Введение

Онкологические заболевания являются глобальной проблемой здравоохранения и входят в число трех ведущих причин смертности от неинфекционных заболеваний лиц в возрасте 30—69 лет [1]. Согласно статистике Международного агентства по исследованию рака (IARC), в 2022 г. зарегистрировано около 20 млн новых случаев онкозаболеваний и 9,7 млн случаев смерти от этой патологии. Прогнозируется, что к 2050 г. количество новых случаев рака вырастет на 77% [2]. Рак желудка (РЖ) занимает пятое место среди наиболее часто диагностируемых видов рака, составляя 4,9% в структуре онкозаболеваемости и 6,8% в структуре причин смерти от рака во всем мире [3]. Несмотря на позитивную динамику по снижению заболеваемости некардиальными формами РЖ в ряде стран в последние 50 лет, в ряде современных работ отмечается рост частоты кардиального РЖ в более молодых возрастных группах [4, 5]. Показатели заболеваемости и смертности в России превышают глобальные данные [6]. Это подчеркивает рациональность активизации усилий по диагностике, профилактике и лечению РЖ.

Заболеваемость и смертность от рака желудка в различных странах

Согласно данным IARC за 2022 г., итоговый стандартизированный по возрасту показатель (ASR) заболеваемости РЖ в мире составил 9,2 на 100 000 населения. Регионом со стабильно более высокой заболеваемостью является Азия (11,0/100 000), а самые низкие показатели определяются в Африке (4,0/100 000) [7]. В регионах с высокой заболеваемостью выделяются свои «антилидеры» — ASR заболеваемости РЖ в Восточной Азии достигает 22,4/100 000 населения [8].

Существенные колебания определяются при сравнении регионов и в стандартизованных по возрасту показателях смертности от РЖ, глобальный показатель ASR которой в 2022 г. составил 6,1/100 000. Наиболее высокая смертность от РЖ наблюдалась в Восточной Азии (14,6/100 000) [8], а самая низкая — в Океании (2,8/100 000) и Северной Америке (1,7/100 000) [7].

Показатели заболеваемости РЖ в Российской Федерации существенно превышают общемировые средние показатели. Показатель заболеваемости РЖ ASR в нашей стране был равен в 2022 г. 13,7/100 000 (19,8/100 000 — у мужчин, 9,8/100 000 — у женщин). ASR смертности составил 9,2/100 000 (13,6/10 000 — у мужчин, 6,5/10 000 — у женщин [7]. Анализ по округам России показал, что самые низкие значения ASR заболеваемости и смертности от РЖ определяются в Северо-Кавказском федеральном округе (8,62/100 000 и 5,92/100 000 соответственно), а самые высокие — в Дальневосточном (13,68/100 000 и 9,39/100 000) и Сибирском (13,39/100 000 и 8,88/100 000) федеральных округах [6]. Неблагополучной зоной по РЖ является республика Тыва, где ASR заболеваемости достигает 24,56/100 000 (44,95/100 000 — у мужчин; 12,94/100 000 — у женщин), а ASR смертности — 18,75/100 000 (34,54/100 000 — у мужчин и 10,03/100 000 — у женщин) [6].

В последние 50 лет в большинстве стран отмечается тенденция к уменьшению заболеваемости РЖ. Наиболее выраженное снижение смертности зарегистрировано в Центральной и Восточной Азии, где в период 1990—2019 гг. стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости (ASIR) снизились на 1,20% в год, а смертности (ASMR) от РЖ — на 1,91% в год [9]. В России динамика показателей заболеваемости и смертности от РЖ в последние 10 лет также имеет позитивную направленность. Так, с 2012 по 2022 г. показатели заболеваемости ASIR снизились с 15,2/100 000 до 11,58/100 000, а показатели смертности ASMR — с 12,55/100 000 до 8,08/100 000 [6].

Факторы риска развития рака желудка

Традиционно выделяют неизменяемые факторы риска, такие как возраст, пол, этническая принадлежность и наследственная предрасположенность [10, 11], и контролируемые факторы риска развития РЖ, например инфекция Helicobacter pylori, ожирение, нерациональное питание, нездоровый образ жизни, вредные привычки, в частности употребление табака и алкоголя, а также химическое, радиационное или вирусное воздействие [12—14].

Риск РЖ увеличивается с возрастом. При исследовании в период с 2015 по 2019 г. у лиц моложе 34 лет РЖ выявляли в 1,8% случаев, у взрослых в возрасте от 35 до 64 лет — в 38,6%, а у пожилых людей старше 65 лет — в 59,6%. Средний возраст на момент установления диагноза составил 68 лет. Мужчины болеют РЖ почти в 2 раза чаще женщин [15].

Примерно в 10% случаев РЖ наблюдается семейная отягощенность, в связи с этим семейный анамнез РЖ считают независимым фактором риска, но только у 1—3% пациентов с РЖ обнаруживаются определенные мутации, а молекулярные механизмы, лежащие в их основе при разных типах РЖ, до конца не выяснены [16, 17].

