Введение

Удаление регионарных лимфатических узлов в течение многих лет было стандартным компонентом хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ). С высоким уровнем достоверности установлено, что такой объем вмешательства при раннем РМЖ позволяет уменьшить частоту регионарных рецидивов, но не влияет на показатели выживаемости [1, 2]. Выполнение лимфодиссекции, основная цель которой не лечебная, а диагностическая, при отсутствии метастазов по сути является удалением здоровой лимфоидной ткани. С другой стороны, верификация наличия и оценка количества метастазов в регионарных лимфатических узлах крайне важны для оценки прогноза заболевания и выбора адъювантной терапии.

В настоящее время РМЖ выявляется в большинстве случаев на ранних стадиях. Так, в нашей стране в 2022 г. у 73,7% пациенток были установлены I и II стадии заболевания [3]. По данным U. Veronesi и соавт. (2003), только 32—35% больных при наличии первичной опухоли размером ≤2 см имеют поражение регионарных лимфатических узлов [4]. Таким образом, существует большая когорта больных, которые не нуждаются в выполнении регионарной лимфодиссекции и могут избежать тех негативных последствий, которые связаны с данной процедурой и значимо ухудшают качество жизни: серомы, брахиоплексопатии, дисфункции сустава, отека верхней конечности, послеоперационного дефекта.

Концепцию определения сигнального лимфатического узла (СЛУ) предложил R. Cabanas в 1977 г. [5]. Она заключалась в поиске и определении наличия метастатического поражения лимфатического узла, первым принимающего лимфоотток от пораженного опухолью органа. При отсутствии метастатического поражения СЛУ вероятность метастазов в других регионарных лимфатических узлах минимальна, следовательно, нет необходимости в полной лимфодиссекции. Для поиска СЛУ у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена.

При РМЖ методику биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) впервые практически одновременно в 1993—1994 гг. применили A. Guliano [6] и D. Krag [7]. A. Guliano для определения СЛУ использовал краситель, и оказалось, что метод обладает точностью 96%. Но определить СЛУ с помощью красителя удалось лишь у 65% больных. D. Krag предложил использовать радиофармпрепарат и ручной детектор для выявления его накопления в СЛУ. Метод оказался более информативным и продемонстрировал уровень детекции 93% и точность 97%.

Последующие многочисленные исследования [4, 8—11] и метаанализ [12] подтвердили возможность использования обоих методов и их комбинации для определения СЛУ при РМЖ, а также безопасность данного подхода в отношении отдаленных результатов. Отказ от подмышечной лимфаденэктомии при отсутствии метастатического поражения СЛУ не приводил к увеличению частоты местных рецидивов и ухудшению показателей безрецидивной и общей выживаемости. К настоящему времени БСЛУ является стандартной процедурой для больных РМЖ категории cN0, независимо от того, выполняется операция на первом этапе лечения или после неоадъювантной терапии.

Однако оба метода имеют существенные недостатки и ограничения. Применение красителя методологически достаточно сложно и требует определенного периода отработки процедуры. Те лимфотропные синтетические триарилметановые синие красители, хорошо определяемые на фоне желтой жировой ткани, которые использовались в разные периоды времени (синий патентованный, изосульфан синий — Lymphazurin, «TycoHealth Care», Япония), достаточно токсичны, их применение сопряжено с большой частотой нежелательных явлений. У 1,8% больных наблюдаются аллергические реакции, из которых 23% являются реакциями анафилаксии и 69% — кожными реакциями [13]. Кроме того, у части больных наблюдается стойкое окрашивание кожи после введения красителя в течение длительного времени [14].

В настоящее время во многих странах, в том числе в РФ, нет зарегистрированного для БСЛУ лимфотропного красителя. Основными же недостатками радионуклидного метода БСЛУ являются высокие требования к работе с источниками ионизирующего излучения и необходимость использования дорогостоящих датчиков, логистические сложности, связанные с необходимостью дополнительного посещения больными отделения радиоизотопной диагностики для введения препарата.

