Введение

Инфекция Helicobacter pylori — наиболее частая причина развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка [1].

За последние годы накоплено большое количество данных об этиологической роли H. pylori в развитии хронического атрофического гастрита и изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ), указывающих на повышение риска развития рака желудка. Эти сведения систематизированы в рамках Киотского консенсуса в 2015 г., в ходе которого выработаны положения по диагностике и тактике ведения пациентов с хроническим гастритом, создана этиологическая модель классификации гастритов, включающая гастрит, ассоциированный с H. pylori, рассмотрена роль эрадикационной терапии в профилактике злокачественных новообразований желудка [1].

Эпидемиология инфекции H. pylori

Более половины населения Земного шара инфицированы H. pylori. Эпидемиологические исследования отмечают значительные различия по распространенности инфекции в разных странах и регионах. Распространенность H. pylori зависит от социально-экономического статуса населения, уровня образования, санитарных условий, навыков гигиены и доступа к чистой воде. В последние десятилетия распространенность H. pylori снижается в экономически и индустриально развитых странах, а в развивающихся странах остается на стабильно высоком уровне. Так, распространенность ее наиболее высока в Африке (79,1%), Латинской Америке, странах Карибского бассейна (63,4%) и в странах Азии (54,7%). H. pylori наименее распространена в Северной Америке (37,1%) и Океании (24,4%) [2].

Эпидемиологические исследования в Российской Федерации указывают на высокую частоту развития инфекции H. pylori. В различных регионах уровень инфицированности взрослого населения составляет от 32,7 до 54,9% [3].

Эндоскопическая диагностика H. pylori-ассоциированного гастрита

В последние годы благодаря развитию эндоскопического оборудования существенно улучшились возможности диагностики изменений СОЖ у пациентов с хроническим гастритом.

В 2013 г. Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии была принята Киотская классификация гастрита, в основу которой легли эндоскопические признаки гастрита, ассоциированного с инфекцией H. pylori. Оценка эндоскопических находок согласно Киотской классификации позволяет выделить 3 варианта состояния СОЖ: гастрит отсутствует (СОЖ не инфицирована H. pylori), активный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. Pylori, и неактивный гастрит (изменения после перенесенной H. pylori инфекции, после эрадикационной терапии, спонтанной или непреднамеренной эрадикации) [4].

Признаки, обладающие наиболее высокой диагностической точностью, такие как диффузная гиперемия, увеличение ширины складок тела желудка более 5 мм, тяжелая атрофия СОЖ, кишечная метаплазия, зернистость слизистой оболочки антрального отдела желудка были объединены в балльную шкалу, которая используется для определения инфицированности слизистой H. pylori и прогнозирования риска развития рака желудка [4].

Использование эндоскопии высокой четкости с узкоспектральной визуализацией позволяет повысить точность диагностики гастрита, ассоциированного с инфекцией H. pylori и изменений слизистой оболочки, которые являются предикторами рака желудка [5].

Исследования мировых экспертов гастроинтестинальной эндоскопии показывают высокий уровень соответствия эндоскопической и гистологической оценки изменений слизистой оболочки при гастрите, ассоциированном с H. pylori, атрофическом гастрите и кишечной метаплазии СОЖ [6].

Определение инфицированности слизистой оболочки H. pylori при эндоскопическом исследовании

Слизистая оболочка не инфицирована H. pylori (рис. 1 на цв. вклейке). Частыми находками для не инфицированного H. pylori желудка являются красные полосы на вершинах складок желудка (гребневидная эритема; см. рис. 1, г, на цв. вклейке), углубленные и плоские эрозии, точки и потеки гематина на неизмененной СОЖ (см. рис. 1, а, б, на цв. вклейке), полипы фундальных желез (см. рис. 1, е, на цв. вклейке) [5].

Рис. 1. Нормальная слизистая оболочка желудка (СОЖ).

а, б — пятна гематина на фоне неизмененной СОЖ; в — регулярное распределение собирательных венул, гастроскопия в узкоспектральном режиме NBI; г — гребневидная эритема; д — участок фовеолярной гиперплазии тела желудка (белые плоско приподнятые поражения); е — полип фундальных желез; ж — ямочный и капиллярный рисунок нормальной слизистой тела желудка (NBI, увеличение); з — ямочный и капиллярный рисунок нормальной СОЖ антрального отдела (NBI, увеличение).

