Введение

Аугментационная маммопластика занимает одну из лидирующих позиций в мировой практике эстетической хирургии. Несмотря на совершенствование имплантатов, развитие хирургической техники и внедрение способов оценки исходной анатомии молочной железы, количество специфических осложнений остается стабильным: согласно отчету Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), до 20% женщин, перенесших первичную аугментационную маммопластику, сталкиваются с необходимостью удаления или замены имплантата в течение 10 лет после операции [21].

Несмотря на развитие пластической хирургии, маммопластика остается операцией, сопровождающейся рядом сложных для коррекции осложнений. Одним из наименее стандартизированных, но визуально значимых осложнений является так называемая деформация типа «водопад» (англ. waterfall deformity) — смещение железистой ткани вниз относительно имплантата, сохраняющего свое положение. Такая деформация формирует визуальную дисгармонию, затрудняет интерпретацию эстетического результата и требует повторного вмешательства. Несмотря на известность явления, в российской и зарубежной литературе отсутствует его четкая классификация и стандартизированный подход к лечению.

В англоязычной литературе под термином waterfall deformity понимается клиническая ситуация, при которой железистая ткань молочной железы смещается вниз по отношению к стабильно расположенному имплантату. Это создает иллюзию «второго уровня» груди — выступающего нижнего полюса, тогда как верхний полюс сохраняет форму, заданную имплантатом [1, 5]. Отдельные авторы, такие как N. Corduff [3], A. Momeni и S. Kanchwala [2], акцентируют внимание на морфологических и технических аспектах, способствующих данной деформации, включая потерю тонуса тканей, ошибки при позиционировании имплантата, а также отсутствие фиксации железы.

Несмотря на присутствие термина в публикациях, в мировой литературе отсутствует единое определение и тем более классификация деформации «водопад». Кроме того, наблюдается путаница между waterfall deformity и другими состояниями, такими как Snoopy breast [9] или double bubble [1, 5]. Подобная терминологическая неоднородность затрудняет планирование и выполнение корригирующих вмешательств, особенно при повторной маммопластике. Между тем с практической точки зрения деформация «водопад» требует не только визуальной диагностики, но и типологического подхода к коррекции, позволяющего предотвратить рецидив деформации [17, 18].

Настоящая работа посвящена уточнению понятия деформации «водопад», формулировке ее клинического определения, разработке систематизации, основанной на положении имплантата и характере смещения тканей, а также описанию алгоритмов хирургической коррекции каждого из выделенных типов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является формализация понятия деформации типа «водопад» в эстетической хирургии молочной железы и разработка клинически применимого алгоритма ее типологизации и коррекции.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести анализ существующих представлений о деформации «водопад» в зарубежной и отечественной литературе, включая терминологические и диагностические особенности.

2. Сформулировать определение деформации «водопад» на основе клинических наблюдений и хирургической практики.

3. Разработать анатомо-функциональную систематизацию, отражающую ключевые клинические типы данной деформации.

4. Сопоставить каждый тип с характерными морфологическими признаками и определить алгоритм коррекции.

5. Оценить преимущества предлагаемого подхода для профилактики рецидивов и планирования вторичной маммопластики.

Материал и методы

В исследование включены 197 пациенток, ранее перенесших аугментационную маммопластику и обратившихся с признаками деформации типа «водопад» в период с 2017 по 2024 г. Возраст пациенток составляет от 27 до 54 лет, срок манифестации деформации — от 6 до 18 мес после первичной операции. Все пациентки прооперированы одним хирургом — М.А. Барсаковым.

Среди прооперированных пациенток с деформацией «водопад» за период с 2017—2024 гг. долевое распределение согласно предложенному алгоритму представлено в таблице.

Долевое распределение пациенток по типам деформации «водопад»

В рамках исследования придерживались следующего рабочего определения: деформация «водопад» (waterfall deformity) — это эстетическая деформация аугментированной молочной железы, возникающая после увеличивающей маммопластики (с сопутствующей мастопексией или без нее), при которой происходит сползание ткани железы с фиксированного имплантата, расположенного на уровне или выше уровня подгрудной борозды.