По этим причинам активно продолжается изучение альтернативных методов БСЛУ. Один из них — флюоресцентная лимфография, демонстрирующая очень высокие показатели детекции и точности, по данным многих авторов [15—18]. Индоцианин зеленый (indocyanine green, ICG), используемый в этой методике, имеет характерные спектры флюоресценции на длинах волн ближнего инфракрасного спектра в диапазоне от 700 до 900 нм, что называется «оптическим окном». Это удобно для клинического применения, поскольку такой свет может проникать глубоко в ткани и его регистрация возможна без учета аутофлюоресценции основных компонентов крови — гемоглобина и воды. Метод является относительно новым, и в настоящее время изучается информативность и безопасность его применения для БСЛУ при РМЖ.

Материал и методы

В когортном исследовании участвовали 4 специализированных центра, занимающихся хирургическим лечением РМЖ: ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы» (МКНЦ им. А.С. Логинова), Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Герцена), ГБУ Рязанской области «Областной клинический онкологический диспансер» (Рязанский ОКОД) и ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства» (СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова). В период с июня 2019 г. по март 2024 г. у 333 больных РМЖ была выполнена БСЛУ. Подробно характеристики больных, распределение по центрам, используемые препараты и приборы приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Временные периоды исследования, используемые препараты и приборы в медицинских учреждениях

Таблица 2. Характеристики больных и метода выполнения БСЛУ в медицинских учреждениях

Использовались два препарата с действующим веществом индоцианин зеленый — Индоцианин зеленый (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК», Россия) и Вердай («Патеон Италия С.п.А.», Италия). Для флюоресцентной визуализации применялись различные приборы. Прибор МАРС отечественного производства для ICG-навигации в открытом операционном поле предназначен для наблюдения за кровотоком в артериальном и венозном русле, лимфотоком, перфузией органов и тканей в ходе хирургической операции. В системе МАРС применяется лазерный источник сигнала, работающий в узком диапазоне 785 нм и вызывающий флюоресценцию нерадиоактивного контраста на пике поглощения, что обеспечивает высокую читаемость и четкость визуализации. Система флюороскопической визуализации IC-Flow («Diagnostic Green GmbH», Германия) использует светодиодный источник инфракрасного излучения так же, как Stryker SPY-PHI («Novadaq Technologies Inc.», Канада) и IC-GOR (АО «Центральное конструкторское бюро информационно-управляющих систем», Россия).

У подавляющего числа больных не было клинических и инструментальных признаков метастатического поражения лимфатических узлов. Пятьдесят больных до оперативного лечения получили неоадъювантную терапию — полихимиотерапию или эндокринотерапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России, из них у 36 больных не было признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. У 14 больных наблюдались одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы, подтвержденные цитологическим или гистологическим методами, которые клинически полностью регрессировали после проведенного системного лечения. Таким образом, фиксировалась конверсия стадии из cN1 в ycN0, позволяющая выполнить БСЛУ.

Во всех учреждениях применение индоцианина с целью детекции СЛУ проводилось согласно внутреннему протоколу клинического исследования эффективности БСЛУ при РМЖ методом флюоресцентной лимфографии, одобренному локальным Этическим комитетом. Все пациенты получали подробную информацию об исследовании и давали письменное информированное согласие.

Больным непосредственно перед операцией субареолярно или подкожно в проекции опухоли вводился 1 мл индоцианина зеленого (5 мг/мл). Далее с помощью систем визуализации определялись СЛУ, которые подвергались интраоперационному или плановому морфологическому исследованию.

