Введение

Скрининг злокачественных новообразований (ЗНО) в целом позволяет снизить долю так называемых местнораспространенных опухолей [1]. Однако при ЗНО органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПДЗ), желудка, толстой кишки доля местнораспространенных форм остается еще высокой и превышает 20% [1, 2]. Развитие лекарственной терапии позволило добиться успехов в лечении данной категории пациентов, особенно при колоректальном раке (КРР) и раке желудка (РЖ) [3—5]. Эффективность прежде всего обусловлена современными средствами из группы таргетных и иммунных препаратов, для назначения которых опухоль должна иметь определенную чувствительность и соответствующий мутационный статус или микросателлитную нестабильность, что значительно сужает круг пациентов, которые смогут получить данный вид лечения [6, 7].

Для опухолей органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны также есть положительные сдвиги в лекарственной терапии, однако успехи здесь скромнее, чем при КРР и РЖ и больше носят экспериментальный характер с перспективой на будущее [8, 9].

Для большинства пациентов местнораспространенными ЗНО желудка, правой половины толстой кишки с врастанием в двенадцатиперстную кишку (ДПК) и головку поджелудочной железы (ПЖ) и опухолями органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны с врастанием в соседние органы выполнение мультивисцеральных операций (МВО) с панкреатодоуденальной резекцией (ПДР) является единственным способом достижения микроскопически радикального удаления (R0) опухоли и улучшения отдаленных результатов лечения [2, 10—12].

Выполнение МВО с ПДР сопряжено частым развитием послеоперационных осложнений до 59,4%, и летальностью до 15% [13, 14]. Определение показаний и онкологическая обоснованность, а также технические аспекты осуществления таких обширных оперативных вмешательств являются актуальной проблемой, требующей более детального ее изучения.

Панкреатодуоденальная резекция при РЖ

Исследований, посвященных хирургическому лечению больных РЖ с врастанием в ДПК и в головку ПЖ, явно мало. В основном это описания клинических случаев или представленный опыт хирургического лечения небольшого количества пациентов, в связи с чем трудно установить факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты [12, 14—16].

D.B. Li и соавт. (2019) провели систематический обзор 13 ретроспективных исследований, включающих данные 69 пациентов [17]. Частота послеоперационных осложнений составила 59,4%, послеоперационная летальность — 1,4%. В структуре осложнений превалировал панкреатический свищ — у 31,2% оперированных. При этом 57,1% оперированных проведено адъювантное лекарственное лечение. Схемы химиотерапии значительно отличались ввиду большого разброса по времени включенных исследований. Медиана общей выживаемости (ОВ) составила 26 мес. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость: 75,3, 41,9 и 39,3% соответственно. При проведении многофакторного анализа оказалось, что единственным независимым прогностическим фактором было наличие опухолевых клеток в смывах брюшной полости (отношение шансов 3,470; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,011—11,909; p=0,048). Общая 5-летняя выживаемость в группе с отрицательным перитонеальным смывом составила 45,4%, тогда как в группе с положительным смывом общая 5-летняя выживаемость вообще не достигнута. У 17,6% пациентов при гистологическом исследовании удаленного препарата инвазия ДПК или головки ПЖ не была подтверждена [17]. Данное исследование имело ряд существенных недостатков: ретроспективность, невозможность оценки прогностической значимости стадий из-за различной системы стадирования опухоли, в том числе регионарных лимфатических узлов, отсутствие контрольной группы.

