Показатели безрецидивной выживаемости при хирургическом и комбинированном лечении краниофарингиом, впервые выявленных у взрослых пациентов

Краниофарингиома (КФ) — доброкачественная опухоль с локально инвазивным, агрессивным характером роста [1—3]

Выделяют два гистологических варианта КФ с различными путями их формирования: адамантиномоподобные (АКФ) и папилломатозные (ПКФ) [4—6]. АКФ отличаются локальным инвазивным ростом, в связи с чем даже при тотальном удалении вероятность рецидива опухоли достигает 30% за 10 лет наблюдения после операции [7].

Облучение остатков опухоли в настоящее время является общепринятым методом лечения КФ [8—11].

Мы попытались на основании оценки 5-летней безрецидивной выживаемости выявить зависимость характера рецидивирования опухоли от радикальности операции и уточнить эффективность облучения не полностью удаленной опухоли, а также выявить различия в результатах лечения АКФ и ПКФ.

В исследование включены все случаи впервые выявленных КФ у взрослых пациентов (в возрасте старше 18 лет) за 10 лет наблюдения (2005—2014 гг.). Все пациенты проходили стационарное лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. За указанный период наблюдения в клинике прошли лечение 398 первичных пациентов (229 (57,5%) женщин и 169 (42,5%) мужчин). АКФ были выявлены в 323 (81,2%) случаях, ПКФ — в 75 (18,8%) случаях.

Критерии отбора пациентов: в исследование включены пациенты, у которых наличие КФ было подтверждено рентгенологически (магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография), интраоперационной картиной и морфологическими данными.

Из 398 наблюдений в 180 (45,23%) случаях были выполнены транскраниальные вмешательства, в 170 (42,71%) случаях — трансназальные операции, в 48 (12,06%) наблюдениях в опухолевые кисты устанавливались системы Оммайя без последующего удаления опухоли. Стереотаксическое облучение в послеоперационном периоде было проведено у 46 (11,6%) пациентов. Облучение осуществлялось в срок от 1 до 77 мес после неполного удаления опухоли, медиана составила 8,4 мес.

Согласно принятой в Центре классификации, опухоли представлены эндосупраселлярными КФ (94 наблюдения — 23,6%), стебельными КФ (190 наблюдений — 47,7%), интраэкстравентрикулярными КФ (66 наблюдений — 16,6%) и интравентрикулярными КФ (48 наблюдений — 12,1%).

Эндосупраселлярные опухоли удалялись транссфеноидальным эндоскопическим доступом.

Стебельные КФ удалялись либо расширенным транссфеноидальным эндоскопическим методом, либо микрохирургически транскраниально при распространении опухоли за пределы хиазмально-селлярной области.

Системы Оммайя устанавливались преимущественно в крупные однокамерные краниофарингеальные кисты в случаях, когда удаление опухоли признавалось нецелесообразным либо невозможным.

После операции проводилось постоянное наблюдение за больными в научно-консультативном отделении Центра, однако по независящим от нас причинам катамнез удалось собрать только в 271 (68,1%) наблюдении. Период катамнестического наблюдения варьировал от 1 до 127 мес, медиана составила 24,6 мес.

Для оценки радикальности проведенных нами операций мы использовали три градации:

1. Тотальное удаление, когда при контрольной магнитно-резонансной томографии, проведенной в ближайшем послеоперационном периоде, не выявлялось остатков опухоли.

2. Субтотальное удаление, когда оставшаяся часть опухоли составляла менее 20% исходного размера.

3. Частичное удаление, когда оставшаяся часть опухоли составляла более 20% ее исходного объема.

В случае формирования рецидива опухоли или выявления ее продолженного роста индивидуально для каждого пациента принималось решение о повторной операции либо о проведении стереотаксического облучения.

Для облучения пациентов с КФ применялись три методики стереотаксического облучения:

1. Стереотаксическая радиохирургия со средней очаговой дозой (СОД) 14 Гр. Проведена у 5 (10,9%) пациентов.

2. Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 5 Гр до СОД 25 Гр. Проведена у 15 (32,6%) пациентов.

3. Стереотаксическая радиотерапия в режиме стандартного фракционирования с РОД 1,8—2 Гр до СОД 54 Гр. Проведена у 26 (56,5%) пациентов.

