Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Опыт включения ремаксола в реабилитационную терапию пациентов после радикальной простатэктомии
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2025;14(4): 54‑60
Прочитано: 1038 раз
Как цитировать:
Нутритивная поддержка (НП) — процесс субстратного обеспечения больных необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей. Формы и методика НП зависят от анамнеза онкологического пациента, его аппетита, типа опухоли, этапа лечения, сопутствующих заболеваний и осложнений. НП является одним из ключевых методов реабилитации начиная с момента постановки диагноза, на этапе предреабилитации и в течение всего периода лечения [1—3].
Это связано с тем, что нутритивно-метаболические нарушения являются одними из ведущих факторов, влияющих на процесс реабилитации пациентов после оперативных вмешательств по поводу как доброкачественных гиперплазий, так и злокачественных онкологических заболеваний. Они сопряжены с интраоперационной травматичностью, высокой частотой возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, иммуносупрессией в раннем послеоперационном периоде и ухудшением переносимости этиотропной терапии, что в свою очередь негативно влияет на отдаленные результаты лечения пациентов. Следовательно, своевременные диагностика и коррекция нарушений нутритивного гомеостаза позволяет снизить неблагоприятное влияние нутритивной недостаточности (НН) на эффективность терапии [4—6].
В связи с этим периоперационное ведение больных проводится в соответствии с концепцией ускоренного восстановления после операции (ERAS) по соответствующим программам, основой которых являются три вида НП: дополнение к пероральному питанию (сипинг — пероральный прием специализированного питания маленькими глотками); трубочное питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд, через стому (чрескожную, эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) и парентеральное питание. Основными составляющими последнего являются: источники энергии (10—20 % растворы углеводов, жировые эмульсии), источники пластического материала (например, растворы кристаллических аминокислот) и поливитаминные комплексы для парентерального введения — препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов, микроэлементов для парентерального введения [4—8].
Оценка нутритивного статуса (НС) и НП как на этапе предреабилитации, так и на I этапе реабилитации пациентов в ходе прохождения ими лечения чрезвычайно важна. Не менее актуальной является дальнейшая поддержка хорошего НС в ранний и поздний восстановительный периоды не только в стационаре, но и в последующем в амбулаторных условиях (II и III этапы реабилитации). В этот период также важна НП, способствующая восстановлению нутритивного и функционального статуса, влияющая на скорость репаративных процессов и восстановления организма в целом после противоопухолевого лечения, на качество жизни пациентов, их социальную адаптацию [4, 8].
Для оценки НС пациентов принято использовать комплекс соматометрических и клинико-лабораторных параметров: росто/массовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения от нормы, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки и др. Лабораторные показатели: уровень общего белка крови, альбумина крови, абсолютное число лимфоцитов и др. [2].
За рубежом успешно применяется параллельный подход к диагностике и терапии НН на каждом этапе противоопухолевого лечения на основании оценки на догоспитальном этапе нутритивных рисков (НР) и их адекватную коррекцию с помощью диетотерапии, дополнительного перорального энтерального питания и других нутритивных интервенций. Такой подход к лечению способствует повышению шансов на положительный исход заболевания, улучшению качества жизни больных и снижению частоты развития осложнений [6—8].
К сожалению, в отечественных стандартах лечения и клинических рекомендациях до сих пор отсутствует единый подход [9—11] к диагностике и лечению НН, не прописаны протоколы динамического наблюдения за этими больными, не предусматривается оценка НС при первичном осмотре пациента в амбулаторных условиях и/или при госпитализации. Это обусловливает актуальность вопроса о разработке и внедрении в клиническую практику единой стратегии НП.
Цель работы — оценить эффективность включения ремаксола в схемы нутритивной поддержки пациентов с доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в послеоперационном периоде.
Проанализированы результаты терапии 65 пациентов после хирургического вмешательства (радикальной простатэктомии) по поводу ДГПЖ в декомпенсированной стадии, получивших лечение в отделении урологии ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации в 2019—2021 гг.
Критерии включения: мужчины с диагнозом ДГПЖ (N40 по МКБ-10), неэффективность консервативного лечения, показания к хирургическому лечению (наличие осложнений аденомы простаты). Критерии невключения: диагностированный рак простаты, врожденные аномалии простаты, возраст до 35 и старше 90 лет.
