Сравнительная оценка результатов различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса
Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2026;(1): 49‑55
Прочитано: 106 раз
Как цитировать:
Со значительным ростом числа бариатрических операций в практике пластического хирурга все чаще встречаются пациенты с разной степенью брахиоптоза, наличие которого является существенной и плохо скрываемой эстетической проблемой [1, 2]. Несмотря на это, исследований, изучающих непосредственные и отдаленные результаты брахиопластики, в отечественной литературе крайне мало. Тактические решения у данной категории пациентов могут быть различными, что определяет необходимость выработки индивидуализированного подхода для разных степеней брахиоптоза.
Объем оперативного вмешательства при брахиопластике определяется степенью птоза кожно-жировой складки, а также выраженностью остаточных жировых скоплений по задне-внутренней поверхности плеча. Появление этих эстетических проблем в области плеч происходит чаще всего у пациентов в результате массивной потери веса, реже в результате возрастных изменений, что также определяет отличные подходы к возрастной группе пациентов [3]. Брахиопластика в сочетании с липосакцией уменьшает объем медиальной и задней поверхности плеча, не увеличивает частоту осложнений, является достаточно безопасной процедурой, так как позволяет минимально повреждать лимфатические сосуды плеча, но удлиняет время операции и послеоперационной реабилитации, может способствовать развитию неровностей контура плеча [4], что также требует выработки четких критериев для проведения сочетанных брахиопластик [5].
Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса.
В данное одноцентровое проспективное когортное исследование были включены 97 пациентов после массивной потери веса в результате проведенных ранее бариатрических операций на фоне морбидного ожирения, которые обратились в АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва) с целью хирургической коррекции брахиоптоза. В зависимости от объема предполагаемой операции пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. В 1-ю группу вошли пациенты, перенесшие эксцизионную брахиопластику (n=44; 45%; 39 (88,6%) женщин и 5 (11,4%) мужчин), во 2-ю группу — 53 пациента, которым провели брахиопластику с одномоментной липосакцией плеч (n=53; 55%; 46 (86,8%) женщин и 7 (13,2%) мужчин).
Так как целью нашего исследования было сравнить результаты различных вариантов брахиопластики, в исследование не были включены пациенты с птозом 1-й степени (так как в данном случае для коррекции контура плеча достаточно проведения липосакции) и 4-й степени (они не соответствуют критериям включения, так как коррекция брахиоптоза у этих пациентов проводилась в несколько этапов).
Птоз 2-й степени характеризуется наличием умеренных и/или избыточных дряблых кожно-жировых складок (5—7 см), ограниченных верхней и средней третями плеча, без перехода на боковую стенку грудной клетки, это позволяло выполнить ограниченные разрезы на плече и подмышечной ямке, легко скрываемые в последующем одеждой (рис. 1).
Рис. 1. Пациенка К., 39 лет, брахиоптоз 2-й степени.
а, б — до брахиопластики; в — предоперационная разметка; г — через 1 мес после брахиопластики.
Для птоза 3-й степени характерен выраженный избыток дряблых тканей на всем протяжении плеча (птоз >7 см), часто с переходом на предплечье и боковую поверхность грудной клетки (рис. 2).
Рис. 2. Пациенка Д., 44 года, брахиоптоз 3-й степени.
а, б — до брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч; в — через 1 мес после операции.
Критерии включения в исследование: возраст 18—70 лет; проведенная бариатрическая операция за 1,5—5 лет с момента включения в исследование; стабильная масса тела в течение минимум 3 мес перед проведением пластической операции; наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: несоответствие критериям включения; проведение пластических операций на руках в анамнезе; нестабильное снижение массы тела; птоз 1-й и 4-й степени (складки <5 см и >15 см соответственно); наличие состояний, исключающих проведение оперативного вмешательства в запланированном объеме (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, онкологические заболевания, беременность, лактация); наличие тяжелых психических расстройств (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).
Всем пациентам, включенным в исследование, кроме стандартного предоперационного комплекса клинического, лабораторного и инструментального обследования проводилась оценка уровней альбумина, фолиевой кислоты, ферритина, железа, витаминов B12, A, E, D, паратгормона, щелочной фосфатазы.
Непосредственно перед операцией с пациентом оговаривался ее объем, а также ему разъяснялись правила поведения в послеоперационном периоде, правила ухода за раной.
На дооперационном этапе и после операции проводилось фотографирование пациентов в положении стоя с отведенными в стороны верхними конечностями, а также с опущенными вдоль тела верхними конечностями в боковой проекции, оценивалась толщина подкожно-жировой складки (pinch-тест) на разных уровнях плеча. Окружность плеча измерялась с использованием сантиметровой ленты на уровне 5 см от подмышечной впадины.
