Солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО) встречается в 0,2—2,7% наблюдений всех злокачественных новообразований этой локализации и 3,3—6% кистозных [1], относится к экзокринным непротоковым неоплазиям поджелудочной железы как и ацинарно-клеточная карцинома и панкреатобластома [2]. СППО была впервые описана в 1959 г. V.K. Frantz, а в 1970 г. A.B. Hamoudi представил морфологические и микроскопические характеристики, и только в 1981 г. G. Kloppel сообщил о 5 клинических наблюдениях этого заболевания [3]. В 90% случаев диагностируется у женщин во 2-м и 3-м десятилетии жизни. Считается, что СППО имеет низкий злокачественный потенциал и благоприятный прогноз в плане безрецидивного периода и отдаленной выживаемости [4], однако у 5—15% больных может протекать агрессивно, с развитием рецидивов после хирургического лечения, метастазированием и инфильтративным ростом [5].

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 27 лет, считает себя больной с марта 2020 г., когда во время планового обследования по данным МСКТ в брюшной полости было выявлено неоднородной плотности образование размером 151×86×100 мм с четкими бугристыми контурами, интимно прилежащее к хвосту и телу поджелудочной железы. 17.06.20 по месту жительства произведено хирургическое вмешательство: удаление забрюшинной опухоли слева с дистальной резекцией поджелудочной железы и спленэктомией. При гистологическом исследовании образование трактовалось как низкодифференцированная опухоль, вероятно, карцинома. По поводу появления болей в эпигастральной и поясничной области слева обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, спустя 6 мес после лечения, где в результате пересмотра препаратов операционного материала установлено, что морфологическая картина соответствует солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы, при ИГХ-исследовании диагноз подтвержден. По данным контрольного УЗИ органов брюшной полости от 24.01.21 в проекции хвоста поджелудочной железы лоцируется образование размером 58×47 мм с неровными бугристыми контурами, васкуляризацией, слева от него очаг размером 30×22 мм, множественные лимфатические узлы в области эпигастрия.

Больной выполнено дообследование: по данным КТ органов грудной клетки и брюшной полости в области тела и хвоста поджелудочной железы определяются объемное образование суммарным размером до 57×67×74 мм, накапливающее контрастный препарат, с признаками сдавления стенки желудка по большой кривизне без признаков инвазии, а также множественные отдельные образования аналогичного характера размером от 4 до 33 мм с преимущественной локацией в верхнем левом квадранте брюшной полости, по передней брюшной стенке с признаками инвазии, наиболее крупный из которых располагается на глубине 61 мм от поверхности кожи и 6 мм выше пупка (вероятно, метастатического генеза) (рис. 1). При ПЭТ-КТ эти образования расцениваются как метаболически активные (SUV_max 12,43—35,84), одно из них в сегменте IVb печени, определяется очаг гиперфиксации ФДГ SUVmax 12,43 без видимых структурных изменений в паренхиме, переходящий в метаболически активный узел по переднему краю IVb сегмента. Проведена трепанобиопсия образования передней брюшной стенки: морфологическая картина с учетом ИГХ-исследования и клинико-анамнестических данных более всего соответствует солидной псевдопапиллярной опухоли, при сравнении с препаратами первичной опухоли поджелудочной железы имеет схожее строение. Стоит отметить относительно высокий индекс пролиферативной активности Ki-67 — 17—20%. С целью уточнения распространенности опухоли выполнена диагностическая лапароскопия: на фоне спаечного процесса признаков диссеминации по брюшине достоверно не выявлено.

Рис. 1. Компьютерные томограммы рецидивной опухоли поджелудочной железы.

Тактика лечения обсуждена на межотделенческом консилиуме. С учетом морфологической структуры опухоли на первом этапе принято решение о выполнении циторедуктивной операции. 19.04.21 операция начата с тотальной срединной лапаротомии. При ревизии в большом сальнике определяются множественные опухолевые узлы размером до 5 см в диаметре с прорастанием в переднюю брюшную стенку по срединной линии, визуализирован единичный опухолевый узел на передней стенке желудка размером до 1 см; при дальнейшей ревизии определяются опухолевые образования с распространением на брыжейку поперечной ободочной кишки, в области тела поджелудочной железы пальпаторно определяется рецидивная опухоль размером до 7 см, интимно прилежащая к задней стенке желудка. В левой доле печени визуализированы 2 образования максимальным размером до 2 см с локализацией в S3, S4 печени. Итоговый объем оперативного вмешательства: дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с задней стенкой желудка, экстирпация большого сальника, резекция S3, S4 печени, резекция передней брюшной стенки. Объем операции оценен как радикальный (СС—0) (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационное фото. Рецидивная опухоль поджелудочной железы. Мобилизация.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 11-е сутки.

