Обращаясь к современным статистическим данным, можно отметить, что в последнее время прослеживается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка [1, 2]. Однако отмечается рост заболеваемости раком проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного перехода, диагностируемый в каждом третьем (27%) первично выявленном случае [3]. Оперативное вмешательство — основной этап лечения ранних и местно-распространенных форм заболевания, дополненный периоперационным лечением. При поражении проксимального отдела желудка активно внедряется метод реконструкции по типу double-tract [4]. Несмотря на сложности хирургического этапа в виде формирования трех анастомозов, данный метод реконструкции позволяет уменьшить риск развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита, что повышает качество жизни больного [5].

На сегодняшний день стандартом лечения пациентов с резектабельным раком желудка и кардиоэзофагеального перехода (Siewert II—III) является хирургическое лечение в сочетании с периоперационной химиотерапией [6]. Вместе с тем частота локорегионарного рецидива остается достаточно высокой особенно в первые годы после завершения лечения.

Перитонеальная диссеминация является наиболее частой формой прогрессирования рака желудка, при которой в последнее время активно используется метод внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии [7].

В МРНЦ им. А.Ф. Цыба был инициирован клинический протокол II фазы, изучающий применение профилактической внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением (ВАХД) в сочетании с радикальным комбинированным лечением больных местно-распространенным раком желудка с высоким риском перитонеального метастазирования.

Клиническое наблюдение

В отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба, обратился пациент Д. 38 лет, считающий себя больным на протяжении 5 мес., когда впервые появились жалобы на затрудненный акт глотания. По месту жительства проводилась терапия по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастрита без эффекта. В нашем центре проведено дообследование, включающее спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (СКТ) и брюшной полости с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, УЗИ надключичной области и малого таза, а также исследование уровня онкомаркеров с последующей диагностической лапароскопией с внутрибрюшным лаважем. По результатам комплексного обследования установлен диагноз: «Рак проксимального отдела желудка cT3N0M0, стадия IIB». Морфологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома.

На мультидисциплинарном консилиуме пациенту был выработан план комплексного лечения: периоперационная полихимиотерапия по схеме FLOT (доцетаксел 50 мг/м² внутривенно (в/в) капельно, оксалиплатин 85 мг/м² в/в капельно, лейковорин 200 мг/м² в/в капельно, 5-фторурацил 2600 мг/м² в/в инфузия, 24 ч, 1 раз в 14 дней) с последующим хирургическим лечением и проведением внутрибрюшной химиотерапии под давлением через 6—8 недель при отсутствии прогрессирования.

После 4 циклов неоадъювантной полихимотерапии по данной схеме пациенту было проведено контрольное обследование, включающее СКТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом и фиброгастродуоденоскопию, по результатам которого диагностирована стабилизация процесса (рис. 1, 2).

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости пациента после неоадъювантного компонента лечения.

В области кардиального отдела желудка определяется утолщение стенки в виде экзофитного образования размером 52х24 мм с признаками перехода на субкардиальный отдел и абдоминальный сегмент пищевода.

Рис. 2. Эзофагогастродуоденоскопия после неоадъювантного компонента лечения.

На расстоянии 41 см от резцов по левой стенке определяется проксимальная граница образования в виде экзофита с аденоматозной структурой, далее распространяющееся по всей задней полуокружности с переходом на правую стенку в виде изъязвленных участков с извитыми капиллярами и бесструктурными участками, частично покрытыми налетом фибрина и слизью.

С учетом молодого возраста, морфологического типа опухолевого процесса, отсутствия данных, подтверждающих метастатическое поражение регионарных лимфатических коллекторов, принято решение о выполнении проксимальной резекции желудка с реконструкцией по типу double-tract (рис. 3) с лимфодиссекцией в объеме D2 и проведением профилактической ВАХД.

Рис. 3. Схема реконструкции.

При таком способе реконструкции происходит формирование двух вариантов эвакуации пищи: непосредственное попадание пищи из пищевода в желудок и двенадцатиперстную кишку (1) либо в тонкую кишку (2). Реконструкция double-tract подразумевает формирование трех анастомозов: эзофагоеюноанастомоза (а), гастроеюноанастомоза (б), еюноеюноанастомоза (в). Тонкую кишку пересекают на 15 см дистальнее связки Трейтца. Вначале формируют эзофагоеюноанастомоз (а), затем – гастроеюноанастомоз (б) на 15 см дистальнее первого анастомоза. Еюноеюноанастомоз (в) на 35 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза позволяет избежать такого осложнения, как рефлюкс-эзофагит, сохранить физиологический и нутритивный статус пациента.

После выполнения основного этапа хирургического вмешательства и дренирования подпеченочного пространства дополнительно были установлены 2 троакара 10 и 12 мм в параумбиликальной области и левом боковом квадранте. Следующим этапом проводилось послойное ушивание лапаротомной раны, после чего — сеанс профилактической ВАХД. Через 10-миллиметровый троакар вводили видеоэндоскоп, создавался карбоксиперитонеум (12 мм рт.ст.) и устанавливали форсунку в 12-милимитровый троакар, которую подключали к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали для внутрибрюшного введения лекарственных средств в виде аэрозоля. После пережатия дренажной трубки и проверки герметичности начинали внутрибрюшную доставку препаратов под давлением (PIPAC): цисплатин (доза 10,5 мг/м², разведенная в 150 мл 0,9% раствора NaCl) и доксорубицин (доза 2,1 мг/м², разведенная в 50 мл 0,9% раствора NaCl) с последующей экспозицией в течение 30 мин в условиях нормотермии. После окончания времени экспозиции осуществляли контроль гемостаза, затем эвакуировали аэрозоль через систему сброса медицинских газов и послойно ушивали раны.

