Введение

Несмотря на достаточно эффективную профилактику эхинококкоза, а также множество научно-исследовательских работ в этом направлении, в том числе созданной под эгидой ВОЗ рабочей группой Foodborne Disease Burden Epidemiology Reference Group, до настоящего времени не удается значительно снизить заболеваемость населения эхинококкозом [1, 2]. Многие страны остаются эндемическим очагом по эхинококкозу, что, прежде всего, обусловлено не только развитием аграрной отрасли, но и недостаточным проведением мероприятий, направленных на профилактику заражения человека эхинококкозом [1—4].

Эпидемиологические исследования показывают, что ежегодно в разных неэндемических и эндемических по эхинококкозу регионах выявляются от 4 до 182 новых случаев эхинококкоза на 100 тыс. населения, в основном среди лиц, работающих в аграрном секторе [1, 2, 4]. В Таджикистане, являющемся эндемическим регионом по эхинококкозу, заболеваемость составляет 6—9 случаев на 100 тыс. населения, 69% пациентов являются жителями сельской местности, из них в 21% случаев страдают и члены их семей, а 30,7% являются детьми [5].

Эхинококкозом могут поражаться практически все органы и системы человека, в большинстве случаев — печень и легкие, являющиеся первыми биологическими фильтрами для паразита [1, 2, 6, 7]. Вместе с тем имеется ряд сообщений об успешном лечении эхинококкоза отдаленных от первичного очага органов: головного мозга, сердца, мышц [2—4, 7, 8].

Зачастую патология диагностируется случайно или же при терминальных стадиях, когда из-за увеличения размера эхинококковой кисты (ЭК) происходит компрессия окружающих органов и структур или же развиваются осложнения — нагноение, кровотечение, разрыв [5, 7—9]. Последний чреват развитием диссеминации в полость прорыва (брюшная и плевральная полости, полость перикарда, камеры сердца, желчные протоки, бронхиальное дерево и т.д.) содержимого кисты, что в последующем приводит к образованию множества новых кист, лечение при которых представляет большой риск для пациента [9].

Наиболее часто отмечается разрыв ЭК печени и легких, но описаны и более опасные случаи разрыва кисты левого желудочка сердца с эмболией бифуркации брюшной аорты, мозговых сосудов, разрыва ЭК почки, селезенки, забрюшинного пространства и т.д. [2, 3, 9, 10]. Вследствие этого происходит излитие содержимого кисты в соответствующую полость, что ведет к непосредственным и отдаленным последствиям. Кроме того, в генезе выхода содержимого ЭК в свободную брюшную полость значительную роль играет ятрогения, при которой из-за нарушения техники выполнения эхинококкэктомии происходит интраоперационная имплантация сколексов в ближайшие органы [9, 11]. Это в последующем приводит к развитию множественного эхинококкоза и требует неоднократных операций [9, 12]. В связи с редкостью случая разрыва ЭК в брюшную полость с последующим развитием множества новых кист, потребовавших неоднократных операций, приводим следующий клинический пример.

Цель исследования — поделиться опытом успешного хирургического лечения пациентки с диссеминированным эхинококкозом свободной брюшной полости.

Пациентка Н., 70 лет, поступила 09.04.20 с жалобами на тупые боли по всему животу, усиливающиеся при приеме пищи, частое мочеиспускание и недержание мочи, ощущение нехватки воздуха и одышку.

В 1988 г. по поводу прорыва ЭК печени в свободную брюшную полость перенесла операцию: лапаротомию, эхинококкэктомию, санацию брюшной полости и дренирование. В дальнейшем в течение 30 лет в различных хирургических отделениях перенесла еще 4 вмешательства по поводу последствий распространения эхинококкоза брюшной полости — эхинококкэктомию из малого таза с ампутацией матки (1998), эхинококкэктомию из малого таза (2006, 2010) и свободной брюшной полости (2018).

За 2 мес до поступления отмечала прогрессивное ухудшение состояния и усиление жалоб. В этот промежуток времени снижение массы тела составило 5,5 кг.

Объективно: астенического типа телосложения, на передней брюшной стенке отмечаются послеоперационные рубцы. Сознание ясное, положение вынужденное из-за одышки.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 92 в 1 мин. Язык не обложен. При пальпации живота определяется множество гладкоповерхностных болезненных образований в левом подреберье, мезо- и гипогастрии, напряженность всего живота.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены множественные эхинококковые кисты, локализующиеся в левом подреберье и малом тазу (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ультразвуковая картина эхинококковых кист свободной брюшной полости и малого таза.

Внутри кист дополнительно визуализируется множество «дочерних и внучатых» пузырьков.

Рис. 2. Ультразвуковая картина эхинококковой кисты левой подреберной области.

Размеры кисты 12,3×8,4 см, внутри имеются гетерогенные включения, стенки гиперэхогенные с участками анэхогении.