Морфологическое заключение: гистологическая картина с учетом данных ранее проведенного иммуногистохимического исследования соответствует СППО поджелудочной железы (рецидив) с матастатическим поражением лимфатических узлов большого сальника, метастазами в печени и в передней брюшной стенке. Сравнение с препаратами первичной опухоли поджелудочной железы, а также образцами биопсии рецидивной опухоли подтвердило одинаковое их строение (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. Микроскопическая картина солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.

а — первичная СППО; б — рецидивная СППО; в — экспрессия Ki67 в рецидивной СППО; г — метастатический очаг в левой доле печени; д — метастатический очаг в большом сальнике; а, б, г, д — окраска гематоксилином и эозином, а, б, в — ×200, г, д — ×100.

Учитывая морфологическую структуру опухоли и радикальный характер выполненного оперативного вмешательства, пациентка оставлена под динамическим контролем. Время наблюдения составляет 10 мес, при контрольном обследовании признаков местного рецидива и прогрессирования заболевания не установлено.

Обсуждение

Стандартов лечения больных с СППО не существует, для каждого пациента вырабатывается индивидуальный план лечения. Клиническая картина при небольших размерах опухоли не имеет специфических проявлений, заболевание манифестирует по мере их увеличения в 80% наблюдений абдоминальными болями [6]. Общепризнанными диагностическими методами являются компьютерная томография и эндосонография с тонкоигольной биопсией [7—9].

Основными характерными признаками, позволяющими предположить наличие СППО, являются большие размеры опухоли, в среднем от 4,8 до 9,5 см [10], с неоднородной структурой и четкими границами; в 90% случаев заболевание диагностируется у женщин в возрасте 20—30 лет, что связывают с высокой гормональной активностью во 2-й и 3-й декаде жизни (таблица).

Клинико-демографические показатели больных с СППО

У мужчин, страдающих этой патологией, обязательно проводят исследование прогестерон-рецепторов, которые в большинстве случаев оказываются позитивными [11]. Диагноз «солидная псевдопапиллярная опухоль» должен быть подтвержден морфологически до начала лечения. Злокачественные формы новообразования, особенно метастатические, часто похожи на протоковую аденокарциному, что приводит к отказу от хирургического лечения. Проведение лекарственной терапии не вызывает должного эффекта, учитывая характер неоплазии. Вместе с тем активная лечебная тактика у таких больных вполне оправдана и должна включать комбинацию хирургических и лекарственных методов, в том числе и неоадъювантных, что требует четкого морфологического заключения [12]. СППО чаще (около 70% случаев) располагается в теле и хвосте поджелудочной железы. Этот факт определяет и преимущественное выполнение дистальных резекций органа, в среднем 65,5% против 27,1% проксимальных [13]. Также имеются сообщения о экстраорганной локализации опухоли: парапанкреатическая клетчатка, большой сальник, желудочно-ободочная связка. Несмотря на большие размеры, резектабельность СППО весьма высока и производится в 85—91,5% наблюдений. Она объясняется крайне редкой истинной инвазией магистральных сосудов [14]. Большинство авторов считают оптимальным при этой патологии выполнение малоинвазивных лапароскопических операций. Y. Nakamura и соавт. [15] сообщают о выполнении 14 подобных вмешательств у больных СППО. Причем они анализируют две группы больных: в одной произведена спленосберегающая дистальная резекция (8 пациентов), в другой — стандартная спленэктомия (6 пациентов). В 2 (14,3%) случаях имелась панкреатическая фистула, других послеоперационных осложнений и повторных вмешательств не было. У всех больных определены негативный край резекции, отсутствие поражения лимфатических узлов. При медиане наблюдения в 39 мес отдаленных метастазов и рецидива не зафиксировано. Результаты анализа позволили авторам сделать заключение, что лапароскопическая технология является стандартом лечения СППО, а спленосберегающий вариант не приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов. O.J.M. Torres и соавт. [16] сообщают о выполнении по поводу СППО 16 панкреатодуоденальных резекций в открытом и лапароскопическом вариантах. Средний размер опухоли 6,28 см. Частота послеоперационных осложнений составила 37%, госпитальной летальности не зафиксировано. Наблюдение в течение 3,6 года не выявило развития местных рецидивов и отдаленного метастазирования. Учитывая большие размеры СППО, методом выбора хирургического лечения при проксимальной локализации, несмотря на ее низкий злокачественный потенциал, является все-таки панкреатодуоденальная резекция [16].

