Введение
Хирургическое лечение, несмотря на современные возможности лекарственного лечения, остается в большинстве случаев необходимым этапом лечения рака молочной железы. В настоящее время в России 72,5% случаев рака молочной железы выявляют на I—II стадиях заболевания, что позволяет в большинстве случаев выполнить органосохраняющее лечение и тем самым обеспечить хороший эстетический результат и высокую удовлетворенность пациенток лечением. Однако выполнение органосохраняющего лечения не всегда возможно, поэтому мастэктомия часто остается операцией выбора, она составляет 20—30% случаев [1, 2].
Основной целью лечения больных раком является онкологический контроль над заболеванием. В настоящее время улучшение косметических результатов является важным исходом хирургического лечения рака молочной железы для уменьшения физической и психологической травмы у пациентки. С XIX века хирургия молочной железы претерпевала различные изменения. В 1882 г. в больнице Рузвельта в Нью-Йорке доктор Уильям Стюарт Холстед внедрил радикальную мастэктомию. В 1932 г. в больнице Мидлсекс в Лондоне Д.Х. Пэйти впервые выполнил мастэктомию с сохранением большой грудной мышцы. В 1972 г. Джон Мэдден с коллегами представили модифицированную радикальную мастэктомию с сохранением большой и малой грудных мышц. С 1991 г. стали выполнять кожесохраняющую и подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией, что позволяет в настоящий момент добиваться хороших эстетических результатов и высокой удовлетворенности пациенток лечением [3, 4, 20—25].
Кроме того, увеличение выживаемости больных раком молочной железы привело к повышению внимания к качеству их жизни. Именно поэтому реконструкция груди с использованием эндопротезов в настоящее время является важной частью комбинированного/комплексного лечения по показаниям. Установлено, что реконструкция молочной железы не влияет на выживаемость пациентов, однако помогает восстановить анатомию груди и снять психоэмоциональный стресс, связанный с мастэктомией [5—7].
C. Siotos и соавт. (2019) в больнице Джона Хопкинса проанализировали риск развития рецидива и 5-летнюю выживаемость у 1517 женщин, получивших в период с 2003 по 2015 г. хирургическое лечение по поводу рака молочной железы с реконструкцией (1013/66,8%) и без нее (504/33,2%). Средний период наблюдения составил 5,1 года. По результатам данного исследования у пациенток с реконструкцией молочной железы частота рецидива была такой же, как и у пациенток, перенесших только мастэктомию (отношение рисков 1,08; 95% ДИ 0,69—1,69). Также не было статистической разницы в общей выживаемости в обеих группах (отношение рисков 0,78; 95% ДИ 0,53—1,13). По мнению авторов, реконструкция молочной железы не оказывает негативного влияния ни на общую выживаемость, ни на частоту рецидива рака молочной железы [8].
Существуют различные варианты восстановления молочной железы: одномоментные и отсроченные операции, с использованием тканевых экспандеров / силиконовых имплантатов, аутологичных лоскутов или их комбинации, выбор которых зависит от индивидуальных параметров пациенток, такой подход позволяет получить максимально персонализированное лечение [9].
Однако выбор оптимального метода реконструкции молочной железы должен быть обоснованным, и получение отличных/хороших эстетических результатов при хирургическом лечении рака молочной железы остается сложной задачей для врача-хирурга-онколога.
C. Lei и соавт. (2020) в многоцентровом исследовании, проведенном в Китае, выявили факторы более высокой удовлетворенности пациенток после реконструкции молочной железы, такие как отсутствие лучевой терапии (p<0,001) и сохранение сосково-ареолярного комплекса (p<0,001). При сравнении групп с реконструкцией имплантатами и с аутологичной реконструкцией существенной разницы в общей удовлетворенности и удовлетворенности эстетическим результатом в течение 4-летнего периода наблюдения не выявлено [10].
J.L. Schmidt и соавт. (2017) сообщили, что пациентки, которые уделяли повышенное внимание размеру и форме молочной железы до операции, с большей вероятностью соглашались на реконструкцию молочной железы. По мнению этих авторов, пациентки, сообщившие о высокой значимости для них молочной железы до хирургического лечения, показали наиболее низкие результаты удовлетворенности своей грудью после реконструкции [11].