Дизайн исследования ретроспективный. Группы формировали на основании особенностей схем реабилитационной терапии: в 1-ю группу (n=30) были включены пациенты, получившие в постоперационном периоде ремаксол (инозин+меглюмин+метионин+никотинамид+янтарная кислота) внутривенно капельно в дозе 400 мл со скоростью 40—60 капель (2—3 мл) в минуту 1 раз в день в течение 10 дней.
Пациентам 2-й группы (n=35) группы реабилитационные мероприятия проводили согласно регламентирующим документам [2, 9]. Оценку показателей выполняли в динамике: перед началом инфузионной терапии и на 12—14-й день после нее.
Помимо традиционных клинических методов диагностики [10,11], у пациентов оценивали выраженность нутритивной недостаточности с помощью индекса, предложенного Л.Н. Костюченко и соавт. [12,13], основанного на формировании алиментационно-волемического диагноза (АВД) и выраженности основных общих метаболических синдромов (воспалительного, гиперметаболизма/гиперкатаболизма, токсико-анемического, анорексии-кахексии) в зависимости от фазы заболевания (табл. 1), и краткой шкалы рискометра общих нутриционных нарушений (табл. 2). В формулировке клинического диагноза обозначали и нутриционный диагноз [13].
Таблица 1. Расчет индекса нутритивной недостаточности (по Костюченко Л.Н. и соавт.)
| Индекс | Баллы | Характеристика |
| Степень дизгидрии | ||
| A | 0 | Нет нарушений |
| B | 1 | 1-я степень дегидратации (потеря до 3% жидкости). Жидкий стул до 10 раз/сут. Умеренно выраженные жажда и сухость во рту. Цианоз отсутствует, эластичность и тургор кожи сохранены, голос не изменен, судорог нет, пульс и АД в норме. Гематокрит 40—45%, (pH крови 7,36—7,40, ВЕ в норме), нарушения электролитного обмена отсутствуют |
| C | 2 | 2-я степень дегидратации (потеря 4—8% жидкости), рвота до 10 раз/сут, жидкий стул 10—20 раз/сут. Значительная жажда и сухость во рту, цианоз носогубного треугольника, эластичность и тургор кожи понижены, голос ослаблен, судороги икроножных мышц кратковременные. Пульс до 100 в минуту, АД снижено на 10—20%, олигурия, гематокрит 45—50% (pH крови 7,36 –7,40, ВЕ 2—5 ммоль/л), тенденция к снижению уровня калия |
| D | 3 | 3-я степень дегидратации (потеря 7—9% жидкости). Рвота до 20 раз/сут, жидкий стул 20 раз/сут и более, жажда и сухость во рту. Акроцианоз, эластичность и тургор кожи понижены. Осиплость голоса. Судороги продолжительные, болезненные, с вовлечением большого объема клеточной массы, пульс до 120 в минуту, АД снижено на 50%, олигурия, гематокрит 50—53% (pH крови 7,3—7,36, ВЕ 5—10 ммоль/л). Гипокалиемия, гипохлоремия |
| E | 4 | 4-я степень дегидратации, рвота более 20 раз/сут, жидкий стул более 29 раз/сут. Общий цианоз, эластичность и тургор кожи понижены, афония. Судороги генерализованные, тонические, «поза гладиатора», пульс не определяется, АД снижено более чем на 50%, анурия. Гематокрит более 55% (pH крови менее 7,3, ВЕ >10 ммоль/л), нарушения электролитного обмена |
| Волемические нарушения | ||
| A | 0 | Нормоцитемическая нормоволемия |
| B | 2 | Нормоцитемическая гиповолемия |
| C | 4 | Олигоцитемическая нормоволемия |
| D | 6 | Гипоцитемическая нормоволемия |
| E | 8 | Олиго- и гипоцитемическая гиповолемия |
| Дефицит белка и электролитов | ||
| A | 0 | Отсутствует |
| B | 1 | 3—4% по общему белку, 2—3% по альбумину |
| C | 2 | 5—6% |
| D | 3 | 7—8% |
| E | 4 | 9—11% и выше |
| Трофологический статус | ||
| A | 30—29 | ИМТ 25—19, окружность плеча 29—26/28—25. ТКЖСТ 10,5—9,5/14,4—13 мм., ОМП 25,7—23/23,5—21, общий белок ≤65 г/л, трансферрин ≤2,0 г/КРИ=90—100% |
| B | 28—30 | Легкая степень |
| C | 18—11 | Средняя степень |
| D | 8 | Тяжелая степень |
| E | > 8 | Крайне тяжелая степень |
| Потребность в пластическом и энергетическом компоненте | ||
| A | 0 | Стабильное состояние без явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма |
| B | 2 | Нестабильное состояние больного: 0,5—1,0 г/кг белка объем субстратного обеспечения минимальный 20—25 ккал/кг |
| C | 4 | Стабильное состояние больного с умеренными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма: 1,2—1,5 г/кг белка объем субстратного обеспечения, 20—25 ккал/сут |