Проведен анализ клинических случаев пациенток с выраженной деформацией «водопад» после увеличивающей маммопластики. Учитывались исходная анатомия, техника операции, расположение имплантата (субмускулярное, субгландулярное/субфасциальное, двухплоскостное), тип имплантата, состояние имплантата и окружающей его капсулы и наличие или отсутствие мастопексии, тонус кожного покрова, степень птоза.

Все этапы исследования проводились в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 г.) об этических принципах медицинских исследований с участием человека. Все пациентки дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и использование анонимизированных клинических данных и изображений в научных целях.

Протокол исследования был рассмотрен на заседании локального этического комитета (ЛЭК) ООО «НИЛЦ «Деома» (Клиника Пирогова). Согласно протоколу заседания ЛЭК от 23.05.2022 №3, принято решение одобрить результаты проспективного клинического исследования практического применения разработанного алгоритма послеоперационных деформаций молочных желез по типу «водопад» с целью публикации статьи в печатном научном издании.

На основании полученных данных выделены четыре основных типа деформации «водопад» с описанием клинико-морфологических характеристик и хирургической тактики для каждого из них. Эффективность коррекции оценивалась по фотодинамике и удовлетворенности пациенток в срок до 24 мес.

Типы деформации «водопад»

1-й тип — гландулярный птоз при dual-plane-кармане имплантата (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение деформации «водопад» 1-го типа в боковой проекции.

Имплантат частично под мышцей, расположен на уровне подгрудной борозды.

Описание. Опущение паренхиматозного компонента молочной железы при стабильном положении имплантата, установленного субмускулярно. Формируется избыточный объем нижнего полюса, не поддерживаемый имплантатом.

Патогенез. Фиксация имплантата при dual-plane-установке, прогрессирующее сползание железистой ткани по передней поверхности имплантата, обусловленное сниженным тонусом тканей, тяжестью железы и отсутствием мастопексии или неадекватно проведенной ранее мастопексией.

2-й тип (Snoopy breast) — высокое расположение имплантата со вторичным птозом (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение деформации «водопад» 2-го типа (деформации Snoopy breast) в боковой проекции.

Имплантат полностью под мышцей, которая приводит к смещению имплантата вверх, выше уровня подгрудной борозды.

Описание. Имплантат также расположен под большой грудной мышцей, расположен выше субмаммарной складки. Это создает выраженный верхний полюс (сформированным имплантатом и свисающей вниз железой). Данный вариант чаще всего называют эффектом «нос Снупи» (Snoopy breast).

Патогенез. Большая грудная мышца, практически полностью покрывая имплантат, не дает ему встать в уровень подгрудной борозды, смещает имплантат краниально, вызывая диссоциацию и дисбаланс между положением имплантата и железой. Последняя, в свою очередь, не имея опоры, сползает вниз.

3-й тип — железистый птоз при субгландулярной установке (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение деформации «водопад» 3-го типа в боковой проекции.

Имплантат под железой (под фасцией), расположен на уровне подгрудной борозды.

Описание. Имплантат установлен субгландулярно или субфасциально, расположен на уровне подгрудной борозды, птоз железистой ткани.

Патогенез. Стабильное положение имплантата при субгландулярной установке, прогрессирующее сползание железистой ткани по передней поверхности имплантата, обусловленное сниженным тонусом тканей, тяжестью железы и отсутствием мастопексии или неадекватно проведенной ранее мастопексией.

4-й тип — сочетание капсулярной контрактуры с птозом тканей молочной железы (рис. 4).

Рис. 4. Схематическое изображение деформации «водопад» 4-го типа в боковой проекции (в трех вариантах — в зависимости от кармана).

Имплантат деформирован вследствие капсулярной контрактуры, он может быть расположен под железой, под мышцей, может быть расположен на уровне или над уровнем подгрудной борозды.

Описание. Сочетание деформации «водопад» с выраженными признаками капсулярной контрактуры II—IV степени, часто с деформацией имплантатного кармана, тип кармана может быть любой.

Патогенез. Хроническое воспаление, деформация имплантата и т.д. способствуют развитию контрактуры, которая смещает имплантат, иммобилизует его, возникает дисбаланс между имплантатом и железой.

