Хирургические доступы при загрудинном и внутригрудном зобе

К загрудинному зобу относится любое расположение долей щитовидной железы (ЩЖ) ниже яремной вырезки [1]. Он может быть вторичным, когда расположенные обычно на шее узлы ЩЖ спускаются вниз на различную глубину, или первичным с врожденной аберрантной локализацией изолированной тиреоидной ткани в грудной клетке и кровоснабжением из сосудов средостения. Последний еще называют внутригрудным, медиастинальным зобом. В целом наиболее часто используются термины «загрудинный или ретростернальный зоб». Предложено несколько классификаций, характеризующих величину и расположение узлов. В частности, к загрудинному зобу относят все образования ЩЖ, которые локализуются частично на шее и распространяются на 3 см и более ниже яремной вырезки [2]. V. Di Crescenzo и соавт. [3] выделяют шейно-медиастинальный, медиастинально-шейный и медиастинальный зоб. С практической точки зрения к наиболее точной можно отнести классификацию А.Ф. Романчишена, подразделяющего это состояние на 5 степеней в зависимости от величины и характера дислокации ткани ЩЖ загрудинно [4]. Чаще всего эти формы зоба доброкачественные и характеризуются эутиреоидным состоянием, в редких случаях заболевание может протекать с явлениями тиреотоксикоза или иметь злокачественную природу. Узлы больших размеров вызывают компрессию, смещение, сужение трахеи, крупных сосудов, пищевода [5]. До развития компрессионного синдрома в 34,4% случаев заболевание протекает бессимптомно. Компрессионный синдром, диагностированный инструментально в 18,1% случаев до операции, во время хирургического вмешательства был обнаружен в 49,3% вмешательств [6]. Рутинная рентгенография органов грудной клетки при ретростернальном зобе малоинформативна. По данным F. Benmiloud и соавт., это исследование было ложноотрицательным в целом в 54% случаев, при загрудинной локализации в 37%, при внутригрудной — в 80% [7]. Шейный компонент ЩЖ высокоэффективно можно обследовать ультразвуковым методом [7, 8]. Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением и 3D-реконструкцией обладает наибольшей информативностью и позволяет объективно оценить размеры, положение узла, взаимоотношение с окружающими тканями, степень их смещения и сужения [9, 10].

При загрудинном зобе основным хирургическим доступом служит шейный воротниковый разрез. В ряде случаев он может быть дополнен вертикальным разрезом к рукоятке грудины для дополнительного расширения раны [1, 9]. Однако в 5—22% случаев для удаления новообразования наряду с шейным разрезом приходится прибегать к срединной стернотомии [1, 2, 4]. В выборе доступов для извлечения грудного компонента больших размеров, недостижимого из шейного разреза, нет единого мнения. Для удаления узлов больших размеров, уходящих в заднее средостение за пищевод, трахею, верхнюю полую вену, воротниковый разрез дополняют торакотомией в различных вариантах — передней аксиллярной, правосторонней заднебоковой [9, 11]. C. D’Alia и соавт. [12] применили трансклавикулярный доступ с поднадкостничной резекцией ключицы у женщины с загрудинно уходящим раком ЩЖ. Удаление внутригрудного аберрантного зоба, часто расцениваемого до операции как опухоль средостения, также проводится обычно торакотомным или стернотомным доступом. Нет единых подходов и к использованию минимально инвазивных технологий для лечения ретростернального зоба. Н.А. Майстренко и соавт. сформулировали критерии отбора пациентов для миниинвазивных операций на ЩЖ: размер узла, объем ЩЖ, аутоиммунный тиреоидит и его проявления, загрудинная локализация зоба, необходимость лимфодиссекции при раке [13]. При выделении новообразования со стороны шеи ряд авторов использовали также видеоторакоскопию и видеомедиастиноскопию. Видеооптику вводили через воротниковый разрез или дополнительный разрез во втором межреберье с резекцией хрящевой части ребра [10, 14, 15]. Применение видеоэндоскопического оборудования позволило клипировать сосуды под контролем зрения, осматривать аорту, трахею, верхнюю полую вену без стернотомии. C. Wang и соавт. прооперировали 15 пациентов с загрудинным зобом эндоскопически через ареолярный доступ. Появились сообщения о комбинированных с шейным доступом робот-ассистированных вмешательствах, цена которых неоправданно высока [1, 16].

Цель исследования — ретроспективно изучить особенности течения загрудинного и внутригрудного зоба, оценить эффективность выбранного хирургического доступа.