Злокачественные формы СППО составляют 10—15% всех наблюдений. Их критериями являются метастатическая болезнь, местно-распространенный характер опухоли и появление рецидивов после операции. В 2018 г. E.L.U. Hao и соавт. [17] представили данные проведенного ими метаанализа, посвященного агрессивным вариантам СППО поджелудочной железы. Были изучены особенности течения СППО у 462 больных. На основании представленных критериев были отобраны 59 (11%) больных с осложненным характером заболевания. Почти у трети (28,8%) имелись синхронные метастазы, у 6,8% диагностирована глубокая инвазия в ткани и окружающие органы, и у 11,9% пациентов развился местный рецидив. Отдаленные метастазы после хирургического лечения выявлены в 81,4% наблюдений, преимущественно в печень (69,5%), и карциноматоз — в 11,9% случаев. Несмотря на высокую частоту и различные формы прогрессирования, в этой когорте активный лечебный подход оправдан медианой специфической выживаемости — 152,67±12,8 мес, а также показателями 5- и 10-летней выживаемости в пределах 71,1 и 65,5%. При анализе предикторов — возраста, пола, размера опухоли, ее локализации, комбинированной резекции, типа рецидива и IV стадии — не установлено достоверного влияния на выживаемость. Напротив, нерезектабельные опухоли и метастазы, появившиеся в течение 36 мес, являлись независимыми факторами плохой выживаемости [17]. H. Tajima и соавт. [18] сообщают о комбинированном лечении 33-летней больной с СППО и синхронными метастазами в печени. На первом этапе была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, затем проведена полихимиотерапия гемцитабином в сочетании с пероральным приемом фторпиримидинов и S1. Несмотря на лечение, размеры образований в печени увеличились и развился местный рецидив. Пациентке проведено 18 курсов химиоинфузии гемцитабина через печеночную артерию на фоне приема S1. После артериальной эмболизации произведены резекция оставшегося метастаза в правой доле и удаление рецидивной опухоли. Таким образом, использование индивидуального плана лечения позволило добиться R0-резекции с благоприятным прогнозом. Показатели выживаемости у больных с диссеминированными формами СППО говорят о целесообразности применения даже таких агрессивных методов лечения, как циторедуктивные операции с HIPEC, изолированная перфузия печени с мелфаланом, ее аллотрансплантация [19]. Основными признаками злокачественности являются размеры 7 см и более и пролиферативный индекс Ki-67 более 3% [20]. Пациентам этой группы необходимы тщательная оценка распространенности, проведение ПЭТ-КТ, тем более что есть данные о корреляции Ki-67 и SUV у больных с СППО [2, 21]. Имеющиеся данные о сходстве СППО и гранулезоклеточной опухоли яичников могут являться не только подтверждением теории эмбриональной миграции зародышевых клеток, но и поводом для рассмотрения вопроса об оптимизации лекарственной терапии у больных СППО поджелудочной железы по аналогии с гранулезоклеточной опухолью [3, 11].

Заключение

Несмотря на агрессивный характер опухоли, представленной у пациентки в клиническом наблюдении, одномоментное хирургическое вмешательство в подобном объеме и активная хирургическая тактика в целом оправданы с учетом относительно благоприятного прогноза у такой группы пациентов в сочетании с возможностью выполнения радикальной операции. На сегодняшний день используются разнообразные современные методики от обязательного иммуногистохимического исследования и микроскопии в отношении диагностики до аллотрансплантации печени и гиперсатурации мелфаланом в качестве вариантов хирургического и комбинированного лечения. Для достижения удовлетворительных показателей выживаемости целесообразна выработка индивидуального плана лечения для конкретного пациента даже в случае агрессивного течения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.