Регулярное расположение собирательных венул (RAC), оцениваемое по малой кривизне нижней трети тела желудка, служит наиболее точным признаком нормальной, неинфицированной H. pylori СОЖ (см. рис. 1, в, ж, на цв. вклейке). Метаанализ, включавший данные 4380 пациентов, показал диагностическое отношение шансов 55,0, чувствительность 78,3%, специфичность 93,8% [5]. RAC имеют характерный вид ветвящихся сосудов мелкого калибра, напоминающих морскую звезду, равномерно распределенных по всей поверхности слизистой оболочки тела желудка, но редко встречаются в антральном отделе [5].

Таким образом, наличие регулярного рисунка собирательных венул позволяет исключить H. pylori-ассоциированный гастрит у большинства пациентов [7]. Прогностическая ценность этого признака оптимальна у пациентов моложе 50 лет, так как внешний вид собирательных венул может меняться с возрастом.

H. pylory-позитивный активный гастрит. К часто встречающимся признакам H. pylori-ассоциированного гастрита согласно Киотской классификации относят атрофию, зернистость СОЖ антрального отдела (рис. 2 на цв. вклейке), диффузную гиперемию (рис. 3, а, б, на цв. вклейке), отек слизистой оболочки (рис. 3, в, на цв. вклейке), точечную гиперемию (рис. 3, г, на цв. вклейке), кишечную метаплазию, увеличенные складки (рис. 3, д, на цв. вклейке), очаговую гиперемию, плоские и приподнятые эрозии, липкую слизь (рис. 3, е, на цв. вклейке), фовеолярно-гиперпластический полип, ксантому [5].

Рис. 2. Активный H. pylori-ассоциированный гастрит, зернистость слизистой оболочки антрального отдела желудка (а—в).

Рис. 3. Активный H. pylori-ассоциированный гастрит.

а—в — диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки; г — точечная гиперемия; д — широкие складки; е — вязкая слизь и расширенные складки тела желудка.

Зернистость СОЖ антрального отдела является высокоспецифичным признаком H. pylori-ассоциированного гастрита (88,8—99,9%), но чувствительность этого признака составляет 2,4—19,3%, что связано с невысокой распространенностью этого признака у пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом. Зернистость СОЖ обусловлена гиперплазией лимфоидных фолликулов и выраженной инфильтрацией воспалительными клетками СОЖ, она наиболее характерна для детей и пациентов молодого возраста [8—10].

Диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки — это наиболее часто встречающиеся признаки активного H. pylori-ассоциированного гастрита, которые показывают высокий уровень согласия между исследователями. Чувствительность и специфичность отека слизистой оболочки составили 63,7 и 91,1%, диффузной гиперемии — 66,5 и 87,9% соответственно [5]. На наличие отека слизистой оболочки указывает расширение борозд между желудочными полями (см. рис. 3, в, на цв. вклейке).

Атрофия СОЖ развивается при длительном течении H. pylori-ассоциированного гастрита; как правило, процесс носит очаговый характер и распространяется из антрального отдела или области угла желудка в сторону тела желудка, постепенно вовлекая в процесс малую кривизну, переднюю и заднюю стенки тела желудка (рис. 4 на цв. вклейке). При эндоскопии в белом свете очаги атрофии выглядят более светлыми и углубленными по сравнению с окружающей слизистой оболочкой. При исследовании в узком спектре света с увеличением или без него в участках атрофии наблюдаются утрата рисунка желудочных ямок и спиралевидный рисунок интраэпителиальных капилляров [11]. При формировании обширных полей атрофии по малой кривизне может быть виден рисунок собирательных венул, которые в отличии от нормальной СОЖ распределены нерегулярно.

Рис. 4. Атрофия слизистой оболочки желудка (а—в).