Положение пациента лежа на спине с рукой, отведенной под углом 90°. Индоцианин зеленый в виде водного раствора (5 мг/мл) в объеме 1 мл вводится внутрикожно и подкожно по наружному краю ареолы молочной железы или в проекции опухоли. Несколько минут проводится легкий массаж в месте введения препарата. Через 2—5 мин можно увидеть флюоресцентное изображение лимфатического пути, идущего к подмышечной области. Изображение на экране монитора в режиме реального времени позволяет зарисовывать на коже пациентки изображение лимфатического протока. Место «обрыва» лимфатического протока, видимого сквозь кожу, является ориентиром для поиска СЛУ (узлов) в глубине тканей подмышечной области. Через 5—10 мин после введения индоцианина проводят рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, в большинстве случаев необходимо также рассечение глубокой фасции. Достаточно редко можно увидеть изображение лимфатического узла через нерассеченные ткани, в этом случае можно ожидать его расположения под кожей или сразу за поверхностной фасцией. Следует соблюдать необходимую осторожность при рассечении кожи и выделении СЛУ, не следует пытаться острым путем проследить ход флюоресцирующего лимфатического протока в ране. Повреждение протока приведет к излиянию индоцианина в рану и беспорядочному окрашиванию тканей, что затруднит или сделает невозможной визуализацию отдельных лимфатических узлов. Для исключения подобной ошибки нужно представить локализацию лимфатического узла, в который впадает лимфатический проток, и хирургический доступ к этому СЛУ осуществлять со стороны, противоположной впадению лимфатического протока. После удаления СЛУ (или узлов) в ране контролируется наличие или отсутствие дополнительных лимфатических узлов визуально с помощью флюоресценции и пальпаторно. И флюоресцирующие, и пальпируемые лимфатические узлы, подозрительные на метастатические, расцениваются как сигнальные и отправляются на гистологическое исследование. Удаленные СЛУ отправляются на срочное гистологическое исследование или помещаются в отдельный контейнер с 10% буферным раствором формалина для последующего планового гистологического исследования. Этапы процедуры БСЛУ с использованием различных приборов отображены на рис. 1—4.

Рис. 1. Биопсия сигнального лимфоузла с использованием прибора IC Flow.

а — прибор IC Flow; б — пути лимфооттока молочной железы, визуализированные с помощью аппарата IC Flow (из личного архива Г.Е. Кветенадзе); в — флюоресцирующий сигнальный лимфоузел в подмышечной области, визуализированный с помощью аппарата IC Flow (из личного архива Г.Е. Кветенадзе).

Рис. 2. Биопсия сигнального лимфоузла с использованием системы МАРС.

а — визуализированные с помощью системы МАРС пути лимфооттока молочной железы (из личного архива Г.Е. Кветенадзе); б — аксилярный доступ при диссекции сигнального лимфоузла (из личного архива Г.Е. Кветенадзе); в — визуализация флюоресцирующего сигнального лимфоузла в подмышечной области с помощью системы МАРС (из личного архива Г.Е. Кветенадзе); г — флюоресцирующий сигнальный лимфоузел на салфетке, визуализированный с помощью системы МАРС (из личного архива Г.Е. Кветенадзе).

Рис. 3. Биопсия сигнального лимфоузла с использованием системы SPY PHI Striker.

а — система SPY PHI Stryker; б — визуализация введенного субареолярно ICG с помощью системы SPY PHI Striker. Режим визуализации Overlay (автоматическое совмещение анатомического и флюоресцентного изображений. Интенсивность зеленого цвета — индикатор присутствия ICG) (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева); в — визуализация лимфооттока молочной железы с помощью системы SPY PHI Striker. в монохромном режиме NIR (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева); г — визуализация доминантного лимфатического протока и флюоресцирующего сигнального лимфоузла в подмышечной области с помощью системы SPY PHI Striker в монохромном режиме NIR (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева); д — визуализация флюоресцирующего сигнального лимфоузла в подмышечной области с помощью системы SPY PHI Striker в режиме Overlay (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева); е — визуализация флюоресцирующего сигнального лимфоузла в подмышечной области с помощью системы SPY PHI Striker в режиме CSF (color-segmented fluorescence — цветовое картирование для более контрастного выделения точечного накопления ICG. Увеличение уровня присутствия ICG демонстрируется переходом от синего к желтому и далее к красному цвету) (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева); ж — визуализация флюоресцирующего сигнального лимфоузла на салфетке с помощью системы SPY PHI Striker в режиме CSF (из личного архива А.Д. Зикиряходжаева).

