксцизионной брахиопластикой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мантурова Н.Е., Дергабузова Н.В., Бордан Н.С.

Сбор и обработка материала — Дергабузова Н.В., Бордан Н.С., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.

Статистическая обработка данных — Дергабузова Н.В., Лебедева Д.И.

Написание текста — Дергабузова Н.В., Лебедева Д.И., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.

Редактирование — Бордан Н.С., Ганьшин И.Б., Вербо Е.В.

Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.