В ряде исследований показан высокий уровень диагностической точности эндоскопической диагностики атрофии [12]. Чувствительность и специфичность эндоскопической диагностики атрофии СОЖ антрального отдела составили 65,9 и 58,0% соответственно, чувствительность и специфичность эндоскопической диагностики атрофии слизистой оболочки тела желудка — 71,3 и 53,7% соответственно [13]. При эндоскопической диагностике атрофии СОЖ используют классификацию атрофической границы Kimura—Takemoto (рис. 5), которая была разработана в 1969 г. для оценки тяжести атрофии в результате H. pylori-ассоциированного гастрита. В связи с более очевидной ролью тяжелой атрофии в канцерогенезе в ряде последних исследований использовали модифицированную классификацию атрофической границы, которая разделяет эндоскопическую атрофию на изолированную атрофию СОЖ антрального отдела (antral; C1), преимущественно антральную атрофию (antral predominant; C2), преимущественно атрофию тела желудка (corpus predominant; C3—O2) и тотальную атрофию (pan-atrophy; O3) [12].

Рис. 5. Классификация атрофической границы.

Кишечная метаплазия развивается вследствие длительного воспаления СОЖ, гистологически представляет собой замену нормальной СОЖ на муцинсекретирующую, сходную со слизистой оболочкой кишечника. При эндоскопии в белом свете участки кишечной метаплазии выглядят как серо-белые приподнятые участки слизистой оболочки (рис. 6, а, на цв. вклейке).

Рис. 6. Кишечная метаплазия.

а — серо-белые приподнятые участки слизистой оболочки; б — белая матовая субстанция (NBI); в — светло-голубые гребни (BLI).

При использовании узкоспектральной и увеличительной эндоскопии выявляют несколько характерных и высокоточных признаков кишечной метаплазии: белая непрозрачная субстанция и светло-голубой гребень (рис. 6, б, в, на цв. вклейке).

Светло-голубой гребень представлял собой тонкую бело-голубую линию по краю эпителия желудочных ямок. Появление белой непрозрачной субстанции в метапластически измененной слизистой оболочке обусловлено скоплением липидных микрокапель, которые делают эпителиальные структуры непрозрачными и невозможной визуализацию капиллярной сети [14].

Использование узкоспектральной эндоскопии с увеличением повышает чувствительность диагностики кишечной метаплазии до 89% за счет выявления участков метаплазии плоской или углубленной морфологии, которые не имеют характерной белесоватой окраски и плохо различимы в белом свете [15, 16]. Эндоскопическая оценка распространенности кишечной метаплазии EGGIM коррелирует с гистологической оценкой по OLGIM (табл. 1) [17].

Таблица 1. Эндоскопическая оценка кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (Endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia — EGGIM)

Примечание. Общая оценка варьирует от 0 (нормальная эндоскопия без участков, указывающих на кишечную метаплазию) до 10 баллов (обширная метаплазия во всех областях желудка).

СОЖ после эрадикации H. pylori, спонтанной элиминации или непреднамеренной эрадикации. После успешной эрадикации H. pylori вид СОЖ может несильно отличаться от нормального: складки тела желудка обычной величины, слизистая оболочка не гиперемирована, отсутствует вязкая слизь, тем не менее некоторые изменения будут указывать на хронический неактивный гастрит.

Согласно Киотской классификации к признакам неактивного H. pylori-ассоциированного гастрита относят атрофию, фовеолярно-гиперпластические полипы, ксантомы, точки гематина, пятнистую гиперемию, углубленные или приподнятые эрозии, кишечную метаплазию, полипы фундальных желез, белые приподнятые участки фовеолярной гиперпалзии. Некоторое время после эрадикации может сохраняться зернистость СОЖ [5, 18].

Картографическая эритема (картоподобное покраснение) служит точным и хорошо воспроизводимым признаком перенесенного H. pylori-ассоциированного гастрита, но встречается нечасто [5, 18]. Картографическая эритема представляет собой углубленные красноватые участки различных размеров, неправильной формы на фоне атрофии СОЖ антрального отдела и тела (рис. 7, а, на цв. вклейке). Эти участки хорошо проявляются после исчезновения диффузной гиперемии в результате эрадикационной терапии и стихания воспаления. При иммуногистохимическом исследовании образцы биопсии из участков картографического покраснения идентифицированы как кишечная метаплазия [14, 19, 20].

Рис. 7. Признаки перенесенной инфекции.

