Рак желудка (РЖ) занимает 5-е место по частоте встречаемости среди всех онкологических заболеваний и 4-е — по причинам смерти данной категории пациентов. В 2020 г. РЖ занял 4-е место в структуре летальности от всех онкологических заболеваний. Хотя заболеваемость РЖ за последние полвека постепенно снижается, отмечается рост количества случаев, при которых опухоль локализуется в проксимальном отделе желудка [1, 2]. Классификация ВОЗ 2010 г. выделяет 4 основные гистологические варианта РЖ: тубулярный, папиллярный, муцинозный и перстневидно-клеточный, а также редкие гистологические варианты [3]. Лечение метастатического РЖ согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России (АОР) и зарубежных онкологических сообществ может включать системную терапию и/или химиолучевую терапию с целью облегчения симптомов и замедления прогрессирования заболевания [4]. Преимущество системной химиотерапии в выживаемости, по сравнению с паллиативной и поддерживающей терапией только у пациентов с распространенным РЖ, было показано во многих рандомизированных клинических исследованиях [5].

Однако, несмотря на успехи в комплексном лечении данной категории больных, при IV стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет всего 4—6% [6]. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе [7] недостаточно освещены клинические случаи успешного лечения РЖ IV стадии с общей выживаемостью более 36 мес. В связи с этим мы хотим представить наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 64 лет, обратилась в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» Ульяновска в ноябре 2019 г. с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, слабость, снижение аппетита. Объективное состояние: индекс Карновского 90%, ECOG 0—1 балла. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено новообразование в желудке. Направлена на дообследование и лечение в региональный онкологический диспансер. По данным видеогастроскопии от ноября 2019 г., слизистая оболочка тела желудка от субкардии до угла инфильтрирована, взята биопсия. Гистологическое исследование: низкодифференцированная аденокарцинома. HER2-статус опухоли негативный, MSI-статус стабильный, экспрессия PD-L1 0%. Данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением от ноября 2019 г: в паренхиме печени множество гиподенсных очагов с неровными контурами неоднородно накапливают контраст, размер до 73 мм. В околопеченочном и околоселезеночном пространстве свободная жидкость. Лимфатические узлы: парааортальные — до 15 мм, околочревные — до 34 мм, в воротах печени — до 34 мм (рис. 1, 2).

Рис. 1. МСКТ брюшной полости (сагиттальные срезы).

а — на уровне чревного ствола; б — на уровне ворот печени; стрелка — метастаз в печени и метастазы в лимфатических узлах ворот печени.

Рис. 2. МСКТ брюшной полости.

Стрелка — метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

В условиях хирургического торакального отделения 18.11.19 выполнены операция, диагностическая лапароскопия, мультифокальная биопсия брюшины, биопсия образований печени. Интраоперационные данные: видимых признаков диссеминации по брюшине нет, в области угла желудка визуализируется опухоль размером 4×5 см без признаков инвазии в серозную оболочку. Вдоль общей печеночной артерии, а также в области печеночно-двенадцатиперстной связки имеется лимфаденопатия, лимфатические узлы до 2 см в размере. В печени билобарно визуализируются множественные очаговые образования белого цвета, расположенные субкапсульно. Выполнена мультифокальная биопсия брюшины, взято 6 образцов. Также при помощи монополярной коагуляции выполнена краевая резекция печени с образованием 5 мм (метастаз). Гистологическое исследование брюшины: опухолевого роста не установлено, смывы из брюшной полости также без признаков наличия опухолевых клеток.

Гистологическое исследование печени (рис. 3 на цв. вклейке): в биоптате печени диффузный рост злокачественной солидно-криброзной опухоли из кубовидных клеток с обильной цитоплазмой, крупными базофильными округло-овальными и полиморфными ядрами с хорошо различимыми ядрышками в некоторых ядрах, с визуализируемыми митозами и апоптозами в опухолевых клетках, со скоплением некротического детрита в просвете опухолевых желез. Заключение: метастаз низкодифференцированной аденокарциномы желудка.

Рис. 3. Микроскопическая картина метастаза в печени.

Описание в тексте. Окраска гематоксилином и эозином, ×10.

В декабре 2019 г. мультидисциплинарный консилиум врачей в составе торакального хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта установил диагноз: C16.9 (8040/6) рак желудка с T3N2M1, IV стадия. Метастазы в лимфатических узлах брюшной полости, печени (TNM8).

Решение консилиума: учитывая удовлетворительное состояние больной (ECOG 0—1 балл), необремененность сопутствующими заболеваниями, отсутствие нарушений функции внутренних органов, а также возможность еженедельного контроля за пациенткой, с целью достижения максимального эффекта показано проведение полихимиотерапии по схеме FLOT(доцетаксел (50 мг/м²), оксалиплатин (85 мг/м²), кальция фолинат (200 мг/м²), 5-фторурацил (2600 мг/м²)) каждые 2 нед с оценкой эффекта каждые 4 курса, при отсутствии прогрессирования и неприемлемой токсичности продолжать полихимиотерапию в течение 18 нед (9 курсов).

Пациентка получила 9 курсов полихимиотерапии по схеме FLOT, перенесла удовлетворительно, гематологической токсичности не было, из негематологических осложнений зарегистрирована только тошнота 1—2-й степени.

