Введение

Современные достижения медицинской науки и успехи практического здравоохранения позволяют решать многие проблемы в лечении пациентов с ожогами кожи [1—3]. В то же время тяжелая ожоговая травма, при которой имеется распространенное поражение покровных тканей, сопровождается высокой летальностью как в период шока, так и при наступлении септических осложнений. Проводимое в ранние сроки после травмы оперативное лечение, как правило, позволяет улучшить прогноз и увеличить продолжительность жизни. Однако большая площадь раневых поверхностей обусловливает длительное тяжелое состояние пострадавших, которое может ухудшиться в любой момент даже при проведении всего комплекса лечебных мероприятий в отделении реанимации. Поэтому для большинства больных с распространенными глубокими ожогами прогноз для жизни остается сомнительным [4—8]. Основной причиной смерти таких пациентов являются ожоговый сепсис и вызванная им полиорганная недостаточность. Развитие сепсиса у этих больных связано с обширностью глубокого ожога, дефицитом донорских ресурсов кожи для аутопластики, а также с их контаминацией внутрибольничными штаммами патогенных микроорганизмов, высокорезистентных к применяемым антибиотикам. Особенно важны для качества лечения и снижения летальности вопросы организации в детской комбустиологии [9—22].

Возможности окончательного пластического закрытия ран при обширных термических поражениях в значительной степени ограниченны из-за дефицита донорских ресурсов. Для достижения максимальных косметических результатов в функциональных зонах применяется пластика полнослойными кожными аутотрансплантатами, что требует дополнительных донорских ресурсов [23—25]. Глубокая ожоговая рана характеризуется разрушением структур кожи и потерей популяций клеток-предшественников, которые необходимы для регенерации и восстановления кожных слоев. Создание полноценной искусственной кожи, которая бы соответствовала структуре и выполняла бы все функции собственной кожи, пока остается за гранью достижимого, хотя прогресс в этом направлении существенный, особенно за последние несколько десятилетий. Использование аллогенной донорской кожи, в том числе кадаверной, в настоящее время невозможно в связи с отсутствием соответствующей нормативно-правовой базы. В этой связи особую значимость приобретает использование временного пластического закрытия ран и применение клеточной терапии. К сожалению, на сегодняшний день не урегулирована законодательная база [26, 27]. В первом случае мы получаем возможность для ускорения подготовки ран к кожной пластике путем укрытия ран биологическими и синтетическими раневыми покрытиями, во втором — создаем оптимальные условия для приживления трансплантатов, особенно при высоких индексах перфорации, когда ослабленный организм не может в полной мере обеспечить полноценную эпителизацию в ячейках растянутой перфорированной аутокожи. Также использование клеточных технологий позволяет ускорить заживление донорских ран и создать благоприятные условия для повторного взятия кожных трансплантатов на одном и том же месте. Трудности культивирования кератиноцитов, нестойкость получаемой культуры ограничивают использования этих клеток. Наиболее широкое распространение получило использование культивированных фибробластов, которые посредством синтеза компонентов экстрацеллюлярного матрикса не только стимулируют адгезию, пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, но и оказывают непосредственное влияние на заживление ран, стимулируют рост сохранившихся очагов эпителия, а также способствуют лучшему приживлению аутодермального трансплантата [28—39].

Цель исследования — представить возможности хирургического восстановления кожного покрова у детей с обширными ожогами с использованием клеточной терапии.

Материал и методы

В настоящее время в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края проводится клиническое исследование по протоколу применения аутологичных фибробластов в лечении ожоговой раны «Регенеративная терапия ожоговой раны». В данной работе представлены четыре клинических случая применения клеточной терапии в комплексе с разными методами аутопластики у детей младшей возрастной группы.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава России от 19.06.2003 №266).

Клинический пример №1

Пациент Ц., 2 года, получил травму в результате пожара в жилом доме (родители погибли при пожаре), был госпитализирован в больницу по месту жительства в г. Грозном, где проводились общее лечение, консультации с федеральным центром (перевод из-за критического ожога, дальности эвакуации не производился). В больнице по месту жительства ребенку на 7-е сутки после травмы была выполнена трахеостомия. На 15-е сутки после получения травмы ребенок проконсультирован по линии санитарной авиации с ожоговым отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (рис. 1—3).

Рис. 1. Ожоговые раны туловища, головы, верхних конечностей, 15-е сутки после травмы.

Рис. 2. Ожоговые раны нижних конечностей, 15-е сутки после травмы.

Рис. 3. Влажный струп, 15-е сутки после травмы.

По согласованию с руководством больницы и Министерством здравоохранения Краснодарского края ребенок санитарным транспортом силами республики был переведен в реанимационное отделение Краснодарского ожогового центра с диагнозом «Термический ожог (пламенем) головы, туловища, конечностей 86% II—III степени. Ожоговая болезнь. Термоингаляционная травма». Пациент поступил в тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), до 48% ран III степени по МКБ-10 (III—IV степени по кассификации Вишневского), клиника ожогового сепсиса.