P. Jin и соавт. (2021) провели ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с местнораспространенным РЖ с инвазией в головку ПЖ [12]. Данная работа являлась наиболее крупной из одноцентровых исследований и включала 76 пациентов. Был осуществлен сравнительный анализ в двух группах: в 1-ю группу вошли 24 пациента, которым провели МВО, включающую ПДР, во 2-ю — 52 пациента, которым выполнили только гастрэктомию, т. к. во время операции изменения в головке ПЖ были расценены как параканкрозная воспалительная реакция, но при гистологическом исследовании подтверждена истинная инвазия опухоли. Все пациенты были без отдаленных метастазов. Из прооперированных пациентов неоадъювантную терапию получили 54 пациента, адъювантную — 43. Лекарственное лечение проводилось препаратами фторурацила в комбинации с производными платины. Уровень послеоперационных осложнений в группах с ПДР и без ПДР составил 33,3 и 15,3% (p=0,128) соответственно. Послеоперационная летальность — 4,2 и 4,8% (p=1,000) соответственно. Продолжительность операции (223,3±41,6 и 192,9±29,6 мин; p=0,003) и продолжительность послеоперационного госпитального периода (койко-дни) (18,2±5,9 и 10±3,6; p<0,001) были больше в группе ПДР. Общая 3-летняя выживаемость и медиана ОВ в группе с ПДР оказалась достоверно выше, чем в группе без ПДР: 47,6% и 30,3 мес против 20,4% и 22,8 мес (p=0,010). Авторы пришли к выводу, что в случае истинной инвазии РЖ в головку ПЖ, в отсутствие отдаленных метастазов, после проведения неоадъювантного лечения предпочтительна МВО, включающая ПДР [12]. Данное исследование имело существенный недостаток: более 85% пациентов без ПДР, которые перенесли R1-резекцию, сравнивали с пациентами после R0-резекций.

R. Patrick и соавт. (2012) провели систематический анализ результатов хирургического лечения 132 пациентов с местнораспространенным РЖ. Частота послеоперационных осложнений оказалась достоверно выше в группе пациентов с ПДР, чем у пациентов без ПДР: 23,1—73,9% и 3,2—31,9% соответственно. При T4b-опухоли медиана общей выживаемости была достоверно выше в группе с ПДР, чем без ПДР — 19 и 9 мес соответственно (p=0,047), — тогда как в случае N3 достоверной разницы в выживаемости не отмечено (19 и 20 мес, p>0,05). На основе проведенного исследования авторы пришли к выводу о целесообразности выполнения МВО с ПДР, но строго у определенного контингента пациентов с местнораспространенным РЖ [18]. Обращает внимание то, что в данном исследовании было относительно много пациентов с IV стадией заболевания и у более половины оперированных не подтверждена истинная инвазия опухоли в ПЖ.

R. Makuuchi и соавт. (2018) провели систематический анализ опубликованных исследований и собственных результатов хирургического лечения местнораспространенного РЖ. Ближайшие результаты лечения пациентов с МВО, включающими ПДР, выглядели не впечатляющими: медиана кровопотери — 1218 мл, медиана продолжительности операции — 449 мин, частота R1-резекций — 29,2% [19]. Пятилетняя общая выживаемость составила 38,8% у пациентов с R0-резекцией (n=17) и отсутствовала в группе R1-резекций (n=7). При этом различие оказалось статистически недостоверным (p=0,078), вероятно, из-за небольшого размера выборки. Общая 5-летняя выживаемость была достоверно выше в подгруппе с панкреатической инвазией, чем у пациентов с дуоденальной инвазией (54,5% против 0; p=0,048). Кроме того, показатели выживаемости были значительно выше у пациентов с дифференцированными опухолями, чем у пациентов с недифференцированными опухолями (68,6% против 0; p=0,004). Лучшая выживаемость достигнута у пациентов, получавших неоадъювантную терапию, по сравнению с больными без неоадъювантной химиотерапии (p=0,039). Авторы пришли к выводу, что пока нет убедительных оснований рекомендовать МВО с ПДР при РЖ с инвазией в ПЖ [19].

S. Chang и соавт. (2021) провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с T4b-РЖ. В группе, где операция по поводу РЖ сопровождалась ПДР, чаще встречались послеоперационные осложнения, чем в группе без ПДР (45,2 против 26,3%; p=0,047). Общая 5-летняя выживаемость не различалась между группами. Безрецидивная 5-летняя выживаемость после операции на желудке, включающей ПДР, и после операции на желудке с резекцией ДПК составила 14 против 14,4% соответстсвенно (p=0,384); общая выживаемость — 12,6 против 16,4% (p=0,321) соответственно. Таким образом, авторы подвергли сомнению необходимость выполнения МВО с ПДР при местнораспространенном РЖ с инвазией в ДПК и ПЖ [20].

