Введение
Нутритивно-метаболическая терапия является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии пациентов в критическом состоянии, в том числе пациентов с панкреатогенным сепсисом [1]. Рациональная нутритивная поддержка способна поддержать гомеостаз и функциональные резервы организма, снизить частоту и количество возможных осложнений, тем самым изменить течение и улучшить прогноз заболевания, сократить длительность пребывания пациентов в отделениях анестезиологии и реанимации (ОАР), а также стоимость проводимой терапии [2]. У пациентов с тяжелым острым панкреатитом нутритивно-метаболическую терапию можно рассматривать как инструмент для коррекции синдрома системной воспалительной реакции и синдрома энтеральной недостаточности, являющегося одним из основных звеньев патогенеза данного заболевания [3, 4].
Правильно составленный протокол нутритивной поддержки должен быть основан на адекватной диагностике трофологического статуса пациента, в том числе на данных об энергетической потребности (REE) пациента в конкретный момент времени и в зависимости от его текущего состояния [5]. «Золотым стандартом» определения REE является метод непрямой калориметрии (НК), однако применение его в стационарах может быть ограниченным по ряду причин [6]. Расчет потребности в нутриентах на основе НК у пациентов в критическом состоянии является доказанным фактором снижения уровня смертности и количества возможных осложнений, однако в клинической практике чаще используют эмпирические методы определения REE пациентов либо ее определяют с помощью расчетных уравнений [7, 8]. Точность и достоверность последних все чаще ставится под сомнение, что заставляет искать наиболее подходящие уравнения для каждой нозологической группы, результаты которых будут максимально приближены к результатам, полученным с помощью НК [9, 10].
Цель исследования — провести сравнительный анализ методов оценки энергопотребности пациентов с панкреатогенным сепсисом и определить возможность их использования при отсутствии метаболографов в отделениях анестезиологии и реанимации.
Материал и методы
Выполнено одноцентровое проспективное исследование с включением 38 пациентов, которые получали лечение в условиях ОАР №3 гнойно-септического центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск). Проведение научного исследования однобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (протокол №109/2021 от 16.11.2021).
Критерии включения: диагноз инфицированного панкреонекроза, сепсиса, возраст участников от 18 до 65 лет, наличие письменного информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения: возраст младше 18 и старше 65 лет, наличие тяжелого сахарного диабета, а также других сопутствующих заболеваний в терминальной стадии, отказ пациента от участия в исследовании.
Все исследуемые разделены на 2 группы: 1-я группа — 22 (57,9%) пациента на самостоятельном дыхании; 2-я группа — 16 (42,1%) пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов
| Параметры | Группа исследования | p | |
| 1-я (n=22) | 2-я (n=16) | ||
| Возраст, годы | 57 (44; 60) | 46 (34; 59) | 1,0 |
| Масса тела, кг | 81 (71; 89) | 85 (80; 100) | 0,39 |
| Пол, мужчины/женщины | 16/6 | 12/4 | 0,13 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и квартилей — Me (Q1; Q3).
Для проведения данного исследования выбраны следующие расчетные уравнения: Харриса—Бенедикта с поправочным коэффициентом [11], Penn State (только для пациентов на ИВЛ) [12], Миффлина—Джеора [13], Оуэна [14, 15], Айртон-Джонс [16] и уравнения Шофилда [17], а также для сравнения применены эмпирические методы оценки REE путем умножения идеальной (Мид) или фактической (Мфакт) массы тела на 25 ккал/кг/сут (табл. 2, 3). Выполняли НК с помощью метаболографа CCM Express (MGC Diagnostics, США).