| D | 6 | Стабильное состояние больного с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма: 1,5—2,0 г/кг белка объем субстратного обеспечения, 30—40 ккал/сут |
| E | 8 | Критическое нестабильное состояние с выраженными явлениями гиперметаболизма-гиперкатаболизма |
| Состояние лимитирующих органов (шкала органной дисфункции SOFA+степень печеночной и кишечной недостаточности) | ||
| A | 0 | Органная недостаточность отсутствует: Респираторный индекс Каррико (PaO2/FiO2)>400, коагуляция (тромбоциты >150·109/л), печень (билирубин<20 Ед/л), артериальной гипотензии нет, ЦНС (шкала Глазго) 15 баллов, почки (креатинин<110 мкмоль/л) |
| B | 1 | Респираторный индекс Каррико (PaO2/FiO2)<400, коагуляция (тромбоциты<150·109/л, печень (билирубин 33—32 Ед/л), АД<70 мм рт.ст, ЦНС (шкала Глазго) 13—24 баллов, почки (креатинин 110—170 мкмоль/л) |
| C | 2 | Респираторный индекс Каррико (PaO2//FiO2) 200—299, коагуляция (тромбоциты 50—99×109/л), печень (билирубин 33—101 Ед/л), ЦНС (шкала Глазго) 10—12 баллов, почки (креатинин 110—170 мкмоль/л). Вазопрессоры, дофамин ≤5 мкг/кг/мин или добутамин в любой дозе |
| D | 3 | Респираторный индекс Каррико (PaO2//FiO2) 100—199 (ИВЛ), коагуляция (тромбоциты ≤20—49×109/л), печень (билирубин 102—204 Ед/л), ЦНС (шкала Глазго) 6—9 баллов, почки (креатинин 300—440 мкмоль/л). Норэпинефрин ≤0,1 мкг/кг/мин, Дофамин >5 мкг/кг/мин, Вазопрессоры илдофамин >5 мкг/кг/мин, или эпи-, норэпинефрин ≤0,1 мкг/кг/мин |
Таблица 1. Расчет индекса нутритивной недостаточности (по Костюченко Л.Н. и соавт.) (окончание)
| Индекс | Баллы | Характеристика |
| E | 4 | Респираторный индекс Каррико (PaO2/FiO2)< 100 (ИВЛ), коагуляция (тромбоциты<20·109/л), печень (билирубин >204 Ед/л), почки (креатинин >440 ммоль/л или суточный диурез менее 200 мл) Вазопрессоры. дофамин >15 мкг/кг/мин, или эпи-, норэпинефрин >0,1 мкг/кг/мин |
| Кишечник | ||
| A | 0 | Нет пищеварительно-всасывательной, двигательной и регуляторной недостаточности, не нарушена иммунная система кишечника, сохранены флоккулообразование и пристеночный слой слизистой оболочки |
| B | 1 | Может присутствовать синдром нарушенного всасывания 1-й степени, некоторые нарушения пищеварения (например, по копрограмме) |
| C | 2 | Нарушения перистальтики, синдром нарушенного всасывания 2-й степени, некоторые нарушения пищеварения (например, по копрограмме), дисбиоз |
| D | 3 | Повышенная двигательная активность. Синдром нарушенного всасывания 3-й степени, снижение микроциркуляции стенки кишечника, нарушения пищеварения, начинающийся эндотоксикоз |
| E | 4 | Парез кишечника, транслокация микроорганизмов, пищеварительно-транспортные нарушения, нарушения гормональной регуляции и иммунной функции со стороны кишечника, выраженный эндотоксикоз, возможен асцитический синдром |
| Печень | ||
| A | 0 | Билирубин в норме, АСТ/АЛТ норма, альбумин, Нв слегка снижены |
| B | 1 | Билирубин незначительно повышен, АСТ/АЛТ повышены, альбумин, Нв несколько снижены |
| C | 2 | Билирубин повышен, возможна желтушность склер, АСТ/АЛТ повышены, альбумин несколько снижен, Нв снижен |
| D | 3 | Билирубин повышен, желтушность склер, АСТ/АЛТ повышены, альбумин резко снижен (37—44), Нв снижен |
| E | 4 | Билирубин резко повышен, желтушность кожи и склер АСТ/АЛТ повышены, альбумин резко снижен (32—36), Нв снижен |
| — ≤29 баллов — легкая степень НН, нутритивный прогноз благоприятный, незначительный НР; — 30—32– средняя степень НН, НП сомнительный, нутритивный прогноз неопределенный (обязательна предоперационная подготовка с последующим определением нутритивного прогноза и риска); — 33—41 — тяжелая, НП сомнительный, нутритивный прогноз высокий (операция только после тщательной нутритивной подготовки, если не экстренно); — ≥42 — крайне тяжелая, нутритивный прогноз крайне высокий (операции только по жизненным показаниям) | ||
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ТКЖСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом, ОМП — объем мышц плеча, КРИ — креатининово — ростовой индекс, НН — нутритивная недостаточность, НР — нутритивный риск.