Во время проведения полихимиотерапии проводились контрольные обследования, которые отражали положительную динамику: полный ответ (Complete Response — CR по оценке RECIST) на фоне лечения (рис 4).

Рис. 4. МСКТ брюшной полости на фоне лечения.

а — единичные забрюшинные лимфатические узлы (стрелка); б — отсутствие патологических новообразований в печени.

После проведенных 9 курсов полихимиотрепии по решению мультидисциплинарного консилиума в составе хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта, учитывая стабилизацию процесса, принято решение о продолжении поддерживающей монохимиотерапии препаратом капецитабин. Пациентка с апреля 2020 г. в течение 14 дней получала капецитабин в стандартной дозировке (2000 мг/м²), интервал 21 день, оценка эффективности процесса проводилась каждые 3 мес, выполнялись фибродуоденоскопия, МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости.

При оценке динамики лечения и подтверждения полного ответа (Complete Response — CR по RECIST) выполнена ПЭТ-КТ всего тела с фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ), по данным которой от июля 2022 г. отмечена положительная динамика в виде отсутствия метаболически активных очагов — получен полный ответ (рис. 5).

Рис. 5. ПЭТ-КТ в режиме «все тело».

а — отсутствие гиперметаболических очагов в ткани желудка, печени; б — отсутствие ранее определяемых патологических лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

По данным ФГДС, в желудке опухоль не определяется.

В настоящее время пациентка продолжает принимать капецитабин.

Находится под наблюдением специалистов ГУЗ ОКОД, по данным контрольного обследования, признаков не только лекарственной непереносимости но и рецидива заболевания также не выявлено. По результатам МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости от января 2023 г. картина стабильная, признаков опухолевого поражения в брюшной полости нет.

Онкомаркеры в пределах референсных значений.

Обсуждение

Химиотерапия считается основным методом лечения РЖ IV стадии, однако прогноз заболевания остается неблагоприятным. Оперативное вмешательство обычно не рекомендуется, за исключением диагностических мероприятий с целью уточнения степени распространенности процесса. Также возможно выполнение циторедуктивных операций с применением внутрибрюшных введений химиопрепаратов [8].

В настоящее время первая линии полихимиотерапии в режиме FLOT является стандартом лечения распространенных форм РЖ. Трастузумаб рекомендовано добавлять к химиотерапии первой линии для пациентов с HER2-положительным статусом аденокарциномы с целью улучшения ответа на лечение [9]. В нашем случае у пациентки при обследовании не выявили наличие положительной PD-L1-экспрессии, а также отрицательный HER2- и MSI-статус не позволил использовать таргетную терапию или иммунотерапию. Проведение 9 курсов полихимиотерапии по схеме FLOT стало возможным благодаря удовлетворительной переносимости лечения, отсутствию гематологической токсичности 3—4-й степени, а также выраженной положительной динамике на фоне лечения. Несмотря на то что роль поддерживающей химиотерапии фторпиримидинами не доказана, было принято решение о целесообразности использования капецитабина в качестве дальнейшей тактики лечения [9]. Ранее проведенные рандомизированные клинические исследования колоректального рака показали, что продолжение индукционной терапии до прогрессирования не превосходит результаты поддерживающей терапии с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости, что уже привело к широкому использованию данного подхода при этом заболевании. Также такая стратегия обеспечивает меньшую токсичность проводимой химиотерапии.

В перспективном исследовании S. Park и соавт. [10], где сравнивался подход «stop-and-go» с препаратом S-1 (пероральный фторпиримидин) и продолжающейся химиотерапии первой линии (S-1 с оксалиплатином при РЖ IV стадии). В группе пациентов при продолжении химиотерапии безрецидивная выживаемость составила 10,5 мес против 7,2 мес у пациентов с поддерживающей терапией (p=0,002), однако в общей выживаемости статистическая разница не была получена: 22,6 мес против 22,7 мес (p=0,284). В ретроспективном обзоре D. Walden и соавт. [11] безрецидивная выживаемость существенно не отличалась между группами непрерывной или поддерживающей терапии (медиана 9,9 мес против 8,4 мес (p=0,28)), равно как и общая выживаемость (16,1 мес против 21,3 мес (p=0,75)). Однако нейропатия 3-й степени чаще встречалась у пациентов, получавших непрерывную терапию, по сравнению с группой поддерживающей терапии: 42,6% против 9,8% (p=0,001). Гематологическая токсичность была сопоставима между исследуемыми группами.

По данным мировой и отечественной литературы [12], 5-летняя выживаемость пациентов с диагностированным РЖ IV стадии составляет 5%. Согласно корейскому исследованию, 5-летняя выживаемость при РЖ IV стадии может быть увеличена до 23,2% за счет комплексного подхода с возможным рассмотрением хирургической резекции при полном ответе на лечение [13]. В нашем случае мы не рассматривали хирургическое вмешательство ввиду отказа пациентки.

Заключение

Развитие современной лекарственной терапии РЖ позволяет эффективно воздействовать на распространенные формы заболевания и может индуцировать долгосрочную ремиссию. Представленный случай подтверждает эффективность и безопасность трехкомпонентной схемы на первом этапе лечения больных при IV стадии РЖ с последующей поддерживающей терапией препаратом капецитабин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.