Введение
Дерматолипэктомия верхних конечностей, более известная как брахиопластика, характеризуется подъемом популярности за последнее десятилетие. Это обусловлено развитием эпидемии ожирения, ростом частоты бариатрических операций, в результате которых увеличивается число пациентов с массивной потерей веса [1]. Усовершенствование доступов и техники операции сделали ее более безопасной [2].
Чаще всего брахиопластику выполняют пациентам после массивной потери веса. В 2024 г. в США выполнено более 300 тыс. бариатрических вмешательств, почти на 40% больше по сравнению с 2015 г., что привело к повышению числа процедур брахиопластики с 16 тыс. в 2015 г. до 24 тыс. в 2024 [3].
Пациентам после массивной потери веса часто выполняют оперативные вмешательства для устранения избыточных кожных складок во многих областях тела, не ограничиваясь верхними и нижними конечностями, торсом, областью поясницы и передней брюшной стенкой [4—6]. В результате эти пациенты подвергаются большему риску развития осложнений, особенно когда несколько операций сочетаются [5, 6]. Значительная потеря веса, достигнутая с помощью бариатрической операции, особенно мальабсорбтивной, повышает потенциальный риск развития осложнений [7, 8].
Брахиопластике часто подвергаются пациенты, у которых имеется старческое провисание плеч. Избыточная кожная складка плеча может приводить к опрелости, неприятному запаху в подмышечной области, что обусловливает психологической и физический дискомфорт [9, 10]. Таким образом, брахиопластика улучшает качество жизни пациента [10—12].
Оценка общего состояния пациента, его метаболического статуса на момент операции и степени избытка кожной складки на плече имеет решающее значение для определения объема вмешательства [13, 14]. При птозе легкой степени возможно выполнение изолированной липосакции плеча, в то время как при средней и тяжелой степени следует рассматривать резекционные методики, возможно, в сочетании с липосакцией [15]. По данным литературы, при птозе средней и тяжелой степени осложнения встречаются чаще: кровотечения — 1,5%, инфицирование — 3,2%, лимфоцеле/лимфедема — 6,9%, расхождение краев раны — 5,7%, в более поздние сроки рубцовая деформация — 10,8%, невриномы и потеря чувствительности в плечевой области без нарушения функции — 1,5% [2, 13]. Нерешенной проблемой остается видимость рубца при отведении, сгибании и супинации плеча [16—20].
Идея создания скульптурной формы рук не нова. В 30-х годах XX века M. Thorek популяризировал эллиптическую резекцию медиальной части плеча как предпочтительную технику для брахиопластики того времени [21]. В 1954 г. варианты усовершенствования данной операции предложены M. Correa-Iturraspe и J.C. Fernandez [22]. В 70-х годах XX века J.M. Lewis модифицировал процедуру, добавив Z-пластику подмышечной области для решения проблем рубцовой контрактуры подмышечной ямки, и в том же десятилетии I. Pitanguy предложил новый подход к удалению избыточной кожной складки на плече и в подмышечной впадине через единственный S-образный разрез плеча [23].
Цель обзора — исследовать причины и частоту осложнений после брахиопластики, а также определить возможные лечебные процедуры, которые могут повлиять на снижение числа осложнений.
Материал и методы
Поиск литературы осуществлен в базах данных PubMed, Google Scholar, Scopus, Cochrane, eLibrary. Использованы ключевые слова «осложнения», «брахиопластика», «эстетическая хирургия», «пластическая хирургия», «контурная пластика», «brachioplasty», «complications», «body contouring», «aesthetic surgery», «plastic surgery» с применением универсальных поисковых символов «AND» и «OR». После изучения тезисов анализировали полнотекстовые статьи на русском и английском языках, опубликованные с 1954 по 2023 г. В результате поиска литературы изучены 64 статьи, 8 дубликатов удалены. После анализа тезисов 15 статей удалены из-за несоответствия теме обзора. Из оставшихся 41 статьи 5 исключены по причине отсутствия полнотекстовых версий. В итоговый анализ включены 36 статей. Оценивали частоту возникновения каждого осложнения, связанного с брахиопластикой, наличие объективной оценки результатов исследования и коррекции осложнений.