Таблица 2. Краткий рискометр общих нутритивных нарушений
| Критерий | Баллы | |
| Возраст, годы | Моложе 70 | 0 |
| Старше 70 | 1 | |
| Масса тела, кг | Менее 70 | 0 |
| Более 70 | 1 | |
| Фаза активности заболевания | Активная | 2 |
| Ремиссия | 1 | |
| Нутритивный риск | Высокий | 2 |
| Средний | 1 | |
| Низкий или отсутствует | 0 | |
| ПИГ | Низкий | 0 |
| Высокий | 1 | |
| Трактовка результатов (суммы баллов): 6 баллов и более — высокий риск; 3 балла и менее — низкий риск нутритивных нарушений | ||
Примечание. ПИГ — прогностический индекс гипотрофии рассчитывается по формуле: ПИГ=140 — 1,5 (А) — 1 (ОП) — 0,5 (КЖСТ) — 20 (Л), где А — альбумин (в г/л); ОП — окружность плеча (в см); КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (в мм); Л — абсолютное число лимфоцитов в крови (10⁹/л).
Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica-10. Применяли методы вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения (s), стандартной ошибки среднего (m), относительных величин (частота, %), статистическую значимость полученных измерений при сравнении средних величин определяли по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p) при проверке нормальности. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности p<0,05.
Было выявлено, что у всех больных до начала терапии средний уровень индекса НН составлял 31±0,56 балла в 1-й и 30,5 ±1,5 балла во 2-й группе соответственно (p>0,05), то есть соответствовал средней степени НН, сомнительному нутритивному прогнозу и неопределенному нутритивному риску. При этом анализ динамики численного состава больных в зависимости от выраженности индекса НН выявил более выраженную положительную динамику у пациентов, получавших ремаксол (табл. 3). Данный эффект может быть связан с антиоксидантными и гепатопротекторными свойствами препарата.
Таблица 3. Динамика индекса нутритивной недостаточности в зависимости от схемы медикаментозной послеоперационной реабилитации
| Индекс нутритивной недостаточности (степень) | 1-я группа (n=30), абс(%) | 2-я группа (n=35), абс(%) | ||
| до терапии | после терапии | до терапии | после терапии | |
| Легкая | 5 (16,6) | 22 (73,3) | 12 (34,2) | 22 (62,8) |
| Среднетяжелая | 25(83,3) | 8 (26,7) | 23 (65,7) | 13 (37,2) |
Анализ динамики индекса НН также подтвердил эффективность включения ремаксола в схему реабилитации за счет большего количества пациентов с улучшением по данному показателю (см. табл. 3).
Кроме того, включение в схему медикаментозной послеоперационной реабилитации пациентов с ДГПЖ в декомпенсированной фазе ремаксола способствовало снижению рисков НН (табл. 4).
Таблица 4. Динамика риска нутритивной недостаточности в зависимости от схемы медикаментозной послеоперационной реабилитации
| Риск нутритивной недостаточности | 1-я группа (n=30), абс(%) | 2-я группа (n=35), абс(%) | ||
| до терапии | после терапии | до терапии | после терапии | |
| Высокий | 24 (80) | 9 (30) | 25(71,4) | 16 (45,7) |
| Низкий | 6(20) | 21 (70) | 10 (28,6) | 19(54,3) |
На основании анализа данных, включающих хирургические и морфологические характеристики новообразования, нутритивного статуса, выраженности метаболических нарушений и детоксицирующего потенциала организма, был разработан следующий алгоритм, позволяющий прогнозировать эффективность терапии (табл. 5).