Панкреатодуоденальная резекция при раке толстой кишки

Исследований, посвященных МВО с ПДР по поводу местнораспространенного рака правой половины ободочной кишки (РОК) с предполагаемой инвазией ДПК и/или ПЖ, также немного. Они имеют все те же недостатки: описания отдельных клинических наблюдений или серии из нескольких больных, систематические обзоры результатов операции нескольких исследований [21—24].

R.H. Kang и соавт. (2023) провели метаанализ результатов 11 исследований 117 больных местнораспространенным раком РОК. Автор сравнил преимущество en-bloc ПДР в составе МВО с больными, перенесшими правостороннюю гемиколэктомию с резекцией ДПК и/или головки ПЖ. Во всех группах преимущество в выживаемости наблюдалось в группе больных, которым комбинированная операция производилась единым блоком с ПДР. По результатам сравнительного анализа был сделан вывод, что МВО с ПДР единым блоком при местнораспространенном РОК с инвазией в ДПК и головку ПЖ является обоснованной с онкологической точки зрения [10].

N. Cojocari и соавт. (2021) представили анализ собственных результатов лечения 22 пациентов РОК с инвазией в ДПК и головку ПЖ. Частота инвазии ДПК и головки ПЖ при местнораспространенном РОК составила 19%. Диагностическая ценность предоперационной рентгеновской компьютерной томографии в установлении инвазии была 61%. Авторы обращают внимание на сложность интраоперационной клинической дифференциальной диагностики инвазии и спаечного процесса в связи с параканкрозным воспалением, т. к. возможен риск диссеминации опухоли в случае попытки разделения органов. В группе пациентов с ПДР 5-летняя выживаемость составила 50%, в группе больных с экономными резекциями ДПК или головки ПЖ показатели выживаемости не были рассчитаны ввиду малой выборки, период наблюдения за ними составлял от 11 до 39 мес. По мнению авторов, выполнение МВО с ПДР позволяет осуществить более адекватную лимфодиссекцию, что может благотворно повлиять на показатели выживаемости [25].

В систематическом обзоре R. Cirocchi и соавт. (2014) целенаправленно рассматривался вопрос сравнения МВО с ПДР и экономными резекциями ДПК и ПЖ при местнораспространенном РОК. Частота послеоперационных осложнений была сопоставима в обеих группах: 12,8% у пациентов с ПДР и 12,5% после экономных резекций. В группе ПДР общая 5-летняя выживаемость составила 52%, в группе экономных резекций — 25%. Оценка влияния адъювантной терапии не проводилась ввиду разнородности схем. Худшая выживаемость в группе экономных резекций ДПК и/или головки ПЖ, по мнению авторов, может быть обусловлена тем, что у этих больных не проводилась адекватная лимфодиссекция регионарных лимфоколлекторов для опухолей головки ПЖ и периампуллярной зоны [11].

X. Yan и соавт. (2021) представили собственные результаты лечения больных с местнораспространенным РОК, которым выполнена МВО с ПДР en-bloc. Истинная инвазия подтверждена у всех при гистологическом исследовании. Медиана наблюдения составила 39 мес. Медиана выживаемости — 76 мес (95% ДИ 53,3:98,3). Показатели общей 1-, 3- и 5-летней выживаемости составили 88, 66 и 58 соответственно. Статистически значимыми факторами, влияющими на показатели выживаемости, оказались: высокая и умеренная дифференцировка опухоли (p=0,03), N0-стадия (p=0,01), периоперационная лекарственная терапия (p=0,027). Молекулярно-генетические маркеры (KRAS, NRAS, BRAF, HER-2) не оказали влияния на выживаемость. Послеоперационные осложнения развились у 42% пациентов, летальных исходов не было. Авторы акцентируют внимание на том, что сращения между соседними органами и опухолью, прежде всего, должны трактоваться как истинная инвазия. МВО с ПДР имеет преимущество в возможности выполнения более расширенной лимфодиссекции по сравнению с экономными резекциями. Выполнение МВО с ПДР при местнораспространенном РОК позволяет достигнуть хорошей общей выживаемости, особенно в случаях, когда нет поражения регионарных лимфатических узлов [26].