Проводилась оценка частоты ранних (в первые 30 дней после операции) и поздних послеоперационных осложнений.
Удовлетворенность пациента эстетическими и функциональными результатами операции оценивали по субъективному опроснику Likert scale.
При проведении брахиопластики пациент укладывался на операционный стол в стандартной позиции — лежа на спине с отведенными в стороны верхними конечностями. После обработки операционного поля проводилась инфильтрация линии резекции мягких тканей плеча и торса раствором эпинефрина (в разведении на 1,0 л физиологического раствора 1,0 мл эпинефрина), затем выполнялся разрез по плечевой борозде, от подмышечной впадины до локтя. Мобилизация лоскута проводилась в пределах размеченной зоны с его иссечением над поверхностной фасцией плеча. Многослойное закрытие раны было выполнено викрилом 2-0, 3-0. Внутрикожный шов выполнялся монокрилом 4-0.
Во 2-й группе перед брахиопластикой пациентам выполнялась липосакция.
Методы статистического анализа данных. Для статистической обработки результатов применяли программу Statistica 12.0. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. Нормальность распределения оценивали по тесту Шапиро—Уилка, гомогенность дисперсии — по тесту Бартлетта. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.
В табл. 1 представлена краткая характеристика пациентов, включенных в исследование. Группы были сопоставимы по возрасту, потере веса после бариатрической операции, индексу массы тела (ИМТ) на момент брахиопластики, а также по максимальнному ИМТ в анамнезе (p>0,05).
Таблица 1. Краткая характеристика пациентов, включенных в исследование
| Параметр | 1-я группа (n=44) | 2-я группа (n=53) | p |
| Возраст, годы | 45,5 [36; 52,5] | 49 [42; 57] | 0,101 |
| индекс массы тела | 27,7 [24,8; 30,7] | 29,4 [26,2; 32,4] | 0,159 |
| потеря веса, кг | 50,5 [40,5; 60] | 42 [30; 61] | 0,308 |
| максимальная масса тела, кг | 127,5 [115; 137] | 122 [110; 153] | 0,733 |
| масса тела на момент пластической операции, кг | 77 [71; 82] | 82 [75; 87] | 0,115 |
| процент потери массы тела | 43,2 [36,2; 48,6] | 41,9 [32,5; 46,7] | 0,628 |
| период стабилизации массы тела, мес | 9 [5; 13] | 11 [7; 14] | 0,260 |
| Степень птоза | |||
| 2-я | 23 (52,3%) | 24 (45,3%) | 0,493 |
| 3-я | 21 (47,7%) | 29 (54,7%) | |
| Перенесенные бариатрические операции | |||
| бандажирование желудка | 4 (9,1%) | 5 (9,4%) | 0,886 |
| рестриктивная продольная резекция желудка | 7 (15,9%) | 9 (17,0%) | |
| гастропликация | 5 (11,4%) | 7 (13,2%) | |
| гастрошунтирование RYGB | 8 (18,2%) | 10 (18,9%) | |
| мини-гастрошунтирование | 7 (15,9%) | 4 (7,5%) | |
| билиопанкреатическое шунтирование | 13 (29,5%) | 18 (34,0%) | |
Пациенты также были сопоставимы по локальному статусу плеча (окружность плеча, птоз и pinch-тест слева и справа; p>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Локальный статус плеча пациентов перед брахиоплатикой
| Параметр | 1-я группа (n=44) | 2-я группа (n=53) | p |
| Окружность плеча слева, см | 34 [32; 40] | 36 [31; 45] | 0,280 |
| Окружность плеча справа, см | 34,5 [32,5; 40] | 36 [31; 45] | 0,327 |
| Птоз слева, см | 7 [6; 10] | 8 [6; 9] | 0,096 |
| Птоз справа, см | 8 [6; 10] | 8 [6; 9] | 0,112 |
| Pinch-тест слева, см | 25,5 [23; 27] | 25 [23; 26] | 0,069 |
| Pinch-тест справа, см | 25 [24; 28] | 25 [24; 26] | 0,225 |
Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 32 пациентов, из них у 18 человек было одно осложнение (у 7 и 11 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно), у 7 пациентов — два осложнения (у 3 и 4 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно), у 6 пациентов — три осложнения (у 4 и 2 пациентов 1-й и 2-й групп соответственно) и у 1 пациента 1-й группы — 4 осложнения. В целом три и более осложнения чаще встречались в 1-й группе (n=5; 11,4%) по сравнению со 2-й группой (n=2; 3,8%; p<0,05).
В табл. 3 представлены все зарегистрированные осложнения в группах. В 1-й группе статистически значимо чаще наблюдалось гипертрофическое рубцевание по сравнению со 2-й группой (p<0,05). Частота других осложнений в группах была сопоставимой (p>0,05).