С учетом сроков от момента получения травмы раны готовились к отсроченной аутодермопластике этапно, выполнялись хирургические обработки ран и этапные некрэктомии ожогового струпа.

Первая операция по пересадке кожи была выполнена на 19-е сутки после поступления в стационар: аутодермопластика 12% площади тела с индексом перфорации 1:4 с применением клеточных культур (орошением взвесью аутофибробластов в физиологическом растворе раневой поверхности и донорских участков). На кожную аутопластику — раневое покрытие воскопран. На первой перевязке (5-е сутки после пластики) отмечалась хорошая адаптация кожных трансплантатов (рис. 4—5).

Рис. 4. Адаптация аутодермотрансплантатов на 5-е сутки после пластики на левой верхней конечности.

Рис. 5. Активная ячеечная эпителизация на 5-е сутки после операции на правой верхней конечности.

На 34-е, 43-и и 55-е сутки были выполнены отсроченные аутодермопластики 9%, 8% и 7% площади тела, также с применением аутофибробластов, — с хорошим результатом приживления. На 75-е сутки у ребенка оставалось до 12% ран, включая мозаичные раны, а также обширная гранулирующая рана на спине (рис. 6).

Рис. 6. Гранулирующая рана задней поверхности туловища.

Взятие кожных трансплантатов выполнялось повторно с ранее использованных участков кожи на туловище и третий забор кожи — с волосистой части головы (эпителизация донорских участков при использовании аутофибробластов происходила на 7—8-й день). Произведено тангенциальное иссечение гранулирующих ран и выполнена аутодермопластика 12% площади тела с индексом перфорации 1:4, в ячейки трансплантатов нанесена клеточная культура аутофибробластов (рис. 7).

Рис. 7. Нанесение аутофибробластов в ячейки аутотрансплантатов с перфорацией 1:4.

На 7-е сутки после операции отмечалось полное приживление кожных трансплантатов (рис. 8).

Рис. 8. Результат кожной пластики с применением клеточных культур на 7-е сутки после операции.

На 104-е сутки нахождения в стационаре отмечалось полное восстановление целостности кожного покрова (рис. 9—10), включая донорские участки после повторных трех заборов донорской кожи на голове (рис. 11), ребенок был активизирован, ходил и ел самостоятельно, пациент был выписан из стационара.

Рис. 9. Полное восстановление целостности кожного покрова.

Рис. 10. Результат лечения перед выпиской.

Рис. 11. Эпителизация донорских участков на голове после повторных заборов кожи.

За время лечения ребенок провел в реанимации 90 сут, из них 81 сут на ИВЛ, деканюляция выполнена на 89-е сутки, за все время лечения выполнено 5 бронхоскопий, перелито 22 дозы (3300 мл) эритроцитарной массы и 25 доз (5000 мл) свежезамороженной плазмы, проведено 14 оперативных вмешательств.

Клинический пример №2

Пациент Д., 2 года, госпитализирован в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО) ожогового отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края на 2-е сутки после получения травмы во время пожара в жилом доме с диагнозом «Термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 40% II—III степени. Термоингаляционная травма. Ожоговая болезнь». Госпитализирован в тяжелом состоянии, на ИВЛ, у ребенка из 40% ожоговых ран до 17% ран III степени по МКБ-10 (III—IV степени по кассификации Вишневского). Перевод из Республики Абхазия по договоренности с Министерством здравоохранения Краснодарского края силами республики (родители погибли при пожаре).

На 4-е сутки от момента поступления пациенту была выполнена операция: ранняя тангенциальная некрэктомия ожогового струпа на туловище и верхних конечностях с последующей первичной аутодермпластикой на площади 10%, а также была выполнена трахеостомия. До 7% ран в связи с локализацией и субдермальной глубиной поражения велись этапным путем. На 32-е сутки после получения травмы пациенту была выполнена операция: тангенциальное иссечение грануляционной ткани с отсроченной аутодермапластикой на площади 7% с применением клеточных технологий (аутофибробласты).

На 5-е сутки от момента отсроченной пластики отмечался хороший результат приживления трансплантатов. На 51-е сутки после поступления отмечалось полное восстановление целостности кожного покрова, пациент был выписан из стационара. За время лечения ребенок провел в реанимации 39 сут, из них 16 сут на ИВЛ, деканюляция выполнена на 21-е сутки, за все время лечения выполнено 2 бронхоскопии, перелито 12 доз (1800 мл) эритроцитарной массы и 15 доз (3000 мл) свежезамороженной плазмы, проведено 6 оперативных вмешательств.

Клинический пример №3

Пациент Дж., 1 год, госпитализирован в АРО ожогового отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края на 2-е сутки после получения травмы во время пожара в жилом доме (брат пациента из клинического примера №2) с диагнозом «Термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 60% II—III степени. Тяжелая термоингаляционная травма. Ожоговая болезнь». В тяжелом состоянии, на ИВЛ, у ребенка из 60% ожоговых ран до 20% ран III степени по МКБ-10 (III—IV степени по кассификации Вишневского).