Из модифицируемых факторов риска хроническая инфекция H. pylori является основной подтвержденной причиной РЖ [18, 19] и ассоциирована примерно с 90% случаев некардиального РЖ [20].

Большое значение в возникновении РЖ придается питанию и образу жизни. Получены убедительные доказательства того, что алкоголь, обработанные пищевые продукты, высокое потребление соли и жиров повышают риск развития РЖ [20—22]. Диета с высоким содержанием цельнозерновых продуктов, фруктов, овощей, орехов и низким содержанием соли может снизить риск развития РЖ. Предполагается, что фитохимические вещества в овощах и фруктах могут обладать антиоксидантными свойствами, эффекты которых предотвращают или уменьшают окисление ДНК, а также регулируют пролиферацию клеток и апоптоз [21, 23].

Курение табака является важным независимым фактором риска развития РЖ как некардиального, так и, особенно, кардиального отдела [24]. По данным метаанализа, выполненного итальянскими исследователями, ОШ для нынешних курильщиков по сравнению с никогда не курившими составило 2,08 (95% ДИ 1,66—2,61; n=21) для кардиального РЖ и 1,48 (95% ДИ 1,33—1,66; n=8) для дистального РЖ [25]. Связь между употреблением алкоголя и риском развития РЖ в большинстве исследований показывает положительные корреляции [26]. Метаанализ данных шести крупномасштабных когортных исследований по этой теме с участием 256 478 человек, выполненный в Японии, показал, что употребление алкоголя увеличивает риск развития РЖ у мужчин, а у злоупотребляющих алкоголем риск развития проксимального рака выше, чем дистального [27].

Скрининг рака желудка

В Японии рентгенографический скрининг РЖ с помощью исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси отчасти начат еще в 60-х годах XX века и распространен по всей стране в 1983 г. [28]. В дальнейшем, после опубликования в 2013—2014 г. описания двух японских исследований «случай-контроль», продемонстрировавших эффективность эндоскопического скрининга для снижения смертности от РЖ, принято решение об использовании эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в качестве метода скрининга РЖ [29, 30]. В 2018 г. при сравнении данных Японской информационной онкологической службы с показателями 1958 г. выявлено, что смертность от РЖ снизилась за эти 60 лет с 55,6/100 000 до 44,8/100 000 у мужчин и с 33,4/100 000 до 24,1/100 000 у женщин [30]. С учетом этих данных в обновленных японских рекомендациях за 2018 г. предложено использовать эндоскопический скрининг каждые 2 года у лиц от 50 лет и старше в качестве основного метода скрининга РЖ [28].

Популяционный скрининг РЖ в настоящее время проводится только в двух странах — с 1983 г. в Японии [28] и с 1999 г. в Корее [31]. В связи с недостаточностью данных об эффективности использования определения комбинации пепсиногенов и H. pylori для популяционного скрининга РЖ в обновленных японских рекомендациях это исследование предложено только для оппортунистического скрининга атрофического гастрита и РЖ [28]. Стратегия скрининга в Японии направлена на раннюю диагностику РЖ [28, 32, 33] и включает в себя следующие ключевые меры: 1) программы массового скрининга; 2) идентификацию групп высокого риска (определение биомаркеров); 3) улучшение эндоскопической диагностики; 4) биопсию+морфологическое исследование; 5) правильную интерпретацию морфологических исследований.

Как и Япония, Южная Корея в 1999 г. внедрила национальный скрининг РЖ в рамках своей Национальной программы скрининга рака [31, 34]. В этой стране скрининг РЖ рекомендован каждые 2 года для лиц в возрасте 40 лет и старше рентгенографическими и эндоскопическими методами. По данным Национальной программы скрининга РЖ, в которой участвовали 127 288 человек, показано, что применение скрининга привело к общему снижению смертности от РЖ на 21% [34]. При этом снижение смертности от РЖ у людей, прошедших скрининг с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, составило 47%, чего не наблюдалось у тех, кто проходил скрининг с помощью рентгеновского исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [34]. В связи с этим дальнейшее использование рентгенографического метода исключено из корейских рекомендаций по скринингу РЖ.

Аналогичная работа проводится в других странах. В масштабном метаанализе, выполненном в КНР на базе 6 когортных и 4 наблюдательных исследований (342 013 пациентов из азиатских стран), отмечено, что эндоскопический скрининг ассоциирован с 40% снижением смертности от РЖ [35]. В 2018 г. показано, что эндоскопический скрининг РЖ в расовых и этнических группах высокого риска в США начиная с возраста 50 лет и с периодичностью наблюдения каждые 3 года является экономически эффективным [36]. В итоге сделан вывод, что в США по экономическим причинам не нужен популяционный скрининг, а эзофагогастроскопию целесообразно применять для оппортунистического скрининга у пациентов с факторами риска развития РЖ [37]. Аналогичный вывод о нерациональности популяционного скрининга РЖ в пользу достаточности только оппортунистического скрининга сделан в Великобритании [38] и в клинических рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) [39].