а — картографическая эритема; б, в — повторное появление собирательных венул и атрофия без четкой гарницы на малой кривизне желудка.

Повторное появление собирательных венул и атрофия с нечеткой границей. По данным исследования J. Zhao и соавт. [21], на перенесенный H. pylori-ассоциированный гастрит указывают феномен повторного появления рисунка собирательных венул и очаговая атрофия слизистой оболочки с нечеткой границей, при которых мелкие рассеянные участки атрофии встречаются в антральном отделе желудка и нижней трети тела желудка по малой кривизне (рис. 7, б, в, на цв. вклейке). Увеличить точность эндоскопической диагностики неактивного гастрита позволяет выяснение анамнеза эрадикационной терапии или приема антибактериальных препаратов по другим причинам [18].

Киотская шкала

Для прогнозирования инфицирования СОЖ H. pylori и риска развития рака желудка используется Киотская шкала, включающая пять наиболее характерных признаков инфекции H. pylori, которые также указывают на повышение риска развития рака желудка: атрофия, кишечная метаплазия, складки более 5 мм, зернистость слизистой оболочки, диффузная гиперемия (табл. 2). Каждый из признаков оценивают в баллах от 0 до 1 или от 0 до 2. Оценка по Киотской варьирует от 0 до 8 баллов. При сумме баллов 2 и более вероятность инфицирования СОЖ H. pylori высокая. Чем выше сумма баллов, тем выше вероятность инфицирования H. pylori. Риск развития рака желудка считают повышенным при сумме баллов 4 и более [4, 22].

Таблица 2. Киотская шкала

Методика оценки признаков по Киотской шкале

Атрофия СОЖ согласно гипотезе Корреа является одним из звеньев канцерогенеза желудка. Тяжесть атрофии СОЖ по Киотской шкале оценивается при помощи классификации Kimura—Takemoto [23]: отсутствие атрофии и атрофия антрального отдела (C1) — 0, C2, C3 (атрофическая граница проходит по малой кривизне тела желудка) — 1 балл, O1—O3 — 2 балла (атрофическая граница проходит между стенками тела желудка и большой кривизной, атрофия захватывает свод желудка).

Кишечная метаплазия при эндоскопии в белом свете определяется по характерным признакам: белые шероховатые приподнятые участки слизистой оболочки, которые образуют неровную поверхность. По Киотской шкале наличие кишечной метаплазии в антральном отделе желудка оценивают в 1 балл, кишечную метаплазию антрального отдела и тела желудка — в 2 балла. В оценку не включается кишечная метаплазия, диагностируемая при эндоскопии с улучшенным изображением и хромоскопии [22].

Увеличение ширины складок желудка более 5—6 мм, которые частично расправляются при сильной инсуффляции воздуха в просвет желудка. Оценка по Киотской шкале наличие признака — 1 балл, отсутствие — 0.

Зернистость СОЖ антрального отдела. Оценка по киотской шкале: отсутствие признака — 0, наличие признака — 1 балл.

Диффузная гиперемия разделяется на выраженную и умеренную. Признак по Киотской шкале оценивается в баллах от 0 до 2. Для объективной оценки и исключения влияния цветопередачи видеоэндоскопической системы и монитора необходимо оценивать гиперемию по наличию или отсутствию рисунка собирательных венул. Признак отсутствует — сохранен регулярный рисунок собирательных венул, который прослеживается по малой кривизне нижней трети тела желудка — 0 баллов; легкая диффузная гиперемия с частичным сохранением рисунка собирательных венул — 1 балл; яркая диффузная гиперемия с полным исчезновением рисунка собирательных венул — 2 балла [4, 22].

Признаки, ассоциированные с риском развития рака желудка

1. Атрофия. По данным ряда японских исследований, выявлена связь атрофии с заболеваемостью раком желудка. Риск развития рака желудка увеличивается в зависимости от степени атрофии желудка. Исследования показывают, что заболеваемость раком желудка при атрофии легкой степени составляет 0,04—0,10% в год, при средней степени — 0,12—0,34% в год, при атрофии тяжелой степени составляет 0,31—1,60% в год [24—26]. По данным S. Shichijo и соавт. [25], рак желудка развивается у 16,0% пациентов с тяжелой атрофией в течение 10 лет.