Таблица 3. Осложнения брахиопластики
| Осложнения | 1-я группа (n=44) | 2-я группа (n=53) | ||
| Птоз 2-й степени | Птоз 3-й степени | Птоз 2-й степени | Птоз 3-й степени | |
| Ранние послеоперационные осложнения | ||||
| Инфицирование раны | 4 (9,1%) | 5 (9,4%) | ||
| 1 (4,3%) | 3 (14,3%) | 2 (8,3%) | 3 (10,3%) | |
| Гематома | 2 (4,5%) | 3 (5,7%) | ||
| — | 2 (9,5%) | — | 3 (10,3%) | |
| Расхождение краев раны | 4 (9,1%) | 2 (3,8%) | ||
| — | 4 (19,0%)** | 1 (4,2%) | 1 (3,4%)# | |
| Серома | 4 (9,1%) | 6 (11,3%) | ||
| — | 4 (19,0%)** | 3 (12,5%) | 3 (10,3%) | |
| Поздние послеоперационные осложнения | ||||
| Гипертрофическое рубцевание | 7 (15,9%)* | 1 (1,9%) | ||
| 1 (4,3%) | 6 (28,6%)** | — | 1 (3,4%)# | |
| Потеря чувствительности | 2 (4,5%) | 2 (3,8%) | ||
| — | 2 (9,5%) | 1 (4,2%) | 1 (3,4%) | |
| Лимфедема | — | 2 (3,8%) | ||
| — | — | 2 (6,9%) | ||
Примечание. * — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами (p<0,05); ** — статистически значимые различия между 2-й и 3-й степенями птоза внутри группы (p<0,05); # — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами в зависимости от степени птоза (p<0,05).
Выявлена прямая корреляционная связь между курением (всего в анализируемой выборке пациентов курили 15 человек — 9 человек в 1-й группе и 6 человек во 2-й группе) и развитием гипертрофического рубцевания (r=0,494; p<0,001).
Выявлено, что в 1-й группе расхождение краев раны, серома, а также гипертрофическое рубцевание статистически значимо чаще выявлялись при птозе 3-й степени, чем при птозе 2-й степени (p<0,05), тогда как во 2-й группе не было выявлено указанной закономерности (p>0,05).
Более того, у пациентов 1-й группы с птозом 3-й степени расхождение краев раны и гипертрофическое рубцевание выявлялись статистически значимо чаще, чем у пациентов 2-й группы с птозом 3-й степени (p<0,05).
При изучении вида и состояния послеоперационных рубцов была отмечена высокая степень удовлетворенности пациентов в обеих группах. В целом большинство пациентов 1-й и 2-й групп положительно (оценки «отлично» и «хорошо») оценили результаты операции как в плане удовлетворенности контуром плеча (93,2% и 92,5% соответственно), расположением послеоперационных рубцов (90,9% и 88,7% соответственно), так и эстетикой плеча в целом (95,5% и 94,3% соответственно) (табл. 4).
Таблица 4. Удовлетворенность пациентов результатами операции по шкале Likert
| Шкала Likert | 1-я группа (n=44) | 2-я группа (n=53) | ||
| Птоз 2-й степени | Птоз 3-й степени | Птоз 2-й степени | Птоз 3-й степени | |
| Удовлетворенность контуром плеча | ||||
| Отлично | 26 (59,1%) | 32 (60,4%) | ||
| 20 (87%) | 6 (28,6%)# | 13 (54,2%) | 19 (65,5%) | |
| Хорошо | 15 (34,1%) | 17 (32,1%) | ||
| 3 (13%) | 12 (57,1%)# | 8 (33,3%) | 9 (31,0%) | |
| Удовлетворительно | 3 (6,8%) | 4 (7,5%) | ||
| — | 3 (14,3%) | 3 (12,5%) | 1 (3,4%) | |
| Удовлетворенность расположением послеоперационных рубцов | ||||
| Отлично | 23 (52,3%) | 29 (54,7%) | ||
| 19 (82,6%) | 4 (19,0%)# | 15 (62,5%) | 14 (48,3%) | |
| Хорошо | 17 (38,6%) | 18 (34,0%) | ||
| 4 (17,4%) | 13 (61,9%) | 6 (25%) | 12 (41,4%) | |
| Удовлетворительно | 4 (9,1%) | 6 (11,3%) | ||
| — | 4 (19,0%) | 3 (12,5%) | 3 (10,3%) | |
| Удовлетворенность эстетикой плеча | ||||
| Отлично | 31 (70,5%) | 35 (66,0%) | ||
| 18 (78,3%) | 13 (61,9%) | 17 (70,8%) | 18 (62,1%) | |
| Хорошо | 11 (25%) | 15 (28,3%) | ||
| 4 (17,4%) | 7 (33,3%) | 6 (25%) | 9 (31%) | |
| Удовлетворительно | 2 (4,5%) | 3 (5,7%) | ||
| 1 (4,3%) | 1 (4,8%) | 1 (4,2%) | 2 (6,9%) | |
Примечание. # — статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами в зависимости от степени птоза (p<0,05).