Таблица 2. Методы определения энергетической потребности (REE) с помощью уравнений
| Метод определения REE | Уравнение |
| Фактическая масса тела×25 ккал/кг/сут | Мфакт×25 |
| Идеальная масса тела×25 ккал/кг/сут | Мид×25 |
| Уравнение Харриса—Бенедикта | Мужчины: 66,5+(13,8×вес в кг)+(5×рост в см)–6,8×возраст |
| Женщины: 655,1+(9,6×вес в кг)+(1,9×рост в см)–(4,7×возраст) | |
| Уравнение Penn State | 0,85×ХБ+175×Tmax+33×MV–6433 |
| ХБ — уравнение Харриса—Бенедикта; Tmax — максимальная температура тела; MV — минутный объем вдоха | |
| Уравнение Миффлина—Джеора | Мужчины: 9,99×вес(кг)+6,25×рост(см)–4,92×возраст+5 |
| Женщины: 9,99×вес(кг)+6,25×рост(см)–4,92×возраст–161 | |
| Уравнение Айртон-Джонс | 1784–(11×возраст)+(5×вес в кг)–(244×П)–(239×Т)–(804×О) |
| П — пол: 0 — женский; 1 — мужской; Т — наличие травмы: 0 — нет, 1 — есть; О — наличие ожогов: 0 — нет; 1 — есть | |
| Уравнение Оуэна | Мужчины: 879+(10,2×вес в кг) |
| Женщины: 795+(7,2×вес в кг) |
Таблица 3. Метод определения энергетической потребности (REE) с помощью уравнения Шофилда
| Мужчины | Женщины | ||
| Возраст, годы | Уравнение (ккал/сут) | Возраст, годы | Уравнение (ккал/сут) |
| <3 | 59,512×вес(кг)–30,4 | <3 | 58,317×вес(кг)+31,1 |
| 3—10 | 22,706×вес(кг)+504,3 | 3—10 | 20,315×вес(кг)+485,9 |
| 10—18 | 17,686×вес(кг)+658,2 | 10—18 | 13,384×вес(кг)+692,6 |
| 18—30 | 15,057×вес(кг)+692,2 1 | 18—30 | 14,818×вес(кг)+486,6 |
| 30—60 | 11,472×вес(кг)+873,1 | 30—60 | 8,126×вес(кг)+845,6 |
| >60 | 11,711×вес(кг)+587,7 | >60 | 9,082×вес(кг)+658,5 |
Диагноз панкреатита устанавливали на основании наличия минимум двух из следующих выявленных у пациентов признаков: типичной клинической картины (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие желчнокаменной болезни в анамнезе и др.); характерных признаков по данным ультразвукового исследования: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости; гиперферментемии (гиперамилаземии или гиперлипаземии), превышающей верхнюю границу нормы в 3 раза и более [18], сепсиса с подтвержденным очагом инфекции и наличия у пациентов полиорганной недостаточности (оценка по шкале SOFA ≥2) [19]. Интенсивное лечение проводили согласно клиническим рекомендациям [20].
Исследование осуществляли на четырех этапах: I этап — при поступлении в ОАР (1-е сутки), II этап — 3-и сутки пребывания в ОАР; III этап — 5-е сутки в ОАР; IV этап — 7-е сутки в ОАР.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics (IBM Corporation, США). Для решения вопроса о соответствии количественных переменных закону нормального распределения применяли критерий Шапиро—Уилка. Результаты представлены в виде среднего значения (M) с 95% доверительным интервалом M [ДИ] или медианы (Me) с интерквартильным размахом Me (Q1; Q3). Для сравнения выборок применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При выявлении стастистически значимых различий по результатам ANOVA проводили тест на множественные сравнения (тест Тьюки). Нулевую гипотезу отвергали при p≤0,05.
Результаты
Использование НК у пациентов 1-й группы показало, что при поступлении в ОАР показатель REE у них составил 2105 [1583—2627] ккал/сут, на 3-и сутки — 1860 [1385—2335] ккал/сут, на 5-е сутки — 2111 [1624—2598] ккал/сут, на 7-е сутки — 1760 [817—2702] ккал/сут. Значения REE, определенные у пациентов 1-й группы с помощью расчетных уравнений, представлены в табл. 4.