Таким образом, при планировании реконструктивных операций кроме получения отличного/хорошего эстетического результата необходимо учитывать их влияние на качество жизни и удовлетворенность пациентки. Эти переменные стали фундаментальной частью оценки успеха операции на молочной железе [12].
Для оценки удовлетворенности пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, были предложены различные опросники. 10 лет назад лишь немногие из этих анкет имели достаточные доказательства для использования у пациенток после реконструкции молочной железы [13].
В 2009 г. с указанной целью был разработан опросник BREAST-Q, который в настоящее время является проверенным профессиональным инструментом, специфичным для хирургии молочной железы. С момента его выпуска он улучшил условия для изучения результатов реконструкции молочных желез с точки зрения пациента и его удовлетворенности лечением [14, 26].
Доктора А. Пусик, А. Классен и С. Кано разработали опросник BREAST-Q, права на который принадлежат Мемориальному онкологическому центру имени Слоуна—Кеттеринга и Колумбийскому университету (США). С 2017 г. запущена версия 2.0, которая была протестирована на большей группе пациентов. Опросник BREAST-Q состоит из шести модулей: двух модулей, связанных с изучением удовлетворенности эстетическим результатом при аугментационном и редукционном видах маммопластики, и четырех модулей, связанных с изучением удовлетворенности хирургическим лечением рака молочной железы: мастэктомией, реконструктивной операцией и органосохраняющей операцией, а также с изучением предоперационного ожидания от реконструктивной операции. Концептуально структура всех модулей состоит из шести областей, которые разделены на две группы: первая группа связана с качеством жизни и включает в себя физическое, психологическое и сексуальное благополучие; вторая группа связана с удовлетворенностью пациентки и включает в себя удовлетворенность молочной железой, результатом и оказанной медицинской помощью. Каждый модуль (кроме модуля изучения предоперационного ожидания от реконструктивной операции) содержит предоперационные и послеоперационные шкалы, которые можно использовать в отдельном формате или объединенном формате для измерения показателей удовлетворенности проведенным лечением [15—17].
На ученом совете МНИОИ им. П.А. Герцена 02.02.17 и на VIII Всероссийском конгрессе Российского общества онкомаммологов (РООМ) в Краснодаре 09.09.21 был утвержден опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы», обновленный 13.06.22. Данная анкета позволяет и пациентке, и врачу оценить эстетические результаты операции, удовлетворенность качеством жизни, психоэмоциональное состояние пациентки, а также выявить преимущества и недостатки выполненной операции [18, 19].
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 176 женщин, проходивших лечение по поводу рака молочной железы в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2014 по 2020 г. Пациенткам была выполнена одномоментная двухэтапная реконструкция молочной железы с использованием тканевого экспандера с последующей его заменой постоянным силиконовым имплантатом.
Срок наблюдения составил 42,12±2,68 мес (max 105 мес, min 6 мес). Возраст пациенток варьировал от 23 до 63 лет (средний возраст на момент операции составил 42,9±8,1 года); 80 (45,5%) пациенток находились в возрастной группе от 41 года до 50 лет. Распределение пациенток по стадиям рака молочной железы представлено в табл. 1. Большинство пациенток имели ранние стадии заболевания (IA—IIA).