За последние 5 лет в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы оперированы 33 пациента по поводу загрудинного (31) и внутригрудного (2) зоба. Женщин было большинство — 26, мужчин — 7. Возраст варьировал от 40 до 73 лет, медиана составила 62 года. Только в ¹/₂ случаев на шее пальпаторно находили увеличенную ЩЖ. По классификации А.Ф. Романчишена у всех пациентов был диагностирован шейно-загрудинный зоб 4—5-й степени.

До операции проводили клиническую и лабораторную оценку функции ЩЖ — определяли тиреотропный гормон, свободный T3 и T4. Проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, а также компьютерную томографию (КТ) шеи и грудной клетки с болюсным усилением. В отдельных случаях выполняли сцинтиграфию ЩЖ. Все пациенты были оперированы с применением различных хирургических доступов — стандартного шейного воротникового доступа, стернотомии, а также эндоскопических методик. При загрудинном зобе для выведения внутригрудного компонента на шею использовали крючок Фарабефа. Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде оценивали по количеству и видам осложнений.

Описательная статистика представлена мерой центральной тенденции — медианой, а меры рассеяния — межквартильным размахом (первый и третий квартили — Q₁; Q₃).

В 63,4% случаев пациенты жаловались на одышку при физической нагрузке (11), дискомфорт и боли за грудиной (7), увеличение размеров шеи (4), сухой кашель (2), изменение голоса (2), дисфагию (1). У 36,6% пациентов заболевание было диагностировано случайно при обследовании по поводу других проблем со здоровьем или случайно при флюорографии. Часть пациентов (60,6%) длительно наблюдали эндокринологи по поводу узловых форм зоба, срок наблюдения колебался от 4 до 27 лет (медиана — 14). Четверо (12,12%) из них 13—27 лет назад перенесли операции на ЩЖ в объеме гемитиреоидэктомии шейным воротниковым доступом.

Все пациенты поступили в торакальное отделение ПККБ в эутиреоидном состоянии. Двое из них амбулаторно получали тиреостатики. По результатам УЗИ и КТ у 31 пациента был диагностирован загрудинный зоб со значительным увеличением его размеров и наличием загрудинной части 50% и более от размеров доли. Вертикальный размер зоба колебался от 4 до 14 см, медиана — 7,5 см. Увеличение левой доли ЩЖ диагностировано в 17 случаях, правой — в 9, обеих долей — в 7 (см. таблицу).

Результаты КТ шеи и органов грудной полости при загрудинном и внутригрудном зобе

По результатам КТ чаще всего диагностировали девиацию и сужение трахеи. Все пациенты были оперированы. В 28 (84,85%) случаях удаление загрудинного зоба было выполнено из шейного воротникового разреза. Из них у 6 пациентов 80% узла ЩЖ и более находилось за грудиной в передневерхнем средостении, достигая дуги аорты (рис. 1, 2).

Рис.1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки без контрастирования.

а — аксилярный срез; б — фронтальный срез. Левая доля ЩЖ спускается в средостение, достигая дуги аорты.

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов грудной клетки без конрастирования.

а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез. Большая часть правой доли ЩЖ находится в заднем средостении, спускаясь ниже дуги аорты.

В 4 случаях из-за значительного увеличения ЩЖ в размерах и невозможности пальцевого исследования средостения для извлечения зоба использовали крючок Фарабефа. Его длинная бранша, проведенная сначала за грудину параллельно ей, затем, после разворота на 180° крючка, сместившаяся за нижний край узла тракцией вперед, позволила экстракапсулярно переместить ЩЖ на шею и избежать стернотомии (рис. 3).

Рис. 3. Использование крючка Фарабефа для извлечения ЩЖ больших размеров из верхнего средостения на шею.

а — схема; б — интраоперационное фото.

Двум пациенткам были выполнены симультанные операции. При рецидиве загрудинного зоба и наличии лигатурного свища грудины произведены гемитиреоидэктомия слева шейным доступом и удаление металлоконструкции грудины. Пациентке 1 год назад осуществлены стернотомия и протезирование аортального клапана. По результатам КТ швы на грудине состоятельны, признаков остеомиелита не найдено. В другом случае дополнительно была диагностирована периферическая опухоль верхней доли справа. Гемиструмэктомия слева из шейного доступа дополнена расширенной верхней лобэктомией справа по поводу аденокарциномы легкого торакотомным доступом.