Результаты
В 1995 г. T. Lockwood опубликовал статью о поверхностной фасциальной системе как поддерживающей структуре и ее роли в контурной пластике верхней конечности [24]. В 1998 г. B.Teimourian и S. Malekzadeh представили первую классификацию брахиоптоза с соответствующим и хирургическим лечением, а H.A. El Khatib в 2007 г. предложил систему классификации, основанную на степени птоза [25—27].
В 2010 г. A.T. Nguyen и соавт. продемонстрировали, что у пациентов наблюдались временные парестезии после брахиопластики, вероятно, из-за повреждения медиального кожного нерва предплечья вследствие электрокоагуляции, и отметили, что парастезия разрешалась естественным образом через несколько недель у всех пациентов [28].
В 2011 г. M.L. Modolin и соавт. (2011) описали случай послеоперационного отека верхней конечности с необходимым проведением невролиза локтевого нерва [29]. В 2013 г. T.A. Zomerlei и соавт. сообщили о самой высокой частоте осложнений (53,1%), проанализировав истории болезни 96 пациентов, перенесших брахиопластику в многопрофильном медицинском центре. Наиболее частым осложнением было развитие гипертрофического рубцевания на плече (24%). Кроме того, в 8,3% случаев потребовалась хирургическая коррекция послеоперационного рубца, несмотря на принятые консервативные меры, такие как лазерная терапия и инъекции стероидов [30].
В 2014 г. M.A. Shermak обобщила опыт и показала, что брахиопластика ассоциирована со значительными осложнениями (25—40%) и высокой частотой повторных операций (3—25%). Автор отметила, что детальное планирование операции, тщательный предоперационный отбор пациентов и соответствующий послеоперационный уход могут снизить частоту осложнений после брахиопластики [31]. В 2015 г. S.P. Thawani и соавт. представили описание клинического наблюдения 49-летней пациентки, у которой развились множественные осложнения, связанные с повреждением нервов верхних конечностей справа, включая частичную проксимальную медиальную нейропатию. Клинические проявления улучшились спустя 10 мес, однако полностью симптомы не исчезли [32].
В 2016 г. L. Nguyen и соавт. опубликовали результаты крупного ретроспективного исследования с использованием базы данных CosmetAssure, включающего 2294 пациента, которые перенесли брахиопластику в течение 5 лет. В исследовании рассматриваются серьезные послеоперационные осложнения, определяемые как события, происходящие в течение 30 дней после операции, с показаниями к госпитализации или повторной операции. Авторы выявили 3,4% серьезных осложнений при брахиопластике, наиболее частыми из которых явились инфицирование раны (1,7%) и гематомы (1,1%). В случаях, когда брахиопластика проводилась в сочетании с липосакцией или абдоминопластикой (66,8% случаев), общий уровень осложнений увеличивался до 4,4%. Комбинированные процедуры и мужской пол были независимыми предикторами повышенного риска развития гематомы. Индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 повышал риск развития инфекции в 2 раза по сравнению с контрольной группой (пациенты с ИМТ <30 кг/м2) [33].
В 2022 г. A. Bianchi и соавт. отметили, что сочетанная брахиопластика не увеличивала риск послеоперационных осложнений, что согласуется с данными литературы [34]. В том же году в метаанализе, включающем почти 1600 пациентов, наиболее распространенными осложнениями были расхождение краев раны (6,9%), развитие серомы (3,6%), инфицирование раны (5,9%), гипертрофическое рубцевание (9,9%) и рецидив птоза кожной складки (7,8%) [1]. Менее частыми осложнениями являлись повреждение нервов (2,5%), лимфатический отек или лимфоцеле (2,5%), краевой некроз кожи (2,3%), развитие гематомы (2%). Ревизионная операция потребовалась 7,5% пациентов для улучшения эстетического результата, в то время как повторная операция по другим причинам была редкостью (1,6%). Кроме того, сочетание липосакции с брахиопластикой снизило частоту осложнений в 2 раза, так как липосакция приводит к уменьшению объема резецируемых тканей на плече [1].