С учетом наличия множественных кист, вовлеченности в спаечный процесс органов и структур брюшной полости и малого таза, а также с целью выявления других очагов выполнена компьютерная томография (КТ).

На КТ наличие множественных кист в брюшной полости было подтверждено. Следует отметить, что все кисты имели большие размеры, были спаяны между собой и с окружающими органами и структурами, некоторые из них были многокамерными с наличием перегородок между ними (рис. 3, 4).

Рис. 3. КТ брюшной полости. Визуализируются множественные эхинококковые кисты с компрессией петель кишечника и мочевого пузыря.

Плотность кисты варьирует от –18,0 до 27,0 HU.

Рис. 4. КТ эхинококковой кисты левой подреберной области.

Размеры 78×99 мм, плотность 18,0—36,0 HU.

Согласно клиническому протоколу обследования больных с эхинококковой болезнью, пациентке проведены эхокардиография и рентгенография грудной клетки, при этом наличие кист в исследуемых органах было исключено. Отмечено увеличение СОЭ до 40 мм/ч, лейкоциты в моче — сплошь.

В течение 6 дней проведена предоперационная подготовка: десенсибилизирующая, противовоспалительная, общеукрепляющая и антибактериальная терапия.

15.04.20 под общим обезболиванием проведена лапаротомия, эхинококкэтомия из свободной брюшной полости и малого таза (рис. 5, 6). Общее количество эвакуированного содержимого (жидкость, хитиновая оболочка) составило 2130 г (рис. 7).

Рис. 5. Вид остаточной полости одной из кист после удаления содержимого перед перицистэктомией.

Рис. 6. Ложе удаленной кисты брюшной полости после перицистэктомии.

Рис. 7. Удаленные элементы эхинококковых кист массой 2130 г.

Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажные трубки удалены на 5-е и 14-е сутки. При контрольных осмотрах и УЗИ через 3 и 8 мес скопления жидкости в брюшной полости и рецидива кист не отмечается.

Обсуждение

Работы, обобщающие результаты лечения большой выборки пациентов с диссеминированным эхинококкозом свободной брюшной полости, малочисленны [12—17], в связи с чем мы решили представить данный случай для публикации с целью ознакомления практических врачей с особенностями диагностики и лечения данной патологии.

Развитие ЭК после диссеминации сколексов в свободной брюшной полости происходит постепенно, в течение нескольких лет, как в нашем наблюдении, когда новые кисты формировались в течение 30 лет от момента перфорации ЭК печени. Это связано с тем, что в брюшной полости имеются все условия для развития и достижения больших размеров ЭК, так как нет факторов для компрессии развивающейся кисты [16]. В связи с этим клинические проявления диссеминированных кист крайне скудны, особенно на ранних стадиях их развития. С увеличением их размера присоединяются такие симптомы, как болезненность, нарушение функции кишечника, мочевого пузыря [14]. Зачастую после достижения больших размеров ЭК пациенты жалуются на наличие объемного образования без болевых ощущений, при этом практически все пациенты отмечают, что рост образования был длительным [12, 14].

В большинстве случаев при диссеминации эхинококкоза в брюшной полости (ДЭБП) выявляется множество кист различных размеров, требующих либо хирургического вмешательства, либо консервативной терапии. Объем оперативного вмешательства при ДЭБП зависит не только от размеров и количества кист, но и от вовлеченности в процесс органов брюшной полости. По нашему мнению, а также мнению некоторых исследователей [16], радикальные операции в случаях ДЭБП не только технически затруднены, но и приводят к значимому увеличению частоты неблагоприятных исходов и даже фатальных последствий из-за масштаба и объема вмешательства. В подобных случаях самым рациональным считаются удаление содержимого кисты, обработка полости фиброзной капсулы сколецидными растворами с последующим дренированием и продленной химиотерапией альбендазолом [13, 14, 16]. Вместе с тем в отдаленном периоде почти в 11,1% случаев отмечается рецидив заболевания и требуются повторные вмешательства, как в описанном нами клиническом случае [12].

Заключение

Разрыв эхинококковой кисты — нередкое осложнение, приводит к массивной диссеминации сколексов с последующим развитием новых эхинококковых кист, требующих неоднократного оперативного лечения. Идеальная эхинококкэктомия с продленной химиотерапией позволяет увеличить продолжительность безрецидивного периода заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Д. Гаибов, О. Неъматзода

Сбор и обработка материала — Д.А. Рахмонов, Е.Л. Калмыков, Х.А. Юнусов

Написание текста — О. Неъматзода, Ф.Б. Бокиев, Х.Н. Шодизода

Редактирование — А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.D. Gaibov, O. Nematzoda

Data collection and processing — D.A. Rakhmonov, E.L. Kalmykov, Kh.A. Yunusov

Text writing — O. Nematzoda, F.B. Boqiev, Kh.N. Shodizoda

Editing — A.D. Gaibov, E.L. Kalmykov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.