Рис. 4. Биопсия сигнального лимфоузла с использованием прибора IC GOR.

а — система IC GOR — отечественный флюороскопический онкодетектор (ООО «МедКомплект», Москва); б — визуализация путей лимфоттока молочной железы с помощью системы IC GOR (из личного архива М.В. Шомовой); в — визуализация флюоресцирующего сигнального лимфоузла в подмышечной области с помощью системы IC GOR (из личного архива М.В. Шомовой); г — удаленные сигнальные лимфатические узлы макроскопически и при инфракрасной визуализации с помощью системы IC GOR (из личного архива М.В. Шомовой).

Подробно методы БСЛУ в различных учреждениях отражены в табл. 2.

В двух учреждениях с целью оценки уровня ложноотрицательных заключений после детекции и удаления СЛУ производилась стандартная подмышечная лимфаденэктомия (ПЛАЭ), и в последующем все удаленные лимфатические узлы подвергались морфологическому исследованию (рис. 5).

Рис. 5. Вид среза сигнального лимфоузла под микроскопом.

а — сигнальный лимфоузел без метастаза. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×150 (из личного архива Г.Е. Кветенадзе); б — сигнальный лимфоузел с метастазом инвазивного рака. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100 (из личного архива Г.Е. Кветенадзе).

Результаты

Уровень детекции составил 99,1%. Лишь у 3 из 333 больных не удалось определить СЛУ методом флюоресцентной лимфографии. Подробно данные по центрам представлены в табл. 3. Среднее количество СЛУ 3,4.

Таблица 3. Результаты исследования. Уровень детекции и количество СЛУ

В МКНЦ им. А.С. Логинова при уровне детекции СЛУ 100% метастазы обнаружены у 8 (7,8%) из 102 больных, причем только в 2 случаях это было сделано при срочном гистологическом исследовании. Обоим пациентам выполнена подмышечная лимфаденэктомия. В 1 случае обнаружено метастатическое поражение за пределами СЛУ. В 6 из 8 случаев метастатическое поражение СЛУ установлено только при плановом морфологическом исследовании, причем в 1 случае иммуногистохимическое исследование было решающим. Среднее количество метастазов 1,5, максимальное 4. У 7 (88%) из 8 больных было 1—2 метастаза (табл. 4). Лимфаденэктомия выполнена в 1 случае после выявления метастазов в СЛУ при плановом исследовании, метастазов за пределами СЛУ не выявлено.

Таблица 4. Результаты исследования. Среднее количество метастазов и число больных с одиночными метастазами

В МНИОИ им. П.А. Герцена при уровне детекции СЛУ 99,3% (1 случай неудачи) метастазы в СЛУ обнаружены у 31 (20,3%) из 152 больной, в том числе у 4 — микрометастазы. У 10 (32,3%) больных при срочном исследовании ответ отрицательный, метастатическое поражение подтверждено только при плановом исследовании. У 4 из этих 10 больных диагностирован мультицентрический рак неспецифицированного типа или инвазивный дольковый рак. ПЛАЭ после получения результатов планового морфологического исследования выполнена лишь у 1 больной, метастазов вне СЛУ не выявлено. При выявлении метастатического поражения при срочном морфологическом исследовании у всех больных, за исключением 3, выполнена ПЛАЭ. Метастатическое поражение за пределами СЛУ обнаружено в 3 случаях. В подавляющем большинстве наблюдений (97%) выявлены 1—2 метастаза в СЛУ. Среднее количество метастазов 1,2. Суммируя результаты двух учреждений, следует отметить, что срочное морфологическое исследование на замороженных срезах СЛУ позволило выявить метастазы лишь у 23 (59%) из 39 больных (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительные результаты срочного и планового морфологического исследования СЛУ