В приведенных статьях отмечено, что брахиопластику в сочетании с липосакцией часто проводили для сокращения объема плеча, это способствовало, по мнению авторов, уменьшению повреждения сосудов и нервов, а также позволило легко мобилизовать лоскут [1, 34].
В 2023 г. M. Ju и S. Yue сообщили о повреждении нервов после брахиопластики у 5% пациентов. Во всех случаях был поврежден медиальный кожный нерв плеча, в результате чего развились парестезия и болевой синдром. Осложнение разрешилось спустя 12 мес лечения габапентином [35]. В том же году E. Sabbagh и соавт. показали высокую частоту осложнений (50%) при сочетании брахиопластики с липосакцией. Авторы сообщают о расхождениях краев раны у 14 пациентов и развитии гипертрофического рубца в 9 случаях [36].
Обсуждение
Следует отметить большое количество недочетов в описанных выше работах. Во-первых, в большинстве исследований участвовало небольшое количество пациентов. Во-вторых, ни в одном исследовании не учитывались сопутствующие заболевания пациентов (сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, артериальная гипертензия и др.) и предшествующие медикаментозные методы лечения, что могло повлиять на заживление ран. В-третьих, не определен метаболический статус пациентов, перенесших бариатрическую операцию.
Наиболее важной проблемой является вариативность хирургических техник и особенно вида используемого разреза. Каждый автор фактически описывает применение своей личной хирургической техники и свои клинические результаты. Более того, многие работы, показывающие благоприятные результаты, являются предвзятыми и служат способом продвижения собственных предпочтительных методик, что не позволило включить их в данный обзор.
Проанализировав данные литературы, мы отметили, что в описанных статьях не всегда указывался ИМТ пациентов, и мы не знаем, проводилась ли брахиопластика пациентам после бариатрической операции или потери массы тела при избыточном весе. Кроме того, исследователи не выполняли оценку рубца с помощью анкетирования. Этот фактор является важным, так как отношение пациента к внешнему виду рубца отличается в зависимости от целей пациента.
Недостаток информации о клинико-анамнестической характеристике пациентов не позволил нам четко оценить некоторые осложнения, такие как диастазы хирургических ран, которые, безусловно, чаще встречаются у людей с сахарным диабетом и сосудистыми заболеваниями.
Данные о частоте выявления серомы не сопровождались указанием ИМТ пациентов во всех проанализированных работах, что является еще одним ограничением, так как серома чаще появляется у пациентов с ожирением.
Развитие кровотечения не во всех работах тщательно оценивалось, так как не уточняется, проводилась ли пациентам антикоагулянтная терапия и были ли массивные кровотечения с показаниями к переливанию эритроцитарной массы или гематома была ограниченной.
Таким образом, нет единого подхода к профилактике осложнений брахиопластики у пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство.
Заключение
В ходе исследования выявлено, что самым частым осложнением брахиопластики являлось грубое рубцевание послеоперационной раны. На развитие осложнений повлияли нарушение техники операции, недостаточное предоперационное обследование и отсутствие индивидуальной оценки риска осложнений у пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство. Тактика ведения пациентов с брахиопластикой определяется личным опытом лечащего врача и оснащением медицинского учреждения, наличием полипрофессиональной команды, включающей бариатрического хирурга и бариатрического терапевта для оценки метаболического статуса пациента. Всесторонний подход позволил бы минимизировать количество осложнений после брахиопластики. Считаем также необходимым провести более детальный анализ косметических лечебных процедур, которые могли бы способствовать формированию нормотрофического рубца.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дергабузова Н.В.
Сбор и обработка материала — Бордан Н.С.
Написание текста — Бордан Н.С., Сафиулаев Р.Э.
Редактирование — Ганьшин И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.