Ю.И. Патютко и соавт. (2014) представили наиболее крупный отечественный опыт хирургического лечения 14 больных местнораспространенным РОК, которым была выполнена МВО, включающая ПДР. Послеоперационные осложнения диагностированы у 6 (42,9%) больных, летальных исходов не было. У 12 (85,7%) пациентов подтверждена истинная инвазия при гистологическом исследовании. Общая выживаемость составила: 1-летняя — 100%; 3-летняя — 62,4%; 5-летняя — 41,5%. Медиана ОВ не достигнута (медиана наблюдения — 23 мес). Метастазы в лимфатических узлах выявлены у 42,9% оперированных [27].

B. Das и соавт. (2023) в своем исследовании акцентирует внимание на том, что МВО с ПДР выполняется, как правило, опытным хирургом гепатопанкреатобилиарной зоны. Это позволило получить хорошие непосредственные результаты: частота панкреатических фистул составила 20%, летальных исходов не было, средняя продолжительность послеоперационного периода — 18 дней (8—52 дня), во всех случаях достигнута R0-резекция. Медиана наблюдения — 37 мес, 5-летняя безрецидивная и 5-летняя общая выживаемость — 50% (95% ДИ 22,5—100%) и 83,3% (95% ДИ 58,3—100%) соответственно. Периневральная инвазия оказалась независимым негативным прогностическим фактором выживаемости (p<0,05). Кроме того, авторы отмечают, что для опухолей правой половины ободочной кишки более характерна микросателлитная нестабильность, что может играть позитивную роль в выборе лекарственного лечения с включением иммунотерапии и платиносодержащих цитостатиков [28].

J. Chen и соавт. (2021) провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с местнораспространенным РОК, которым выполнена МВО с ПДР по экстренным показаниям и в плановом порядке. Показаниями для экстренной операции были перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость. Операции выполнялись опытными гепатопанкреатобилиарными хирургами. Частота послеоперационных осложнений достоверно не различалась в обеих группах: 64% в группе экстренных операций, 42% в группе плановых (p=0,449). Пятилетняя выживаемость в группе плановых операций составила 52,6%, экстренных — 15,9%. Различия при этом статистически недостоверны (p=0,449). Авторы пришли к выводу, что экстренная МВО с ПДР при местнораспространенном РОК возможна, но для этого необходим строгий предоперационный отбор пациентов. В данном исследовании критериями включения пациентов в группу для экстренной МВО с ПДР были возраст ≤60 лет, индекс массы тела ≤35 кг/м², время перфорации опухоли меньше 6 ч, отсутствие сопутствующих декомпенсированных заболеваний [29].

МВО при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

L. Solaini и соавт. (2018) провели первый крупный систематический анализ 5 исследований с общим количеством больных раком головки ПЖ с распространением на толстую кишку — 181. Послеоперационные осложнения развились в 73% случаев (95% ДИ 61—84), послеоперационная смертность составила 10% (95% ДИ 6—15). Частота несостоятельности швов тонкотолстокишечного анастомоза — 5% (95% ДИ 1—11). Частота R0-резекций — 50,7%. Медиана времени операции составила 459 мин. Медиана продолжительности послеоперационного койко-дня — 17 дней. Медиана общей выживаемости — 31 мес (95% ДИ 13—51) при R0-резекции, 21 мес при R1-резекции (95% ДИ 17—27). Не было достоверной разницы в ОВ в зависимости от радикализма вмешательства. Общая однолетняя выживаемость при R0-операции — 65% (9% ДИ 45—83) против 63% при R1 (95% ДИ 45—79) (p=0,880). Общая 3-летняя выживаемость при R0-операции 17% (95% ДИ 5—35) против 19% при R1-операции (95% ДИ 8—34) (p=0,449). Общая 5-летняя выживаемость 13% при R0-операции (95% ДИ 3—29) против 17% при R1-операции (95% ДИ 5—34) (p=0,244). Авторы пришли к выводу, что отдаленные результаты МВО с ПДР при РПЖ с резекцией толстой кишки сопоставимы с результатами после стандартных ПДР [30].