В Рязанском ОКОД лишь в 2 из 53 случаев не удалось визуализировать СЛУ, уровень детекции 96,2%. Метастазы выявлены у 9 (17,6%) из 51 больного с помощью планового морфологического исследования, срочное исследование не выполнялось. У 7 (78%) из 9 пациентов количество метастазов не превышало 2. Среднее количество метастазов 1,8. В 2 случаях, когда СЛУ не удалось определить, при плановом исследовании метастазы не обнаружены. Всем больным после БСЛУ выполнена стандартная ПЛАЭ. В 2 из 9 случаев после лимфаденэктомии выявлено метастатическое поражение за пределами СЛУ. В 4 наблюдениях при отрицательном результате БСЛУ обнаружены метастазы в лимфатических узлах после лимфаденэктомии, причем в 1 случае выявлено массивное поражение подмышечного лимфоколлектора (6 метастазов). Таким образом, уровень ложноотрицательной ошибки составил 7,8%.

В СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова уровень детекции составил 100%. Среднее количество удаленных СЛУ 2 (наблюдался разброс от 1 до 7). У 6 (24%) из 25 больных в СЛУ были выявлены метастазы. В 2 случаях это было микрометастатическое поражение, выявленное только после иммуногистохимического исследования. В 3 из 6 случаев метастатическое поражение не вышло за пределы СЛУ. У 5 (83%) из 6 больных зарегистрированы 1—2 метастаза в СЛУ. Среднее количество метастазов 1,8, максимально 3 пораженных лимфатических узла у одной пациентки. У 1 больной был получен ложноотрицательный результат, что составило 4%. Это была мультицентричная форма заболевания, которая, как известно, сопряжена со значительным количеством ошибок.

Необходимо отметить, что в ходе исследования методика флюоресцентной лимфографии четко продемонстрировала несомненные достоинства: возможность визуализации хода подкожных лимфатических сосудов и четкого определения места кожного разреза для доступа к СЛУ, четкую визуализацию СЛУ после кожного разреза.

При анализе побочных эффектов аллергических и общих реакций на индоцианин отмечено не было. В нескольких случаях наблюдалось зеленое окрашивание кожи в месте введения препарата параареолярно при выполнении радикальной резекции молочной железы, сохраняющееся в течение 2—5 дней. Окрашивание исчезало самостоятельно без каких-либо косметических последствий.

Таким образом, в результате обобщающего анализа констатирован уровень детекции при использовании метода флюоресцентной лимфографии для выявления СЛУ при РМЖ 99,1%. У 16,4% больных выявлено метастатическое поражение СЛУ. Уровень ложноотрицательной ошибки в группе больных, подвергшихся ЛАЭ, составил 6,6%.

В результате исследования в группе больных двух учреждений, в которой результаты БСЛУ были проверены последующей лимфаденэктомией (всего 76 больных), мы определили следующие показатели диагностической ценности флюоресцентной лимфографии для БСЛУ при РМЖ.

Чувствительность (вероятность того, что результат теста будет положительным при наличии заболевания) =

где ИП — истинно положительный, ИО — истинно отрицательный, ЛП — ложноположительный, ЛО — ложноотрицательный.

Специфичность (вероятность того, что результат теста будет отрицательным при отсутствии заболевания) =

Предсказательная ценность положительного результата (вероятность того, что заболевание присутствует, когда тест положительный) =

Предсказательная ценность отрицательного результата (вероятность того, что заболевание отсутствует, когда тест отрицательный) =

Общая точность (доля всех тестов, которые дают правильный результат) =

Обсуждение

Выполнение БСЛУ у больных РМЖ категории cN0 уже давно стало стандартом. Расширяются показания для категории T1-3N1M0 после эффективной предоперационной системной терапии с исчезновением признаков метастатического поражения лимфатического узла (cN1→cN0) [19, 20]. Отказ от ПЛАЭ у значительной части больных приводит к существенному снижению частоты осложнений, в первую очередь лимфостаза верхней конечности. В проведенном исследовании морфологическое исследование подтвердило отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах у 83,6% больных (от 76 до 92,2% в различных учреждениях). Это совпадает с результатами крупных исследований, в которых доля пациентов без метастазов в лимфатических узлах была не менее 70% [6—11]. Таким образом, у большей части больных с cN0 можно избежать стандартной лимфодиссекции и негативных результатов, связанных с ее выполнением.