В 1 (3,03%) случае был использован комбинированный доступ — видеоторакоскопический и шейный воротниковый, — что позволило под контролем зрения мобилизовать загрудинную часть при рецидивном зобе и достаточно легко извлечь его на шею. Стернотомия была выполнена только 1 (3,03%) пациентке при подозрении на злокачественное поражение ЩЖ по результатам КТ с болюсным усилением и тонкоигольной аспирационной биопсией. При КТ, кроме узлов ЩЖ на шее, был обнаружен узел левой доли ЩЖ 92×85 мм с бугристыми контурами, неоднородной плотности с включениями кальция, распространяющийся в передневерхнее средостение до дуги аорты, при этом не исключалось вовлечение в опухоль плечеголовного ствола.

Еще в 1 случае была выполнена только биопсия верхнего полюса правой доли ЩЖ, так как по результатам тонкоигольной биопсии заподозрен онкологический процесс. При КТ, кроме неизмененной и неувеличенной ЩЖ, расположенной типично на шее, в передневерхнем средостении обнаружено плотное бугристое образование размерами 87×88×63 мм, которое оттесняло трахею и пищевод вправо, окружало плечеголовной ствол и общую сонную артерию.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде в 2 (6,06%) случаях возник двусторонний транзиторный парез возвратных нервов. В результате консервативного лечения голос восстановился через 4—5 мес.

При гистологическом исследовании биоптата ЩЖ была диагностирована анапластическая карцинома в 1 (3,03%) случае. У остальных пациентов морфологическое исследование удаленного препарата показало наличие токсической аденомы на фоне узлового коллоидного зоба у 2 (6,06%) и 30 (90,01%) узлового коллоидного зоба, в сочетании у 3 с фолликулярной аденомой и у 1 с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото.

Если при загрудинном зобе дооперационный диагноз не вызывал больших трудностей, то 2 пациента с внутригрудным зобом были оперированы с предварительным диагнозом опухоли заднего средостения. У 1 пациентки клинических проявлений не было, а изменения в средостении были обнаружены при флюорографии. Во втором случае пациентку в течение 4 лет беспокоили дискомфорт за грудиной при проглатывании твердой пищи, одышка по ночам и при физической нагрузке. При ретроспективном анализе флюорограмм образование средостения обнаружено 6 лет назад. По результатам обследования, неизмененная ЩЖ обнаружена на шее. При КТ в средостении найдены опухоли с ровными четкими контурами, гетерогенной плотности, с участками кальциноза, размерами 45×28×46 и 81×62×54 мм, которые доходили до бифуркации трахеи, смещали кпереди дугу аорты и левую плечеголовную вену. В обоих случаях образование было удалено видеоторакоскопическим доступом. Во время операции было выполнено экспресс-гистологическое исследование, которое позволило установить диагноз абберантного узлового зоба. Интра- и послеоперационных осложнений не возникло.

Частота загрудинного и медиастинального зоба составляет 15—20%. Первичная внутригрудная локализация встречается в 1—2% случаев [1]. Узлы примерно в 85% случаев локализуются в переднем средостении, в 15% — в заднем (8). По нашим данным, передняя медиастинальная локализация новообразования обнаружена у 78,8% пациентов. Постепенно, медленно, увеличиваясь в размерах в узком пространстве между грудиной и позвоночником, новообразование приводит к выраженной девиации и сужению прилежащих трахеи, пищевода и крупных сосудов. В 36,6% случаев загрудинный зоб был выявлен при обследовании по поводу другого заболевания или во время флюорографии. Более ¹/₂ пациентов в течение многих лет наблюдались по поводу узловых форм зоба. По данным литературы, в 20—30% случаев узел не удается пропальпировать со стороны шеи, что соответствует нашим наблюдениям [1]. В исследовании А.В. Гостимского и соавт. среди пациентов с болезнями ЩЖ, оперированных по экстренным показаниям, причиной жизнеугрожающего состояния служил именно загрудинный зоб [17]. Просвет трахеи может быть сужен до 5—6 мм [18, 19]. Это создает значительные трудности для интубации трахеи. В таких случаях рекомендуется установка тонкой интубационной трубки под контролем бронхоскопа [9]. Редким проявлением сдавления тиреоидным узлом диафрагмального нерва может быть релаксация диафрагмы на стороне поражения [20]. Сужение трахеи нами отмечено в 30,3% случаев, сдавление пищевода — в 6,1%, плечеголовного ствола — в 3%. УЗИ шеи и мультиспиральная КТ позволили у всех пациентов до операции правильно установить диагноз загрудинного зоба, определить величину узла, локализацию, степень компрессии и взаимоотношение с окружающими тканями. При внутригрудном зобе дооперационный диагноз вызывает затруднения, пациентов чаще всего оперируют по поводу опухоли средостения без морфологической верификации [2]. В 2 случаях оперативные вмешательства были выполнены по поводу опухолей величиной 4,5—8 см, располагавшихся в среднем этаже заднего средостения, которые при морфологическом исследовании оказались аберрантным зобом.