Всего стереотаксическое облучение в послеоперационном периоде проведено у 46 (11,6%) пациентов, из них в 14 (24%) случаях с распространением опухоли в III желудочек, в 23 случаях при стебельных КФ и в 9 случаях при эндосупраселлярных КФ.

Общая доля выживших пациентов на момент завершения сбора катамнеза составила 94%.

Как уже отмечалось, катамнез известен в 271 из 398 (68,1%) случаев. Срок наблюдения варьировал от 1 до 127 мес, медиана 24,6 мес. Нам удалось проследить судьбу 92 пациентов в течение 3 лет и более. Рецидив опухоли был выявлен у 72 (26,6%). Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 57,03%.

Оценивая влияние лучевой терапии на структуру рецидивирования, можно отметить, что облучение, проводимое при неполном удалении КФ (АКФ и ПКФ), статистически достоверно повышает 5-летнюю безрецидивную выживаемость — с 39,1% до 78,8% (критерий Гехана—Уилкоксона, p=0,013), что сопоставимо с результатами радикальных операций (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость рецидивирования краниофарингиом (адамантиномоподобных и папилломатозных) от радикальности и облучения.

Как видно из представленных данных, проведение стереотаксического облучения при неполном удалении краниофарингиом (здесь объединены оба вида опухоли) обеспечивает отсутствие продолженного роста опухоли/рецидива заболевания (линия 2), аналогично полному удалению (линия 1). Непроведение стереотаксического облучения создает условия для продолженного роста остатков опухоли (линия 2).

В группе АКФ облучение остатков опухоли статистически достоверно повышало 5-летнюю безрецидивную выживаемость — с 39,1% до 77,3% (критерий Гехана—Уилкоксона, p=0,015) (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость рецидивирования адамантиномоподобных краниофарингиом от радикальности и облучения.

Как видно из представленных данных, проведение стереотаксического облучения при неполном удалении АКФ обеспечивает отсутствие продолженного роста опухоли/рецидива заболевания (линия 2), аналогично полному удалению (линия 1). Непроведение стереотаксического облучения создает условия для продолженного роста остатков опухоли (линия 2).

Отдельно были проанализированы результаты лечения ПКФ. У 40 пациентов с ПКФ был изучен катамнез. Рецидив (продолженный рост) выявлен в 10 (25%) наблюдениях. Необходимо отметить, что после тотального удаления ПКФ рецидивы не возникали (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость рецидивирования папилломатозных краниофарингиом от радикальности и облучения.

Как видно из представленных данных, проведение стереотаксического облучения при неполном удалении ПКФ обеспечивает отсутствие продолженного роста опухоли/рецидива заболевания (линия 3), аналогично полному удалению (линия 1). Непроведение стереотаксического облучения создает условия для продолженного роста остатков опухоли (линия 2).

В настоящем исследовании, основанном на анализе результатов лечения 398 взрослых пациентов с КФ, мы ставили перед собой цель выявить влияние на частоту рецидивирования опухоли радикальности ее удаления и применения стереотаксически ориентированного облучения неудаленных остатков. Прежде всего необходимо объяснить наше отношение к общепринятому понятию «рецидив». По сути дела, во всех случаях речь идет не о повторном возникновении (рецидиве) опухоли, а о продолженном росте КФ. Возникновение КФ даже после тотального удаления объясняется инвазивным характером роста, прежде всего в области гипоталамуса, что в ряде случаев делает ее абластичное удаление невозможным.

Оценка результатов безрецидивной выживаемости показала, что наименьший риск рецидивирования наблюдается при тотальном удалении КФ или при сочетании допустимого радикального удаления опухоли со стереотаксически ориентированным облучением неудаленных остатков опухоли.

Аналогичные данные об эффективности лучевой терапии при полностью не удаленных или рецидивирующих КФ были представлены рядом авторов, в том числе в двух крупных метаанализах — C. Zhang и соавт. (1218 наблюдений) [12] и G. Wang и соавт. (744 наблюдения) [13]. Следует, однако, отметить, что в этих работах анализировались результаты лечения КФ независимо от возраста. Близкие результаты были получены и в других исследованиях [14, 15]. У взрослых больных, по данным C. Dandurand и соавт. [16], стереотаксическое облучение остатков опухоли практически вдвое снижает риск рецидивирования. При комбинации неполного удаления с облучением частота рецидивирования составила 27%, а только при неполном удалении без облучения — 45%.