Во многих странах «золотым стандартом» БСЛУ при РМЖ является двойное контрастирование: сцинтиграфия с препаратом на основе 99mTc и использование синего лимфотропного красителя [21]. В то же время при отработанной методике применение только препаратов на основе радиоизотопа 99mTc позволяет получить допустимый уровень детекции СЛУ [22, 23]. Средний размер частиц радиофармпрепарата может колебаться от 3 до 400 нм, однако использование частиц размером <100 нм позволяет более успешно находить СЛУ [24]. Большинство методических вопросов отработано в исследованиях с применением радионуклидной методики. Показано, что место введения лимфотропного препарата — перитуморальное, подкожное над опухолью, периареолярное, внутрикожное в ареолу, субареолярное — не имеет значения, любой из методов позволяет осуществить успешный поиск СЛУ. Диагностическая ценность технологии поиска подтверждается высокой частотой детекции СЛУ (>90%) и низкой — ложноотрицательных заключений (<10%).

Однако классические методы обладают рядом недостатков. Применение красителя методологически достаточно сложно и требует определенного периода отработки процедуры. Для метода характерен низкий уровень детекции СЛУ. Те лимфотропные синтетические триарилметановые синие красители, хорошо определяемые на фоне желтой жировой ткани, которые используются с целью БСЛУ, достаточно токсичны, их применение сопряжено с большой частотой нежелательных явлений [13, 14, 25]. В настоящее время во многих странах, в том числе в РФ, нет зарегистрированного для БСЛУ лимфотропного красителя. Основными же недостатками радионуклидного метода БСЛУ являются высокие требования к работе с источниками ионизирующего излучения и необходимость использования дорогостоящих датчиков.

Несмотря на рост заболеваемости РМЖ, частота применения БСЛУ давно достигла плато и составляет примерно 60% по оценке 500 тыс. случаев базы SEER за период 1998—2004 гг. В Китае этот показатель равен 5%, в ряде стран — еще ниже. Причина — логистические и финансовые проблемы [26]. Нужны удобные и недорогие технологии для более широкого распространения БСЛУ при РМЖ.

Метод флюоресцентной лимфографии активно изучается при РМЖ с 2005 г. Серия исследований продемонстрировала его высокую диагностическую ценность как в сочетании с радиодетекцией СЛУ, так и в качестве самостоятельного метода. Уровень детекции в большинстве исследований превышает 97% и приближается к 100% [15—18, 27]. В тех исследованиях, где оценивался уровень ложноотрицательных заключений, он был на уровне 0—5% [28—31], наиболее высокую цифру сообщил D. Murawa — 7% [32]. В проведенном кооперированном исследовании частота ложноотрицательных результатов составила 6,6%, что существенно ниже предельно допустимого показателя 10%.

Уровень детекции СЛУ при использовании флюоресцентного метода во многих исследованиях был значительно выше, чем при применении синего красителя [33, 34]. Однако в связи с тем, что вторая группа препаратов не используется в нашей стране, больший интерес представляет сравнение эффективности методики детекции индоцианином зеленым со стандартно выполняемой процедурой сцинтиграфии с препаратами 99mTc. Уже в 2013 г. исследование B. Ballardini и соавт. показало высокую конкордантность радиоизотопного и флюоресцентного методов — 93,5%, при этом уровень детекции для индоцианина зеленого составил 99,6% [18]. Эти данные были подтверждены в более поздних исследованиях [35, 36, 43]. Кроме того, в работе F. Verbeek и соавт. (2014) был показан одинаковый уровень детекции СЛУ для ICG и комбинации ICG с 99mTc — 99% [37].