Результаты

Хирургические подходы к коррекции деформации «водопад»

Общим для всех представленных типов деформации «водопад» является способ коррекции, заключающийся в удалении имплантатов и одномоментной мастопексии. Этот способ реализуем при желании пациентки удалить имплантаты и достаточном количестве железы для реконструкции ее формы.

Ниже представлена систематизация хирургических подходов с использованием имплантатов.

1-й тип — гландулярный птоз при dual-plane-кармане имплантата

Цель. Устранение избыточного объема в нижнем полюсе за счет адекватной мастопексии или редукции ткани в нижнем полюсе.

Основные этапы.

— Вертикальная или якорная мастопексия (в зависимости от степени птоза).

— При необходимости — резекция избыточной ткани железы.

— Имплантат, как правило, не требует замены, или замена осуществляется по причине неадекватно подобранного размера и формы или разрыва имплантата.

Особенности. Объем вмешательства минимален, чаще выполняется в рамках одной операции, результат стабилен при достаточном кожном тонусе.

2-й тип (Snoopy breast) — высокое краниальное расположение имплантата со вторичным птозом

Цель. Выровнять положение имплантата и ткани железы, устранить дисбаланс между верхним и нижним полюсами.

Основные этапы.

— Ремоделирование кармана. Для восстановления баланса между имплантатом и железистой тканью ключевым этапом является ремоделирование ложа с использованием техники пересечения нижнего края большой грудной мышцы с фиксацией нижнего мышечного лоскута к задней стенке капсулы. Этот маневр трансформирует карман из полностью подмышечного в частично подмышечный или dual-plane. Это позволяет выставить имплантат в уровень подгрудной борозды и обеспечить адекватное распределение тканей нижнего полюса. После стабилизации имплантата выполняется адекватная мастопексия или редукция ткани железы в области нижнего полюса (рис. 5).

Рис. 5. Схематическое изображение этапов ремоделирования кармана под большой грудной мышцей с целью коррекции деформации «водопад» 2-го типа.

а — обеспечен доступ к грудной мышце, диссекция над грудной мышцей, в области нижне-внутреннего квадранта, до уровня планируемой подгрудной складки, имплантат полностью под мышцей, смещен вверх; б — горизонтальная миокапсулотомия на уровне 4 ч справа и 8 ч слева; в — извлечение имплантата, разделение мышцы на два лоскута — верхний и нижний; г — укладывание нижнего мышечно-капсулярного лоскута на капсулу задней стенки кармана и фиксация его узловыми швами; д — установка нового имплантата в правильном положении относительно подгрудной борозды.

— Замена имплантата и установка в анатомически корректное положение.

— Вертикальная, T-образная или якорная мастопексия или редукция тканей нижнего полюса.

Особенности. Требует точного позиционирования имплантата относительно подгрудной складки и ремоделирования подмышечного кармана — это ключевой момент для предотвращения рецидива.

3-й тип — железистый птоз при субгландулярной установке

Цель. Переустановка имплантата в dual-plane-карман, устранение избыточного объема в нижнем полюсе за счет адекватной мастопексии или редукции ткани в нижнем полюсе.

Основные этапы.

— Переход на субмускулярную (dual-plane) плоскость.

— Замена имплантата.

— Вертикальная, Т-образная или якорная мастопексия или редукция тканей нижнего полюса.

Особенности. Переустановка имплантата под мышцу имеет профилактическое значение на будущее, так как субгландулярный карман имеет более высокие риски формирования капсулярной контрактуры, визуализации контура имплантата по периферии [13].

4-й тип — сочетание капсулярной контрактуры с птозом тканей молочной железы

Цель. Устранить деформацию, вызванную фиброзом, и восстановить правильное положение имплантата, восстановить оптимальное положение кожно-железистого компонента.

Основные этапы.

— Тотальная капсулэктомия.

— Формирование нового кармана (dual-plane).

— Установка нового имплантата в соответствии с положением подгрудной борозды.

— Укрепление (в случае слабости) субмаммарной складки и мастопексия по показаниям.

Особенности. Это самый технически сложный тип, часто требует комбинированного доступа и этапного подхода.

В рамках анализа представлены характерные клинические примеры, иллюстрирующие основные типы деформации.