На 4-е сутки от момента поступления пациенту была выполнена трахеостомия. В связи с тяжестью состояния ребенка и глубиной термического поражения раннее хирургическое лечение не проводилось, раны велись этапным путем. На 30-е сутки после поступления пациенту была выполнена первая операция: тангенциальное иссечение грануляционной ткани с отсроченной аутодермапластикой на площади 7% с применением клеточных технологий в виде аутофибробластов — с хорошим результатом приживления. На 39-е и 46-е сутки были выполнены отсроченные аутодермопластики, также с применением аутофибробластов. Последняя пластическая операция остаточных ран произведена на 64-е сутки. На 75-е сутки после поступления отмечалось полное восстановление целостности кожного покрова, пациент был выписан из стационара. За время лечения ребенок провел в реанимации 71 сут, из них 61 сут на ИВЛ, деканюляция выполнена на 70-е сутки, за все время лечения выполнено 5 бронхоскопий, перелито 18 доз (1800 мл) эритроцитарной массы и 20 доз (3000 мл) свежезамороженной плазмы, проведено 9 оперативных вмешательств.

Клинический пример №4

Пациент А., 3 года, госпитализирован в АРО ожогового отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края в 1-е сутки после получения травмы во время пожара в автомобиле с диагнозом «Термический ожог (пламенем) головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 56% II—III степени. Ингаляционная травма. Ожоговая болезнь». В тяжелом состоянии, на ИВЛ, у ребенка из 56% ожоговых ран до 44% ран III степени по МКБ-10 (III—IV степени по кассификации Вишневского). Травму получил в одном из районов Краснодарского края, переведен в первые часы силами реанимации ожогового центра.

На 2-е сутки от момента поступления пациенту была выполнена трахеостомия. В связи с тяжестью состояния ребенка и глубиной термического поражения раннее хирургическое лечение не проводилось, раны велись этапным путем. На 34-е сутки после поступления пациенту была выполнена первая операция: тангенциальное иссечение грануляционной ткани с отсроченной аутодермапластикой на площади 15% с применением клеточных технологий в виде аутофибробластов — с хорошим результатом приживления. На 43-и, 50-е и 57-е сутки были выполнены отсроченные аутодермопластики 12%, 9% и 7% площади тела, также с применением аутофибробластов. В условиях дефицита донорских участков во время проведения пластических операций производился повторный забор кожных трансплантатов с донских участков от предыдущих пластик. Последняя пластическая операция остаточных ран была проведена на 93-и сутки. На 100-е сутки после поступления отмечалось полное восстановление целостности кожного покрова, пациент был выписан из стационара. За время лечения ребенок провел в реанимации 82 дня, из них 72 дня на ИВЛ, деканюляция выполнена на 77-е сутки, за все время лечения выполнено 6 бронхоскопий, перелито 20 доз (3200 мл) эритроцитарной массы и 24 дозы (4800 мл) свежезамороженной плазмы, проведено 10 оперативных вмешательств.

Результаты и обсуждение

Представленные клинические примеры демонстрируют высокую эффективность применения клеточных культур у пациентов с обширной площадью ожоговых ран — восстановление целостности кожного покрова, минимизацию раневого истощения, повышение шансов благоприятного исхода течения ожоговой болезни у детей с критическими площадями ожогового поражения. Применение фибробластов способствовало полной адаптации кожной пластики, быстрой эпителизации в ячейках перфорированных трансплантатов, раннему восстановлению донорских участков. В связи с дефицитом донорских ресурсов взятие кожных аутотрансплантатов проводилось по 2—3 раза с одного донорского участка. Аутодермопластику трансплантатами без перфорации выполняли только на пальцах кисти и на лице.

Следует также отметить, что не существует единого метода лечения ожоговых ран, который можно рекомендовать всем пациентам и клиникам. Но, безусловно, требуется особый подход для лечения тяжелых ожогов, что делает все эти технологии персонализированными. Для достижения положительных результатов лечения пациентов с критическими ожогами мы считаем необходимым создание клеточных лабораторий и региональных банков аллофибробластов, а также урегулирование законодательной базы в вопросах использования клеточных технологий. Кроме того, создание межтерриториальных ожоговых центров для лечения детей с критической термической травмой обеспечило бы маршрутизацию и раннюю эвакуацию пациентов для оказания им высокотехнологичной медицинской помощи.

Выводы

Применение клеточных технологий в хирургическом лечении пациентов младшей возрастной группы с критическими по площади и глубине ожогами позволяет сохранить жизнь пострадавшим, обеспечить полноценное пластическое закрытие ожоговых ран, а также оптимизировать местное лечение ран донорских участков с возможностью раннего повторного взятия кожных трансплантатов с ранее использованных участков кожи. Наличие необходимой материально-технической базы, включающей возможности культивации клеточного продукта, проведения интенсивной терапии, периоперационной заместительной терапии компонентами крови, создает полноценные условия для выздоровления больных, которые прежде могли считаться некурабельными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.