Таблица 4. Энергетическая потребность (REE) у пациентов 1-й группы
| Метод определения REE | Сутки пребывания в ОАР | ||||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | ||
| Непрямая калориметрия | M [ДИ] | 2105 [1583—2627] | 1860 [1385—2335] | 2111 [1624—2598] | 1760 [817—2702] |
| p# | 0,694 | 0,604 | 0,056 | 0,575 | |
| Мфакт×25 | M [ДИ] | 2164 [1819—2509] | 2118 [1767—2468] | 2089 [1572—2606] | 2053 [1523—2582] |
| p# | 0,288 | 0,554 | 0,509 | 0,504 | |
| Мид×25 | M [ДИ] | 1656 [1517—1794] | 1654 [1517—1794] | 1656 [1517—1794] | 2238 [1940—2536] |
| p# | 0,079 | 0,079 | 0,079 | 0,621 | |
| Уравнение Харриса—Бенедикта | M [ДИ] | 1943 [1752—2134] | 1872 [1662—2081] | 1971 [1676—2265] | 1676 [1343—2010] |
| p# | 0,231 | 0,13 | 0,905 | 0,971 | |
| Уравнение Миффлина—Джеора | M [ДИ] | 1678 [1482—1873] | 1610 [1433—1787] | 1598 [1296—1900] | 1584 [1279—1888] |
| p# | 0,927 | 0,766 | 0,993 | 0,999 | |
| Уравнение Айртон-Джонс | M [ДИ] | 1887 [1739—2036] | 1802 [1665—1939] | 1669 [1519—1820] | 1718 [1564—1871] |
| p# | 0,317 | 0,241 | 0,381 | 0,313 | |
| Уравнение Оуэна | M [ДИ] | 1705 [1504—1907] | 1671 [1442—1901] | 1636 [1304—1968] | 1622 [1290—1954] |
| p# | 0,51 | 0,331 | 0,63 | 0,729 | |
| Уравнение Шофилда | M [ДИ] | 1808 [1605—2011] | 1764 [1540—1988] | 1750 [1488—2012] | 1707 [1386—2028] |
| p# | 0,933 | 0,892 | 0,903 | 0,609 | |
| Уравнение Ли | M [ДИ] | 1719 [1533—1904] | 1685 [1506—1863] | 1674 [1413—1934] | 1653 [1382—1924] |
| p# | 0,421 | 0,817 | 0,837 | 0,685 | |
Примечание. ОАР — отделение анестезиологии и реанимации; # — p, критерий Шапиро—Уилка; Мфакт — фактическая масса тела; Мид — идеальная масса тела.
Чтобы установить, имеются ли статистически значимые различия между результатами исследуемых методов, мы провели однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (табл. 5).
Таблица 5. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) у пациентов 1-й группы
| Показатель | Сутки пребывания в ОАР | |||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | |
| p-значение | <0,01 | <0,05 | <0,01 | <0,01 |
| F | 3,02 | 2,57 | 2,88 | 3,42 |
| F критическое | 2,05 | 2,08 | 2,11 | 2,12 |
Статистически значимые различия значений REE у пациентов на самостоятельном дыхании по результатам проведенного однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) отмечали на протяжении всего периода исследования (p<0,05). На основании этого проведен тест на множественные сравнения (тест Тьюки), в котором мы попарно сравнили результаты исследуемых расчетных уравнений с результатами непрямой калориметрии (табл. 6).
Таблица 6. Результаты теста на множественные сравнения (теста Тьюки) у пациентов 1-й группы
| Метод определения REE | Тест Тьюки | Сутки пребывания в ОАР | |||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | ||
| Непрямая калориметрия | |||||
| Мфакт×25 | mean | 0,6* | 2,6 | 0,2* | 2,1 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Мид×25 | mean | 4,4 | 2,4 | 5,1 | 4,6 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Харриса—Бенедикта | mean | 1,5 | 0,1* | 1,2 | 0,6 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Миффлина—Джеора | mean | 4,0 | 2,7 | 4,2 | 1,2 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Айртон-Джонс | mean | 2,2 | 0,7 | 4,9 | 0,40 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Оуэна | mean | 3,8 | 1,9 | 3,9 | 1,0 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Шофилда | mean | 2,8 | 1,0 | 3,2 | 0,37* |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
| Уравнение Ли | mean | 3,6 | 1,8 | 3,6 | 0,8 |
| diff-crit | 4,3 | 4,3 | 4,3 | 4,3 | |
Примечание. ОАР — отделение анестезиологии и реанимации; Мфакт — фактическая масса тела; Мид — идеальная масса тела; mean — фактическое значение критерия Тьюки; diff-crit — критическое значение критерия Тьюки; * — наиболее точное уравнение.
По результатам проведенного теста Тьюки для пациентов 1-й группы (находящихся на самостоятельном дыхании) мы выделили наиболее точные по отношению к результатам НК расчетные уравнения. В 1-е сутки наиболее точным оказалось уравнение Мфакт×25 ккал/кг/сут, на 3-и сутки — уравнение Харриса—Бенедикта, на 5-е сутки — Мфакт×25 ккал/кг/сут, на 7-е сутки — уравнение Шофилда.