Таблица 1. Распределение пациенток в исследуемой группе по стадиям рака молочной железы
| Стадия рака молочной железы pTNM | Количество пациенток | |
| абс. | % | |
| Стадия 0 (pTis(DCIS)N0M0) | 4 | 2,3 |
| Стадия I (pT1N0M0) | 43 | 24,4 |
| Стадия IIA (pT1-2N0-1M0) | 53 | 30,1 |
| Стадия IIB (pT2-3N0-1M0) | 35 | 19,8 |
| Стадия IIIA (pT1-3N1-2M0) | 25 | 14,2 |
| Стадия IIIB (pT4N0-2M0) | 10 | 5,6 |
| Стадия IIIC (pT1-4N3M0) | 6 | 3,6 |
| Всего | 176 | 100 |
По данным планового гистологического исследования операционного материала, наиболее часто встречался рак молочной железы без признаков специфичности — у 116 (65,9%) пациенток. Распределение по молекулярно-биологическому типу опухоли представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациенток в исследуемой группе по молекулярно-биологическому типу опухоли
| Молекулярно-биологический тип опухоли | Количество пациенток | |
| абс. | % | |
| Люминальный тип A | 60 | 34,09 |
| Люминальный тип B, Her2/neu позитивный | 35 | 19,89 |
| Тройной негативный тип | 32 | 18,18 |
| Люминальный тип B, Her2/neu негативный | 25 | 14,20 |
| Нелюминальный тип, Her2/neu позитивный | 16 | 9,09 |
| In situ (ER+, PR+/ER–, PR–) | 8 | 4,55 |
| Всего | 176 | 100 |
На первом этапе одномоментной реконструкции молочной железы 55 (31,25%) пациенткам выполнена подкожная мастэктомия (ПкМЭ) с одномоментной реконструкцией большой грудной мышцей и тканевым экспандером, 121 (68,75%) пациентке — кожесохраняющая мастэктомия (КсМЭ) с одномоментной реконструкцией большой грудной мышцей и тканевым экспандером. В 5 (2,84%) случаях выполнена профилактическая мастэктомия в связи с наличием клинически значимой мутации BRCA1. Другие 10 пациенток с полиморфизмом в генах от выполнения профилактических операций на контралатеральной молочной железе отказались.
На первом этапе одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы всем пациенткам выполнена установка тканевого экспандера. Наиболее часто, в 151 (85,8%) случае, устанавливали тканевый экспандер со встроенным портом, средний объем которого составил 388,7±8,42 мл (минимальный объем 215 мл, максимальный объем 650 мл).
Второй этап одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы — это замена тканевого экспандера силиконовым эндопротезом, которая выполнена 135 (75,9%) пациенткам из 176 получивших первичное лечение. У 42 женщин второй этап (замена тканевого экспандера эндопротезом) не был выполнен: в связи с развитием осложнений — в 15 (8,4%) случаях, из них инфицирование возникло в 8 (4,4%) случаях, протрузия — в 3 (1,7%) случаях, нарушение целостности экспандера — в 2 (1,1%) случаях, длительная серома — в 1 (0,6%) случае, смещение субмаммарной складки в отсроченном периоде, миграция тканевого экспандера на переднюю брюшную стенку — в 1 (0,6%) случае; в другом медицинском учреждении получила лечение 21 (11,9%) пациентка; в связи с прогрессированием основного заболевания за период наблюдения умерли до реализации второго этапа реконструкции 3 (1,7%) пациентки, умерли в связи с тромбоэмболией легочной артерии 2 (1,1%) пациентки.
Среднее время между первым и вторым этапами одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы составило 343,5±3,25 дня.
На втором этапе одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы в 51,5% (70/135) случаев была выполнена замена тканевого экспандера эндопротезом с текстурированным покрытием, в 48,5% (65/135) случаев — эндопротезом с полиуретановым покрытием. Средний объем установленного имплантата составил 395,7±5,7 мл (от 175 до 665 мл).
Для достижения лучшего эстетического результата на втором этапе больным выполняли симметризирующие и профилактические операции на контралатеральной молочной железе. У 16 (11,9%) из 135 пациенток выполнена контралатеральная аугментационная маммопластика, у 15 (11,1%) пациенток — редукционная маммопластика, у 13 (9,6%) пациенток — периареолярная мастопексия.
Все женщины, включенные в исследование, получили комплексное лечение в соответствии со стадией и морфологическим типом онкологического заболевания. Неоадъювантное лекарственное лечение было проведено 25,6% (45/176) пациенток, адъювантное лекарственное лечение — 51,1% (69/176) пациенток, лучевая терапия на реконструированную молочную железу — 55,5% (75/135) пациенток, таргетная терапия — 21,5% (29/176) пациенток, гормональная терапия — 64,4% (87/176) пациенток.
С целью изучения удовлетворенности результатами хирургического лечения проводили анкетирование пациенток с помощью опросника BREAST-Q и анкеты «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы».
Результаты и обсуждение
В исследуемой группе 73 (54%) пациентки прошли анкетирование по опроснику МНИОИ им. П.А. Герцена и опроснику BREAST-Q до и после лечения. На рис. 1 представлено распределение результатов согласно опроснику BREAST-Q.