1-й тип деформации «водопад»

Пациентка 42 лет, исходно — грудь 3-го размера, имплантат средний, профиль круглый, 300 мл, установлен dual-plane, периареолярная подтяжка. Через 8 мес — жалобы на «нависающую ткань» в нижнем полюсе. Выполнена вертикальная мастопексия с частичной редукцией в области нижнего полюса. Результат через 6 мес удовлетворительный (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка 42 лет, 1-й тип деформации «водопад».

Пациентка 48 лет, исходно — грудь 2-го размера, имплантат 400 мл, установлен dual-plane. Через 6 мес — жалобы на «нависающую ткань» в нижнем полюсе и перенаполненность верхнего полюса. Выполнена замена имплантата имплантатом меньшего объема — 300 мл без кардинальной работы с карманом, проведена T-образная мастопексия с редукцией. Результат устойчивый (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка 48 лет, 1-й тип деформации «водопад».

2-й тип деформации «водопад» (Snoopy breast)

Пациентка 34 лет, установка имплантата осуществлена подгрудным доступом без подтяжки. Имплантат расположен выше субмаммарной складки, наблюдается выраженное провисание тканей. Проведено ремоделирование кармана по описанному ранее способу, выполнена замена имплантатов, T-образная мастопексия с частичной редукцией ткани в области нижнего полюса. Результат стабильный (рис. 8).

Рис. 8. Пациентка 34 лет, 2-й тип деформации «водопад» (Snoopy breast).

Пациентка 36 лет, установка имплантата осуществлена подгрудным доступом без подтяжки. Имплантат расположен выше субмаммарной складки, переполняя верхний полюс, наблюдается выраженное провисание тканей. Проведено ремоделирование кармана по описанному ранее способу, выполнена замена имплантатов. T-образная мастопексия с частичной редукцией ткани в области нижнего полюса. Результат стабильный (рис. 9).

Рис. 9. Пациентка 36 лет, 2-й тип деформации «водопад» (Snoopy breast).

3-й тип деформации «водопад»

Пациентка 44 лет, субгландулярная установка имплантата, мастопексия предварительно не выполнена. Через 1 год — выраженное провисание тканей, сохраняющийся высокий верхний полюс и фиксированное положение имплантата, расположенного на уровне подгрудной борозды. Проведено формирование кармана dual-plane, выполнена замена имплантатов, T-образная мастопексия с частичной редукцией железы в нижнем полюсе. Результат через 3 мес и через 7 лет удовлетворительный (рис. 10).

Рис. 10. Пациентка 44 лет, 3-й тип деформации «водопад».

4-й тип деформации «водопад»

Пациентка 36 лет, симптомы контрактуры III—IV степени и выраженная деформация формы, смещение имплантатов вверх и вторичный птоз железы. Проведена капсулэктомия, замена имплантата и реконструкция ложа, вертикальная мастопексия. Результат удовлетворительный (рис. 11).

Рис. 11. Пациентка 36 лет, 4-й тип деформации «водопад».

Обсуждение

Результаты исследования подтверждают, что деформация типа «водопад» является клинически значимым, но недостаточно оцененным осложнением увеличивающей маммопластики. Несмотря на частоту данной проблемы, в международной литературе до сих пор отсутствуют единая систематизация, классификация и формализованный хирургический подход. Большинство авторов ограничиваются общей описательной характеристикой клинической картины, терминологией и предлагают общие схемы коррекции деформации [4].

Сформулированное в статье определение понятия деформации «водопад» максимально полно описывает клинико-анатомические особенности данной патологии. А предложенная система представляет собой не только обобщение практического опыта, но и шаг к стандартизации подхода к данной проблеме в отечественной и зарубежной хирургической практике.

Важным элементом клинической диагностики является дифференцировка деформации типа «водопад» от других осложнений аугментационной маммопластики, внешне схожих по проявлениям.