При анализе удовлетворенности результатами операции в зависимости от степени птоза было выявлено, что пациенты 1-й группы с птозом 3-й степени были удовлетворены контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов статистически значимо меньше по сравнению с пациентами с птозом 2-й степени (χ2=15,880; p<0,001 и χ2=18,495; p<0,001 соответственно), тогда как по удовлетворенности эстетикой плеча в 1-й группе статистически значимых различий в зависимости от степени птоза выявлено не было (p>0,05).
Во 2-й группе не было выявлено статистически значимых различий по степени удовлетворенности результатами операции в зависимости от степени птоза.
Пациенты 2-й группы с птозом 3-й степени статистически значимо чаще оценивали контур плеча и расположение послеоперационных рубцов на отлично по сравнению с пациентами 1-й группы (p<0,05).
Верхние конечности наряду с лицом являются самой эстетически значимой областью тела и чаще всего после возникновения брахиоптоза в результате массивной потери веса в первую очередь подвергаются коррекции. Наиболее популярным подходом является сочетание брахиопластики с липосакцией, который впервые был описан J.F. Pascal и C. Le Louarn в 2005 г. [6]. А в 2008 г. J.A. Gusenoff с соавт. продемонстрировали безопасность этих комбинированных операций [7].
В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ эффективности и безопасности различных вариантов брахиопластики у пациентов после массивной потери веса. Нами было установлено, что послеоперационные осложнения, в том числе гипертрофическое рубцевание, значимо реже выявлялись у пациентов 2-й группы, в которой проводилась сочетанная брахиопластика, по сравнению с пациентами 1-й группы (p<0,05), что согласуется с данными других авторов. Так, в исследовании V. Di Pietro и соавт. (2018) авторы обнаружили, что частота осложнений была значительно ниже в группе брахиопластики в сочетании с липосакцией, чем в группе пациентов, для которых применялась стандартная техника операции (9% против 60%; p<0,01) [8]. Кроме того, у пациентов с птозом 3-й степени после изолированной эксцизионной брахиопластики статистически значимо чаще развивались расхождение краев раны, серома и гипертрофическое рубцевание, чем у пациентов с птозом 2-й степени (p<0,05). При этом частота серомы и гипертрофического рубцевания при птозе 3-й степени была статистически значимо выше у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (p<0,05).
Несмотря на наличие плохо скрываемых одеждой рубцов, брахиопластика у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, показала высокий уровень удовлетворенности эстетическими результатами. При этом статистически значимых различий по удовлетворенности контуром плеча, расположением послеоперационных рубцов между группами выявлено не было (p>0,05). Однако удовлетворенность контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов в 1-й группе была статистически значимо выше у пациентов со 2-й степенью птоза по сравнению с пациентами с 3-й степенью птоза (p<0,05), тогда как в группе брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч такой закономерности не наблюдалось (p>0,05). Более того, у пациентов 2-й группы с птозом 3-й степени удовлетворенность контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов была значимо выше по сравнению с пациентами 1-й группы с птозом 3-й степени.
Таким образом, учитывая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что пациентам после массивной потери веса при птозе 3-й степени показано проведение брахиопластики с одномоментной липосакцией плеч, так как данный вариант операции позволяет минимизировать частоту послеоперационных осложнений, а также повышает удовлетворенность пациентов результатами операции, не влияет на продолжительность операции и не увеличивает частоту развития осложнений.
В целом брахиопластика является безопасным и эффективным методом лечения деформаций плеча у пациентов после массивной потери веса при птозе 2-й и 3-й степени. При птозе 3-й степени брахиоплатика в сочетании с липосакцией способствует значимо меньшей частоте развития послеоперационных осложнений (таких как расхождение швов, серома, гипертрофическое рубцевание) и большей удовлетворенности пациентов контуром плеча и расположением послеоперационных рубцов после массивной потери массы тела по сравнению с эксцизионной брахиопластикой.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мантурова Н.Е., Дергабузова Н.В., Бордан Н.С.
Сбор и обработка материала — Дергабузова Н.В., Бордан Н.С., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.
Статистическая обработка данных — Дергабузова Н.В., Лебедева Д.И.
Написание текста — Дергабузова Н.В., Лебедева Д.И., Галий М.И., Сафиулаев Р.Э.
Редактирование — Бордан Н.С., Ганьшин И.Б., Вербо Е.В.
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