У пациентов 2-й группы (находящихся на ИВЛ) были более высокие показатели REE (табл. 7).
Таблица 7. Энергетическая потребность (REE) у пациентов 2-й группы
| Метод определения REE | Сутки пребывания в ОАР | ||||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | ||
| Непрямая калориметрия | M [ДИ] | 2834 [2197—3471] | 2739 (2718; 2989) | 3152 [1632—4673] | 2131 [1624—2638] |
| p# | 0,548 | <0,001 | 0,128 | 0,594 | |
| Мфакт×25 | M [ДИ] | 2275 [1935—2616] | 2230 [1872—2587] | 2406 [2013—2799] | 2384 [1862—2907] |
| p# | 0,542 | 0.673 | 0,923 | 0,92 | |
| Мид×25 | M [ДИ] | 1663 [1477—1849] | 1663 [1477—1849] | 1663 [1477—1849] | 2217 [1882—2552] |
| p# | 0,621 | 0,621 | 0,621 | 0,169 | |
| Уравнение Харриса—Бенедикта | M [ДИ] | 2156 [1802—2510] | 2131 [1765—2496] | 2200 [1737—2663] | 1720 (1677; 1987) |
| p# | 0,423 | 0,556 | 0,439 | 0,026 | |
| Уравнение Миффлина—Джеора | M [ДИ] | 2304 [1856—2753] | 2148 [1819—2477] | 2220 [1805—2635] | 1887 [1631—2142] |
| p# | 0,79 | 0,334 | 0,4 | 0,128 | |
| Уравнение Айртон-Джонс | M [ДИ] | 1708 [1543—1872] | 1689 [1528—1850] | 1766 [1589—1943] | 1732 [1523—1940] |
| p# | 0,242 | 0,923 | 0,425 | 0,072 | |
| Уравнение Оуэна | M [ДИ] | 1905 [1761—2049] | 1896 [1763—2029] | 1811 [1583—2039] | 1748 [1564—1932] |
| p# | 0,273 | 0.485 | 0,665 | 0,108 | |
| Уравнение Шофилда | M [ДИ] | 1675 [1465—1885] | 1657 [1452—1863] | 1736 [1484—1987] | 1701 [1390—2012] |
| p# | 0,795 | 0,957 | 0,921 | 0,593 | |
| Уравнение Ли | M [ДИ] | 1784 [1576—1991] | 1759 [1583—1935] | 1842 [1637—2046] | 1773 [1607—1938] |
| p# | 0,272 | 0,856 | 0,396 | 0,398 | |
Примечание. ОАР — отделение анестезиологии и реанимации; # — p, критерий Шапиро—Уилка; Мфакт — фактическая масса тела; Мид — идеальная масса тела.
У пациентов 2-й группы мы также провели однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), чтобы установить, имеются ли статистически значимые различия между результатами исследуемых методов (табл. 8).
Таблица 8. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) у пациентов 2-й группы
| Показатель | Сутки пребывания в ОАР | |||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | |
| p-значение | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| F | 9,08 | 10,25 | 4,73 | 4,16 |
| F критическое | 2,03 | 2,04 | 2,06 | 2,10 |
Статистически значимые различия значений REE у пациентов 2-й группы по результатам проведенного однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) также отмечали на протяжении всего периода исследования (p<0,05). Попарно сравнили результаты исследуемых расчетных уравнений с результатами непрямой калориметрии, используя тест Тьюки (табл. 9).