Деформация «водопад» (waterfall deformity), согласно J.D. Frame [4], возникает при стабильном, правильно расположенном имплантате, в то время как железа сползает по его передней поверхности, формируя избыточный объем в нижнем полюсе. Это осложнение связано прежде всего с несоответствием массы ткани и отсутствием поддержки, но не с миграцией имплантата. Работы S.L. Spear и соавт. [5], J.P. Rubin и соавт. [1], N. Corduff [3], A. Momeni и S. Kanchwala [2] подчеркивают, что waterfall deformity чаще всего возникает при субмускулярной (dual-plane — примечание авторов) установке имплантата на фоне исходного или нарастающего птоза железы, особенно при отсутствии или недостаточной мастопексии. Тем не менее ни один из указанных авторов не предложил четкой типологии waterfall deformity или алгоритмического подхода к лечению.

Snoopy breast deformity, согласно J.L. Baker [10], P. Mallucci и G. Bistoni [9], возникает при высоко стоящем имплантате относительно уровня подгрудной складки и расположенном субмускулярно, при котором железа соскальзывает по передней поверхности имплантата (в практике хирурги порой идентифицируют Snoopy breast и waterfall deformity как одно и то же). В статье предложено рассматривать деформацию Snoopy breast не как отдельную нозологию, а как 2-й тип деформации «водопад», так как визуальная картина схожа: свисание железы с фиксированного имплантата. А морфологическая картина развития деформации Snoopy breast позволяет отнести ее ко 2-му типу деформации «водопад» с полным описанием характеристик и способов коррекции.

Термин double bubble описывает деформацию нижнего полюса груди, при которой формируются две субмаммарные складки — старая (анатомическая) и новая (созданная имплантатом). В литературе (N. Handel, 2013 [6]; S.L. Spear и соавт., 2003 [5]) выделяют два клинических варианта:

— истинную деформацию double bubble, при которой старая складка не устранена во время первичной операции и сохраняется над имплантатом;

— ложную деформацию double bubble, возникающую при смещении имплантата ниже уровня складки, что приводит к формированию новой линии сгиба и искажению формы нижнего полюса железы.

Ключевая особенность double bubble — это вовлечение субмаммарной складки и/или дистопия имплантата, в то время как при waterfall deformity имплантат не смещается ниже субмаммарной борозды, опускается исключительно железистая ткань. Визуально состояния могут быть схожими, но тактика лечения и анатомическая причина принципиально различны.

Malposition (смещение) имплантата — это обобщающее понятие, характеризующее состояние, которое подразумевает любое смещение имплантата (вверх, вниз, латерально, медиально). Это состояние требует ревизии кармана, капсулотомии/капсулорафии и фиксации [8].

Предложенная авторами систематизация позволяет формализовать явление «водопад» на основании клинически значимых признаков — положения имплантата, характера провисания тканей и сопутствующих изменений. Дифференцированный подход к каждому из четырех типов дал возможность выработать точные алгоритмы вмешательств, повысить предсказуемость исходов и снизить частоту рецидивов.

Преимуществами данной типологии являются ее практическая направленность, удобство в применении, воспроизводимость и соответствие современным требованиям эстетической хирургии. Она может быть использована как в клинической практике, так и в образовательной среде при подготовке специалистов в области пластической хирургии.

Таким образом, представленная работа формирует новую платформу для дальнейших исследований, стандартизации и развития хирургической тактики при коррекции осложнений аугментационной маммопластики.

Выводы

1. Деформация типа «водопад» представляет собой распространенное осложнение аугментационной маммопластики, связанное с несоответствием между стабильным положением имплантата и смещением мягкотканного компонента молочной железы (согласно исследованию V. Médard de Chardon и соавт. (2010), среди 200 пациенток доля перенесших деформацию «водопад» составила 7%) [7].

2. Проведенный анализ позволил формализовать понятие деформации «водопад» и предложить анатомо-функциональную систематизацию этого явления, включающую четыре клинически значимых типа.

3. Предложенная систематизация деформации «водопад» демонстрирует высокую применимость в клинической практике, позволяя врачу определить механизм деформации и подобрать индивидуализированный алгоритм ее хирургической коррекции.

4. Использование структурированного подхода снижает риск повторных вмешательств, упрощает планирование ревизионных операций и улучшает эстетические результаты.

5. В клинической практике есть необходимость терминологического и методологического разграничения деформации «водопад» от сходных по внешним проявлениям состояний, таких как double bubble, поскольку различия в патогенезе требуют принципиально различных подходов к лечению.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.