Более 90% загрудинных зобов удается успешно удалить шейным воротниковым разрезом по Кохеру [1, 2, 4, 6]. По нашим данным, изолированный шейный доступ позволил выполнить медиастинальную тиреоидэктомию в 84% случаев. Технические сложности возникают при попытке перемещения пальцем узла больших размеров через узкую верхнюю апертуру. С этой целью ряд авторов использовали различные приемы — тракцию и выведение узла из средостения на шею с помощью тупфера, катетера Фогарти, стерилизованной ложки, ретрактора для молочной железы [2, 3, 14, 21]. У 4 пациентов нами успешно применен оригинальный прием «вывихивания» узла больших размеров на шею с помощью крючка Фарабефа.

В литературе преимущественно дискутируется вопрос об объективизации показаний к стернотомному доступу. К последнему рекомендуют прибегать при максимальном размере загрудинного узла >70% ширины верхней апертуры грудной клетки, определяемом по результатам компьютерной томографии, величине >10—20 см [1, 21]. В качестве предикторов стернотомии также рассматриваются распространение зоба ниже дуги аорты, наличие аутоиммунного тиреоидита, антитиреоидных антител, большая длительность заболевания, подозрение на рак ЩЖ [22, 23]. Присутствие злокачественного новообразования ЩЖ увеличивает вероятность стернотомии, так как возможна инвазия органов средостения и крупных сосудов [24].

Стернотомия выполнена только 1 пациенту с бугристым узлом больших размеров, доходящим до дуги аорты и подозрительным на малигнизацию. У 1 пациентки с карциномой ЩЖ пришлось ограничиться диагностической операцией, так как опухоль интимно охватывала магистральные сосуды. Частота стернотомий для удаления загрудинного зоба варьирует от 0 до 22% [1, 2, 4, 24, 25].

Альтернативой торакотомии для удаления внутригрудных узлов стала видеоторакоскопия [14, 22, 26], характеризующаяся значительно меньшим болевым синдромом, хорошей визуализацией сосудов и нервов, сокращением сроков госпитализации. У 1 пациента видеоторакоскопия дополнила шейный разрез и позволила мобилизовать глубоко расположенный узел больших размеров при рецидивном зобе вместо стернотомии. В 2 случаях торакоскопически был удален внутригрудной зоб, что дало возможность избежать торакотомии. Одной из современных тенденций является выполнение одномоментных операций при сочетанных заболеваниях. В. Аникин и соавт. [2] осуществили одновременно с удалением загрудинного зоба лобэктомию по поводу рака легкого и видеоторакоскопию с биопсией лимфатических узлов средостения по поводу лимфомы. Подобная тактика предпринята нами у 2 пациентов. Гемитиреоидэктомия шейным доступом в этих случаях была дополнена торакотомией, лобэктомией по поводу аденокарциномы легкого и удалением металлоконструкций грудины.

Послеоперационные осложнения при резекции ретростернально расположенной ЩЖ встречаются чаще. Риск повреждения возвратного нерва оценивается в 2—10%, еще более увеличиваясь при стернотомии [22]. Нейромониторинг минимизирует риск повреждения возвратных нервов [10]. Двусторонний парез возвратных нервов диагностирован в 6,1% случаев.

Таким образом, шейный воротниковый разрез позволил удалить загрудинный зоб в 84% случаев. При больших размерах узел эффективно можно вывести в рану шеи приемом с разворотом крючком Фарабефа. Видеоторакоскопия является методом выбора при удалении внутригрудного зоба, диагноз которого устанавливается чаще всего интраоперационно. Видеоторакоскопическая мобилизация глубоко расположенного узла больших размеров в сочетании с шейным разрезом может быть альтернативой стернотомии, значительно уменьшая травматичность вмешательства. Пациентам с сочетанными хирургическими заболеваниями органов грудной клетки и загрудинным зобом целесообразно проводить симультанные оперативные вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Котельникова Л.П.

Сбор и обработка материала — Котельникова Л.П., Плаксин С.А.

Статистическая обработка — Котельникова Л.П.

Написание текста — Котельникова Л.П., Плаксин С.А.

Редактирование — Плаксин С.А.

Исследование одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.