2. Зернистость СОЖ антрального отдела встречается у пациентов молодого возраста, и у таких пациентов повышен риск развития рака желудка диффузного типа, а также пептических язв [8, 10]. Отношение шансов развития рака желудка у пациентов с зернистостью СОЖ антрального отдела составило 64,2 (95% доверительный интервал 16,4—250,9) [9].

3. Расширенные складки желудка. По данным H. Nishibayashi и соавт. [27], увеличенные складки желудка более 5 и 7 мм, которые частично расправляются при сильной инсуффляции воздуха в просвет желудка, указывают на риск развития рака желудка диффузного типа у пациентов молодого возраста. Отношение шансов развития рака желудка у пациентов с расширенными складками тела желудка более 7 мм составило 35,5.

4. Кишечная метаплазия. Пациенты с кишечной метаплазией и тяжелой атрофией СОЖ имеют повышенный риск развития рака желудка кишечного типа, в том числе после эрадикационной терапии [24, 27—29].

5. Ксантома желудка указывает на повышение риска развития рака желудка, метахронного рака желудка и быстропрогрессирующего рака желудка [14, 30—32].

6. Картографическая эритема (картоподобное покраснение). В исследовании K. Moribata и соавт. [33] картографическая эритема идентифицирована как единственный независимый предиктор развития метахронного рака желудка после успешной эрадикации H. pylori у пациентов, перенесших эндоскопическую подслизистую диссекцию по поводу раннего рака желудка.

Узкоспектральная и увеличительная эндоскопия в диагностике H. pylori-ассоциированного гастрита

Дополнительные данные, свидетельствующие о наличии или отсутствии инфекции H. pylori и активного воспаления, можно получить при использовании узкоспектральных режимов, позволяющих изучить ямочный и капиллярный рисунки СОЖ.

Нормальная СОЖ при осмотре в узкоспектральном режиме с близкого расстояния или при увеличительной эндоскопии имеет характерный рисунок, обусловленный регулярным распределением собирательных венул. Капиллярная интраэпителиальная сеть имеет вид правильных колец темного цвета, окаймляющих светлую зону краевого эпителия регулярно расположенных желудочных ямок круглой формы, с темной центральной частью — устьем железы. Такой рисунок напоминает пчелиные соты.

При активном воспалении исчезает рисунок собирательных венул. Типичный рисунок пчелиных сот изменяется по мере прогрессирования воспаления. В результате деструкции капилляров исчезает типичная кольцевидная капиллярная сеть, и ее рисунок становится нечетким, при этом ямки сохраняют круглую форму, но центральная коричневая часть не дифференцируется, а желудочные поля разделены белыми полигональными бороздами (рис. 8, а, на цв. вклейке). В дальнейшем претерпевает изменения форма желудочных ямок, которая имеет тенденцию к удлинению — антрализация, при этом желудочные ямки расширяются и вытягиваются (рис. 8, б—г, на цв. вклейке). При развитии атрофии рисунок ямок исчезает, капиллярная сеть становится спиралевидной (рис. 8, д—и, на цв. вклейке) [11].

Рис. 8. Изменения рисунка и рельефа слизистой оболочки при активном гастрите H. pylori, узкоспектральные режимы.

а—в — неатрофический активный гастрит (NBI); г — неатрофический активный гастрит (NBI, Dual focus); д — активный гастрит с атрофией, отчетливо видна граница атрофии (NBI); е—з — очаговая атрофия слизистой оболочки на фоне активного воспаления (NBI); и — тяжелая атрофия слизистой (BLI, увеличение).

Применение узкоспектральной и увеличительной эндоскопии для изучения рельефа поверхности СОЖ повышает чувствительность и специфичность диагностики H. pylori-ассоциированного гастрита до 92 и 81% соответственно, что сопоставимо с точностью других диагностических тестов, в том числе с гистологической диагностикой и дыхательным урезанным тестом [34, 35].

Заключение

Улучшение методов диагностики изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом может способствовать более точной диагностике этого заболевания и, что наиболее важно, раннему выявлению пациентов с повышенным риском развития рака желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.