Выбор оптимальной методики облучения во многом зависит от конфигурации мишени и расположения ее относительно критически важных структур хиазмальной области. В ситуациях, когда контур опухоли отчетливо визуализируется и опухоль не имеет непосредственного контакта со зрительными нервами и гипоталамусом, следует отдавать предпочтение радиохирургии или гипофракционированию. В ситуациях, когда контур опухолевой ткани нечеткий, имеется инфильтрация гипоталамуса либо непосредственный контакт опухоли со зрительными нервами или их перекрестом, а также в случае, когда имеется несколько остатков опухоли в разных зонах хиазмально-селлярной области, нам приходится выполнять облучение всего ложа удаленной опухоли с краевым захватом в режиме стандартного фракционирования — 30 фракций по 1,8 Гр. Подробно применяемые нами методики представлены в наших публикациях [17, 18].

Следует отметить, что в анализируемой серии наблюдений за период 2005—2014 гг. доля облученных больных невелика (11,6%). Это объясняется тем, что в указанный период изучалась сравнительная эффективность повторного удаления рецидивировавших опухолей или лучевой терапии, при этом предпочтение отдавалось хирургическому лечению.

В последующие годы, вплоть до настоящего времени, стереотаксическое облучение остатков опухоли или ее локальных рецидивов стало одним из основных методов комплексного лечения и было использовано более чем в 600 наблюдениях.

Полученные нами данные, подтвержденные в дальнейших исследованиях и данными литературы, говорят об эффективности стереотаксического облучения остатков неудаленной КФ, что позволяет существенно снизить частоту рецидивирования опухоли.

Краниофарингиома — доброкачественная опухоль с локальным инфильтративным характером роста. Общий показатель 5-летней безрецидивной выживаемости после хирургического удаления опухоли не превышает 60%. Радикальное удаление, равно как и проведение стереотаксического облучения остатков неудаленной опухоли, повышает показатель 5-летней безрецидивной выживаемости пациентов до уровня 80%. Папилломатозные краниофарингиомы отличаются менее агрессивным характером и не рецидивируют как после полного удаления, так и после стереотаксического облучения неудаленных остатков.

В силу сказанного принцип лечения краниофарингиомы у взрослых пациентов должен заключаться в максимально возможном по радикальности удалении опухоли с сохранением целостности гипоталамуса и других жизненно важных структур. Неудаленные остатки опухоли подлежат облучению.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коновалов А.Н., Калинин П.Л., Кутин М.А.

Сбор и обработка материала — Кутин М.А.

Статистическая обработка данных — Кутин М.А., Струнина Ю.В.

Написание текста — Кутин М.А.

Редактирование — Кутин М.А., Калинин П.Л., Голанов А.В., Фомичев Д.В., Трунин Ю.Ю., Саватеев А.Н., Клочкова И.С., Иванов В.В., Коновалов А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья «Показатели безрецидивной выживаемости при хирургическом и комбинированном лечении краниофарингиом, впервые выявленных у взрослых пациентов», написанная группой авторов из Москвы, представляет собой анализ собственных данных лечения пациентов с краниофарингиомами, выполненный коллективом авторов ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Учеными проведен сравнительный анализ двух методов лечения краниофарингиом: радикального удаления и парциального удаления с последующей радиохирургией/лучевой терапией. Подобные тактики лечения действительно конкурируют между собой. По материалам авторов, «общий показатель 5-летней безрецидивной выживаемости после хирургического удаления опухоли не превышает 60%. Радикальное удаление, равно как и проведение стереотаксического облучения остатков неудаленной опухоли, повышает показатель 5-летней безрецидивной выживаемости пациентов до уровня 80%». При сравнении двух групп значимой разницы между ними не отмечено. Однако в идеале, понимая, что облучение приводит к большому числу гипопитуитарных нарушений, как, впрочем, и радикальная хирургия краниофарингиом, было бы интересно сравнить гормональные расстройства в этих группах, а также качество жизни у этих больных. Тогда, возможно, выбор метода лечения станет более очевиден. Но даже без этих данных, которые бы украсили работу, статья представляет интерес для нейрохирургов.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)