Течение послеоперационного периода гладкое: пациент из отделения реанимации и интенсивной терапии был переведен в профильное отделение на следующие сутки после хирургического вмешательства. Однако при этом отмечен подъем уровня печеночных ферментов (АЛТ до 129,5 Ед/л), что соответствует осложнениям I степени, согласно классификации Clavien–Dindo. Контрольное обследование зоны пищеводно-кишечного соустья выполнено на 4-е сутки: анастомоз состоятелен, эвакуация содержимого своевременная (рис. 4).

Рис. 4. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта на 4-е послеоперационные сутки.

Перорально контрастирован пищевод, который свободно проходим на всем протяжении, эзофагоеюноанастомоз состоятелен, свободно проходим. Культя желудка контрастируется, состоятельна. Видимый отдел тонкой кишки обычного диаметра.

С 4-х суток после выполнения контрольного обследования пациенту расширена диета, на следующие сутки удален дренаж из брюшной полости. На 6-е сутки у пациента отмечено появление стула, а на 11-е сутки он был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

По результатам морфологического исследования удаленного операционного материала выявлено метастатическое поражение 6 лимфатических узлов (из 26 удаленных). Проведена оценка терапевтического патоморфоза, согласно классификации Becker 2-я степень (сохранность опухолевой паренхимы не более 50%) с лимфоваскулярным ростом опухоли, что соответствует стадии IIB (урT2N2M0) согласно патоморфологической классификации TNM.

Через 5 нед после проведенного хирургического этапа лечения пациенту была продолжена лекарственная адъювантная химиотерапия по схеме FLOT, которую пациент получил в объеме 4 циклов без редукции доз.

При контрольном обследовании пациента, включающем СКТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ надключичной области и малого таза, анализ на онкомаркеры СА-19.9, Са-72.4, РЭА, через 12 мес. данных, подтверждающих локальный рецидив и отдаленное прогрессирование, не получено. Жалобы на горечь во рту, заброс желчи не предъявляет.

Обсуждение

Гастрэктомия является калечащей операцией, значительно ухудшающей качество жизни пациентов, согласно опросникам HRQoL [3, 8]. При опухолях кардии и верхней трети желудка возможно выполнение проксимальной резекции, которая сопоставима в данном случае по радикальности и относительно безопасна. В рандомизированном исследовании KLASS 05 пациенты, которым выполнялась проксимальная резекция желудка, демонстрировали лучший статус питания, высокий уровень гемоглобина, альбумина и витамина B₁₂, а также физические и социальные функции, чем у получавших хирургическое лечение в объеме гастрэктомии [9, 10]. Однако, несмотря на вышесказанное, существует риск развития поздних послеоперационных осложнений, таких как рефлюкс-эзофагит или стриктура анастомоза, которые ухудшают качество жизни больных после органосохранного лечения. С целью улучшения отдаленных функциональных результатов в последнее время в клиническую практику активно внедряется проксимальная резекция желудка с реконструкцией по методу double-tract. При таком варианте реконструктивного этапа требуется формирование трех анастомозов, что удлиняет время операции, однако в проведенных исследованиях существенной разницы в течении послеоперационного периода и выраженности послеоперационных осложнений не было. Выполнение анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой по типу «бок в бок» позволяет избежать дисфункции опорожнения желудка и снижает риск не только рефлюкс-эзофагита до 7,6%, но и развития стриктур [8]. Эти преимущества были продемонстрированы в нашем клиническом случае. Таким образом, реконструкция по методу double-tract является безопасным методом у пациентов с местно-распространенным раком желудка после проксимальной резекции с хорошим функциональным результатом.

Брюшина является одной из наиболее частых локализаций метастазирования рака желудка. Наличие перитонеального канцероматоза предопределяет неблагоприятный исход и негативно сказывается на качестве жизни вследствие возникающего асцита и риска развития непроходимости кишечника [11]. ВАХД — это новый метод лечения, который показал увеличение показателя общей выживаемости без серьезных осложнений у пациентов с перитонеальным канцероматозом. В ряде случаев при индексе канцероматоза (PCI) 7 и менее применение данного метода позволяет провести циторедуктивное лечение [12, 13].

С 2022 г. на базе торакального отделения МРНЦ им. А.Ф. Цыба идет проспективное исследование II фазы, изучающее применение профилактической ВАХД в комбинации с радикальным хирургическим лечением при комбинированном лечении больных раком желудка и с высоким риском перитонеального метастазирования. Проведенный анализ данных продемонстрировал, что этот метод лечения не повышает частоту развития послеоперационных осложнений (23,3 против 28% в группе больных с периоперационной полихимиотерапией). Суммарно методика реконструкции по типу double-tract была выполнена у 4 пациентов, при этом отмечено 2 осложнения (I и II степень), купированные консервативно и не повлиявшие на течение послеоперационного периода и начало адъювантной терапии.

Данный метод реконструкции в сочетании с ВАХД улучшает качество жизни пациентов и сопровождается удовлетворительным профилем безопасности.

Заключение

Проксимальная резекция с реконструкцией по типу double-tract позволяет проводить органосохранное лечение, снизить количество послеоперационных осложнений и быстрее провести реабилитацию пациента в послеоперационном периоде. Такой метод реконструкции улучшает качество жизни пациентов и снижает частоту рефлюкс-эзофагита, что положительно сказывается на качестве жизни после хирургического вмешательства.

Профилактическая внутрибрюшная аэрозольная химиотерапии под давлением является простым, безопасным и воспроизводимым методом. Клинические исследования применения этого метода с целью уменьшении частоты перитонеальной диссеминации у больных местно-распространенным раком желудка продолжаются и в настоящее время.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.