T. Giuliani и соавт. (2021) посвятили свое исследование, проведенное на основе систематического обзора, риску развития панкреатического свища (ПС) и несостоятельности кишечного анастомоза после МВО с ПДР при опухолях толстой кишки и периампулярной зоны. У 65% пациентов развились послеоперационные осложнения. В группе МВО с ПДР отмечена более высокая частота послеоперационных осложнений (50 против 28,8%) и летальности (9 против 2,9%) по сравнению с пациентами после стандартной ПДР. Выполнение резекции толстой кишки с ПДР сопряжено с более высоким риском развития несостоятельности швов кишечного анастомоза — в среднем ее частота составила 5%. ПС был диагностирован у 23,8% пациентов. Авторы пришли к выводу, что пациенты, которым требуется выполнение ПДР с резекцией толстой кишки, должны проходить строгий отбор и данные хирургические вмешательства необходимо выполнять в специализированных центрах [31].

M.A. D’Souza и соавт. (2020) представили результаты многоцентрового исследования, в которое были включены 66 гепатопанкреатодуоденальных резекций по поводу ЗНО желчного пузыря и желчных протоков [32]. R0-резекция была достигнута в 74% случаев при раке желчных протоков и 87% — при раке желчного пузыря (p=0,228). Послеоперационные осложнения 3—4 класса по Clavien—Dindo развились у 50% пациентов: чаще в группе пациентов с раком желчных протоков — 63%, по сравнению с группой рака желчного пузыря — 35% (p=0,048). ПС класса B и C зарегистрирован у 20% оперированных. Общая послеоперационная летальность составила 15%. Общая 3-летняя выживаемость, исключая 90-дневную летальность, составила 80% при раке желчных протоков и 30% при раке желчного пузыря (p=0,013). В многофакторном анализе R0-резекция оказала значимое влияние на общую выживаемость. Авторы пришли к выводу, что пациенты, которым предстоит гепатопанкреатодуоденальная резекция, должны пройти строгий отбор с обязательной оценкой вероятности R0-резекции.

T. Mizuno и соавт. (2019) провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов раком желчного пузыря, которым выполняли либо гепатопанкреатодуоденальную резекцию (38 больных), либо только резекцию печени без ПДР (79 больных). Общая выживаемость была выше у пациентов, перенесших только обширную резекцию печени без ПДР по сравнению с оперированными в объеме резекции печени с ПДР. Медиана общей выживаемости — 32 против 10 мес (p<0,001). Следует отметить факторы, которые повлияли на такие результаты. Во-первых, распространенность опухолевого процесса в группе резекции печени и ПДР статистически больше: первичная опухоль T4 встречалась чаще (p<0,001), также чаще были метастазы в регионарных лимфатических узлах (p=0,015) и в парааортальных лимфатических узлах (p=0,006). Во-вторых, пациенты данной группы достоверно реже получали адъювантную терапию (p=0,006) в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений (p=0,002) и летальности (p=0,037) [33].

Заключение

Таким образом, МВО с ПДР является сложным и травматичным оперативным вмешательством, в большинстве случаев выполняемым с целью достижения R0-резекции при РЖ с возможным вовлечением ДПК и/или головки ПЖ, при раке правой половины толстой кишки с инвазией ДПК и/или головки ПЖ, раке органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны с инвазией смежных органов, резекция которых не входит в состав стандартной ПДР. Являясь весьма неоднородной по своему характеру, ибо, помимо ПДР, операция может включать субтотальную дистальную резекцию желудка, гастрэктомию, правостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, гемигепатэктомию, экономную резекцию печени, резекцию или удаление других пораженных органов, операция сопровождается высоким риском осложнений и летальности. Отдаленные результаты трактуются противоречиво и зависят от гистогенеза и локализации первичной опухоли, распространенности заболевания, радикализма вмешательства, возможности периоперационного противоопухолевого лечения и других факторов. Особое место занимают практически неизученные функциональные последствия МВО с ПДР даже при неосложненном послеоперационном течении. Словом, показания к выполнению такой операции до сих пор не определены. В настоящий момент нет исследований, которые опирались бы на достаточное количество оперированных пациентов и могли ответить на эти вопросы. Поскольку проспективные и рандомизированные исследования практически невозможны, вероятным решением данной проблемы видится проведение мультицентровых исследований для ретроспективного анализа максимально большого клинического опыта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Котельников А.Г., Егоров В.И.

Сбор и обработка материала — Котельников А.Г., Егоров В.И.

Написание текста — Егоров В.И.

Редактирование — Котельников А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.