Метаанализ, выполненный по результатам 21 проспективного исследования БСЛУ при РМЖ, включившего 2,5 тыс. случаев, продемонстрировал, что по уровню детекции и уровню ложноотрицательных заключений флюоресцентная лимфография превосходит классические методы и сравнима с их комбинированным применением [38]. Флюоресцентная лимфография достоверно превосходила по уровню детекции метод с красителем (отношение шансов (ОШ) 7,17; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,98—12,94) и радиоизотопную методику (ОШ 1,77; 95% ДИ 1,09—2,85). По уровню ложноотрицательных ошибок показатели, соответственно, ОШ 0,20 (95% ДИ 0,08—0,48) и ОШ 0,46 (95% ДИ 0,23—0,91) в пользу индоцианина зеленого. Показатели уровня детекции и уровня ложноотрицательных заключений были схожи при сравнении изолированного метода с использованием индоцианина зеленого и «золотого стандарта» — комбинации красителя и радиодетекции. Авторы сделали вывод, что метод флюоресцентной лимфографии является достойной и экономичной альтернативой и имеет основания для широкого внедрения в клиническую практику для БСЛУ при РМЖ.

Проведенное исследование интересно также тем, что позволяет сравнить информативность срочного и планового морфологического исследования для оценки статуса СЛУ. В двух учреждениях выполнено срочное исследование у 254 больных. Важно отметить, что срочное морфологическое исследование на замороженных срезах СЛУ позволило выявить метастазы лишь у 23 (59%) из 39 больных. В литературе описаны различные подходы, единого мнения в настоящее время нет. Ряд авторов предпочитают плановое исследование СЛУ без использования замороженных срезов [31, 39, 40]. B. Schaafsma и соавт. [39] в своей публикации ссылаются даже на национальное руководство Дании по исследованию СЛУ при РМЖ, в котором рекомендована именно эта методика. В знаменитом исследовании NSABP B-32 D. Krag и соавт. также использовали интраоперационное исследование мазков — отпечатков СЛУ и последующее плановое морфологическое исследование [11]. Низкая чувствительность срочного морфологического исследования СЛУ, высокий процент больных с 1—2 метастазами в СЛУ (в нашем исследовании 90,7%; по данным T. Sugie и соавт., одиночный метастаз наблюдался у 89% больных [28]), отсутствие необходимости выполнения стандартной ПЛАЭ, сокращение времени операции, сохранение операционного материала для качественного морфологического исследования — весомые аргументы в пользу планового морфологического исследования СЛУ, с нашей точки зрения.

Следует также затронуть экономический вопрос. E. Grischke и соавт. (2015) в своей работе приводят среднюю стоимость процедуры биопсии СЛУ с использованием 99mTc, которая составляет 300—350 €, в то время как стоимость метода с использованием индоцианина зеленого значительно ниже — около 100 € [41]. Согласно результатам, полученным Е.П. Куликовым и соавт. (2023), при применении метода флюоресцентной детекции с использованием индоцианина зеленого и аппарата для детекции российского производства затраты на единицу эффективности на 38—45% ниже, чем при использовании радиоизотопного метода на основе 99mTc [42].

В проведенном исследовании, как и в многочисленных публикациях [27—37], метод флюоресцентной лимфографии убедительно доказал свою безопасность. В нашей работе мы не выявили системных или аллергических реакций при использовании индоцианина зеленого. Единственным побочным эффектом была кратковременная самостоятельно обратимая пигментация кожи, зарегистрированная в 1 (1,9%) случае.

Таким образом, метод флюоресцентной детекции в проведенном исследовании продемонстрировал высокую диагностическую точность, вполне достаточную для применения в качестве самостоятельного метода для БСЛУ при РМЖ. Преимуществами метода являются его простота, экономичность, безопасность.

Заключение

БСЛУ с использованием флюоресцентной лимфографии обладает высокой диагностической точностью в качестве самостоятельного метода.

Достоинствами метода являются визуализация хода подкожных лимфатических сосудов и четкое определение места кожного разреза для доступа к СЛУ, а также четкая визуализация СЛУ после кожного разреза.

Метод является безопасным. Индоцианин зеленый особенно подходит для хирургической навигационной оптической визуализации благодаря своей низкой молекулярной массе, отсутствию токсичности и быстрому выведению через печень без накопления токсичных веществ в организме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.