Таблица 9. Результаты теста на множественные сравнения (теста Тьюки) у пациентов 2-й группы
| Метод определения REE | Тест Тьюки | Сутки пребывания в ОАР | |||
| 1-е | 3-и | 5-е | 7-е | ||
| Непрямая калориметрия | |||||
| Мфакт×25 | mean | 4,9 | 5,7 | 3,5* | 2,1 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Мид×25 | mean | 10,2 | 10,8 | 7,0 | 0,9* |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Харриса—Бенедикта | mean | 5,9 | 6,4 | 5,2 | 2,6 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Penn State | mean | 3,7* | 6,3 | 4,4 | 2,0 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Миффлина—Джеора | mean | 9,8 | 10,4 | 6,5 | 3,3 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Айртон-Джонс | mean | 8,1 | 8,8 | 6,3 | 4,0 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Оуэна | mean | 10,1 | 10,7 | 7,7 | 3,5 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Шофилда | mean | 9,2 | 9,8 | 6,2 | 3,0 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
| Уравнение Ли | mean | 8,9 | 9,4 | 6,0 | 2,2 |
| diff-crit | 4,4 | 4,4 | 4,4 | 4,4 | |
Примечание. ОАР — отделение анестезиологии и реанимации; Мфакт — фактическая масса тела; Мид — идеальная масса тела; mean — фактическое значение критерия Тьюки; diff-crit — критическое значение критерия Тьюки; * — наиболее точное уравнение.
По результатам проведенного теста Тьюки у пациентов 2-й группы (находящихся на ИВЛ) мы выделили наиболее точные по отношению к результатам непрямой калориметрии расчетные уравнения. В 1-е сутки наиболее точным оказалось уравнение Penn State, на 3-и сутки результаты всех расчетных уравнений имели статистически значимые различия с результатами непрямой калориметрии, поэтому все они считались неточными, на 5-е сутки наиболее точным было уравнение Мфакт×25 ккал/кг/сут, на 7-е сутки — Мид×25 ккал/кг/сут.
Получив разнообразные и неоднозначные результаты, мы пришли к выводу, что при поступлении пациентов с инфицированным панкреонекрозом и сепсисом в ОАР их энергетическую потребность можно оценивать (при отсутствии метаболографа) с помощью уравнения Мфакт×25 ккал/кг/сут у пациентов на самостоятельном дыхании и уравнения Penn State у пациентов на ИВЛ. Полученные данные помогут врачу в составлении наиболее адекватного протокола нутритивно-метаболической поддержки на начальных этапах интенсивной терапии. Однако в дальнейшем использование этих уравнений нецелесообразно из-за значительного снижения их точности при длительном пребывании пациентов в ОАР. В этом случае НК остается единственным способом оценки энергетической потребности, позволяющим в дальнейшем проводить адекватную нутритивную поддержку пациентам данной группы.
Обсуждение
Для пациентов в критическом состоянии точность и достоверность уравнения Мфакт×25 ккал/кг/сут подтверждается рекомендациями Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN) [21—23], а также Общества реаниматологов (SCCM) и Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ASPEN) [24]. В рекомендациях ассоциаций в течение многих лет предлагается использовать данное уравнение при условии отсутствия технической возможности выполнять НК в ОАР. Однако эти рекомендации применимы ко всем пациентам в критическом состоянии и не учитывают особенности течения деструктивных форм острого панкреатита. Количество работ об использовании данного уравнения у пациентов с этим заболеванием ограниченно как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
На основании полученных нами в текущем исследовании данных использование этого уравнения возможно у пациентов с исследуемой патологией, но только при наличии у них самостоятельного дыхания и только на момент их поступления в ОАР. Наиболее чувствительным уравнением, информативность которого подтверждена во многих проспективных исследованиях, является формула Penn State. Точность уравнения Penn State у пациентов в критическом состоянии, согласно данным литературы, составляет 70—75% [25—29]. Данные литературы об использовании этого уравнения в отношении пациентов с инфицированным панкреонекрозом отсутствуют. В нашем исследовании мы пришли к выводу, что его использование возможно при данной патологии, но только для пациентов, находящихся на ИВЛ, и также только при поступлении пациентов в ОАР, так как в последующие дни точность его результатов, как и уравнения Мфакт×25 ккал/кг/сут, значительно снижается.
Заключение
Проведенное нами исследование подтверждает тот факт, что на сегодняшний день для пациентов с тяжелым острым панкреатитом отсутствует универсальное расчетное уравнение, способное максимально точно прогнозировать энергетическую потребность на всем протяжении пребывания пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделении анестезиологии и реанимации при отсутствии возможности использования непрямой калориметрии [30—32]. Параллельно работам об использовании непрямой калориметрии должны быть проведены исследования, которые смогут способствовать совершенствованию диагностики и мониторинга нутритивно-метаболического статуса пациентов, в том числе необходимо разработать расчетное уравнение для пациентов данной группы, результаты которого будут максимально соответствовать результатам непрямой калориметрии.
Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.