Рис. 1. Распределение результатов согласно опроснику BREAST-Q.
МЖ — молочная железа.
Согласно данным, приведенным на рис. 1, в модуле «Удовлетворенность молочной железой до и после операции» в половине случаев после лечения оценки снизились на 16 баллов и более, в модуле «Удовлетворенность результатом реконструкции» в половине случаев после лечения оценки снизились на 17 баллов, при оценке психоэмоционального состояния до и после реконструкции оценки снизились на 22 балла, сексуальное благополучие после хирургического лечения снизилось на 16 баллов, а физическое благополучие — на 10 баллов (p<0,05).
Оценка косметических результатов после операции важна не только больным, но и врачам. Необходимо отметить, что оценка врачом была более низкой во всех случаях. В табл. 3 представлены результаты анкетирования пациенток по опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы».
Таблица 3. Результаты анкетирования пациенток по опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы»
| Оценка | Одномоментная двухэтапная реконструкция молочной железы | ||
| оценка пациенткой | средний балл | оценка врачом | |
| Отличный результат | 16 (21,9%) | 12 (16,4%) | 3 (4,1%) |
| Хороший результат | 47 (64,4%) | 49 (67,2%) | 39 (53,4%) |
| Удовлетворительный результат | 10 (13,7%) | 12 (16,4%) | 31 (42,5%) |
| Всего | 73 (100%) | 73 (100%) | 73 (100%) |
При анализе полученных данных установлено, что преобладает оценка «хорошо» (49/67,2%), результаты оценили как отличные 12 пациенток (16,4%), как удовлетворительные — также 12 (16,4%) пациенток, неудовлетворительных результатов нет.
Также мы сравнили результаты в зависимости от вида хирургического лечения (подкожная и кожесохраняющая радикальная мастэктомия). При оценке врачом средняя оценка составила 3,1 балла при подкожной мастэктомии и 3,3 балла при кожесохраняющей мастэктомии, при оценке пациентками — 3,78 балла и 3,7 балла соответственно, общая средняя оценка при подкожной мастэктомии составила 3,55 балла, при кожесохраняющей мастэктомии — 3,52 балла. Согласно анализу результатов, полученных путем анкетирования с использованием опросника «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы», значимых различий в удовлетворенности пациентками между подкожной и кожесохраняющей мастэктомией не выявлено (p>0,05).
Установлено, что лучевая терапия оказывает наибольшее влияние на эстетический результат реконструкции, поэтому в нашем исследовании мы сравнили результаты в зависимости от наличия или отсутствия лучевой терапии. При оценке врачом средняя оценка составила 3,45 балла без лучевой терапии и 3,2 балла с лучевой терапией, значимых различий не выявлено, при оценке пациентками не получавшие лучевую терапию оценили эстетический результат реконструкции в среднем на 0,35 балла выше, чем прошедшие через лучевое лечение: 3,85 балла и 3,50 балла соответственно (p<0,05). На рис. 2 представлены медианные значения при оценке удовлетворенности пациенток результатом согласно опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы» в группах с лучевой терапией и без нее.
Рис. 2. Средняя оценка удовлетворенности результатом пациенток с лучевой терапией и без нее согласно анкете «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы».
ЛТ — лучевая терапия.
Заключение
Одномоментная двухэтапная реконструкция молочной железы как один из хирургических методов лечения рака молочной железы в плане комбинированного/комплексного лечения, согласно результатам анкеты «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы», позволяет в большинстве случаев добиться хороших и отличных эстетических результатов; оценить полученный результат по указанной анкете может не только пациентка, но и независимый врач. По результатам опросника BREAST-Q, данный вид хирургического вмешательства оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональное состояние пациенток и позволяет на достаточно высоком уровне сохранить сексуальное и физическое благополучие женщин. Таким образом, вышеназванные анкеты могут быть рекомендованы к широкому применению в практике врача-онколога, пластического хирурга для оценки результата реконструкции молочной железы, а двухэтапный вариант реконструкции может быть рекомендован к применению по показаниям при планировании лучевой терапии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.