Таблица 5. Алгоритм прогнозирования результатов реабилитационного лечения
| Показатель | Изменения | Баллы | Распределение баллов (норма/патология) | Прогноз | |
| Норма | 0 | 0 | 0 | + | |
| 1 | Характеристика ДГПЖ или опухоли (при наличии) по количеству параметров: операбельность/ резектабельность маркеры: KRAS p53 гистология шапероны (по возможности) | 0 + + + + – | 3—4 1 – 1 –/1 1 | 1/3 (если изменены 3 параметра) 1/4 (если изменены 4 параметра) | + – (если 4) |
| 2 | Нутритивная недостаточность** ПИГ АКМ ВВ ФУ | +(1) (в норме ≥30) Сниж. Повыш. Повыш. + | 1 1 1 1 1 | 1/4 (НН по 4 параметрам) | – |
| 3 | Метаболические осложнения | – | 0—1 | ||
| 4 | Дезинтоксикационная функция печень: белково-синтетическая альбумин Нв кишечник: цитруллин, GSP | Сниж. Сниж. синтез общ. белка 2,35 альбумина более 65) сниж. | 1 1 | ||
| 1 1 1 1 | 0/4 (токсикоз за счет печени по 2 параметрам+за счет кишечника по 2 параметрам) | ||||
| 5 | Толерантность к смеси: да нет | + | 1 0 | 0/1 | – ± |
| Всего | 6—7 | 0—1/14 | |||
Примечание. При соотношении признаков 3:1:0: 1:0 — прогноз благоприятный, 4:1:0:1:0 — сомнительный, 4:1:0:1:1 — отрицательный. Трактовка зависит не только от соотношения признаков, но и от числа оцениваемых параметров: если изменены 3 параметра при характеристике процесса, то прогноз благоприятный, но если изменены уже 4 параметра, прогноз может быть отрицательным или сомнительным (при отсутствии толерантности к смеси); ** — ПИГ — процент избыточной массы тела; АКМ-активная клеточная масса; ВВ — весовой возраст; ФУ — функциональная активность.
Таким образом, у пациентов с ДГПЖ в декомпенсированной стадии в постоперационный период присутствовали признаки НН средней степени выраженности, что сопровождалось у большинства (80% 1-й группы и 71,4% 2-й) высоким нутритивным риском. После терапии отмечено уменьшение выраженности изменений больше в группе, получившей ремаксол: НН (доля среднетяжелых форм уменьшилась в 3,1 и 1,76 раза соответственно (p>0,05) и НР (доля высокого риска снизилась в 2,6 и 1,5 раза; p>0,05). Данный эффект можно связать с антиоксидантными и гепатопротекторным свойствами препарата.
Определяющим показателем критического состояния организма как ответа на онкологический процесс является системная воспалительная реакция, метаболическая составляющая которой принципиально отличается от адаптивных реакций развивающихся, например, при длительном голодании. Ее развитие обусловлено нейроэндокринными и цитокиновыми каскадами, которые запускают и формируют синдром гиперметаболизма/гиперкатаболизма. Повышение метаболических потребностей у пациентов с онкологической патологией приводит к снижению показателя тощей массы тела. Именно на этом этапе адекватная НП может повлиять на исход заболевания. Имеющаяся связь между развитием осложнений и белково-энергетической недостаточностью при различных заболеваниях обусловливает поиск надежных методов диагностики для ее своевременной коррекции и предотвращения необратимых дистрофических изменений в органах и системах. Скрининг и оценка параметров нутритивного статуса — один из важных компонентов в лечении пациентов с онкологической патологией. Раннее выявление пациентов с НН или высоким НР является актуальной современной проблемой. При этом на сегодняшний день нет единого мнения о том, какая из шкал является эталоном оценки риска развития НН и более точно прогнозирует клинический исход заболевания. Предложенный алгоритм может помочь в решении этой проблемы.
Таким образом, результатами данного исследования подтверждена целесообразность включения в схемы терапии пациентов наряду с новыми этиотропными препаратами, способствующими снижению рисков развития интоксикационного синдрома, средств, способствующих коррекции метаболических процессов в организме больного.
Включение в схемы терапии ремаксола — препарата с антигипоксантным/антиоксидантным и гепатопротекторным действием в схему медикаментозной реабилитации пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ в стадии декомпенсации, обеспечивает более раннюю коррекцию метаболических нарушений и снижение риска нутритивных сдвигов, а также повышение адаптационных возможностей организма, что влияет на течение послеоперационного периода, способствуя улучшению результатов лечения у данной категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