В России в 2023 г. опубликованы результаты Российского консенсуса по профилактике, диагностике и лечению РЖ [40]. Представим два наиболее важных его положения о целесообразности скрининга РЖ в России:

1) для оппортунистического и популяционного скрининга РЖ рекомендуется применение эзофагогастроскопии у лиц старше 50 лет 1 раз в 3 года;

2) для оппортунистического скрининга РЖ целесообразно использовать серологические комбинированные тесты с одновременным определением уровня пепсиногенов I и II, антител к H. pylori IgG [40].

Профилактика рака желудка

В связи с высокими показателями заболеваемости и смертности необходимость активной профилактики РЖ является безусловно актуальной. В значительной степени РЖ можно предотвратить за счет изменения факторов питания и образа жизни, выявления и удаления предраковых поражений, обнаруженных с помощью скрининга и повышения осведомленности пациентов о симптомах заболевания. Эпидемиологические исследования показывают, что убедительными рекомендациями для первичной профилактики РЖ (профилактики модифицируемых факторов риска) являются предотвращение или отказ от курения сигарет [25, 41, 42] и как можно более ранняя эрадикация инфекции H. pylori для снижения частоты предраковых поражений желудка [43].

Рекомендациями с меньшим количеством доказательств эффективности первичной профилактики РЖ являются модификация диеты с ограничением потребления соли [22], переработанного мяса и алкоголя и увеличением количества свежих фруктов и овощей с большим количеством витамина C и высоким содержанием цельнозерновых злаков, каротиноидов [21, 23, 44], использование средиземноморской диеты [45], а также изменение образа жизни с увеличением физической активности и предупреждением ожирения или снижением избыточной массы тела [23].

Оптимальным методом вторичной профилактики является программа популяционного скрининга, в которой участвует практически все население страны в соответствии с принятыми эпидемиологическими критериями [40]. К методам вторичной профилактики относят проведение эндоскопии, определение содержания пепсиногенов и H. pylori у пациентов с факторами риска [46].

С учетом высокой выживаемости пациентов в случае выявления ранних стадий РЖ тренд профилактических мероприятий должен быть направлен на выявление так называемого раннего РЖ (РРЖ). Национальные программы скрининга в Японии и Корее способствовали раннему выявлению злокачественных новообразований желудка, что привело к созданию концепции РРЖ. По первоначальной концепции, выдвинутой Японским обществом гастроэнтерологии и эндоскопии в 1971 г., РРЖ — новообразование желудка, которое можно было успешно лечить хирургическим путем. В настоящее время РРЖ определяют как аденокарциному желудка, не проникающую глубже подслизистой оболочки. С введением программ скрининга доля РРЖ в Японии выросла примерно с 15 до 57%. Концепция РРЖ позволила постоянно совершенствовать лечебные и диагностические возможности эндоскопической идентификации РРЖ с разработкой новых технологий визуализации для раннего обнаружения неоплазий, таких как узкополосная визуализация и автофлюоресцентная визуализация, а также современных методов эндоскопической резекции, таких как эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) [29]. В Азии ЭПД стала стандартом лечения, японской ассоциацией гастроэнтерологов разработаны абсолютные и расширенные показания к ее применению. Первоначально абсолютным показанием к ЭПД считали неизъязвленные формы РРЖ, располагающиеся в слизистой оболочке (T1a) и размером <2 см, в связи с низким риском их метастазирования в лимфатические узлы [47]. Определен ряд преимуществ ЭПД перед эндоскопической резекцией слизистой оболочки (ЭСР) и радикальной гастрэктомией с точки зрения снижения количества осложнений, рецидивов, улучшения 5-летней выживаемости, качества жизни у пациентов с РРЖ. Метод ЭПД отвечал как абсолютным, так и расширенным критериям и в восточной, и в западной популяции при метаплазии и ранней дисплазии желудка [48]. В связи с этим показания к ЭСР впоследствии расширены и теперь включают: 1) неизъязвленные формы РРЖ любого размера; 2) изъязвленные дифференцированные формы РРЖ <3 см; 3) дифференцированные формы РРЖ <3 см с поверхностной подслизистой инвазией [29].

Заключение

Рак желудка является одной из глобальных проблем здравоохранения. Заболеваемость раком желудка в России превышает аналогичные показатели в Западной Европе и Северной Америке. Основными факторами риска развития рака желудка являются инфекция H. pylori, курение табака, повышенное употребление соли, переработанного мяса, злоупотребление алкоголем. К факторам защиты от рака желудка относятся высокое содержание в диете антиоксидантов, витаминов, пищевых волокон и овощей. Ведущим методом популяционного и оппортунистического скрининга рака желудка является эзофагогастродуоденоскопия. Серологическое определение уровня пепсиногенов I и II и антител к H. pylori IgG может быть использовано для оппортунистического скрининга атрофического гастрита и рака желудка с целью стратификации групп риска. Учитывая сказанное, следует считать обоснованным создание и внедрение в России национальных программ скрининга и профилактики рака желудка.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Цуканов В.В.; сбор и обработка материала — Васютин А.В., Тонких Ю.Л.; написание текста — Тонких Ю.Л., Васютин А.В.; научное редактирование — Цуканов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.