Введение

Дистальная резекция поджелудочной железы — стандартный объем оперативного вмешательства при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы [1]. Лапароскопический подход при локализации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы доказал свою безопасность, эффективность, превосходя открытый подход по непосредственным результатам [2]. Традиционно при лечении злокачественных опухолей дистальной части поджелудочной железы в объем операции включается спленэктомия, это связано с необходимостью лимфодиссекции лимфатических узлов ворот селезенки (№10) [3]. При наличии у пациента доброкачественного процесса или заболевания без необходимости выполнения лимфаденэктомии следует рассмотреть возможность дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки. Прогноз пациентов с доброкачественными опухолями поджелудочной железы благоприятный, поэтому возможность сохранения иммунного органа у них особо актуальна. Выполнение спленэктомии ассоциировано с большей частотой послеоперационных осложнений, таких как: абсцессы брюшной полости, тромбоцитоз, тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбозы и артериальные тромбоэмболии, тяжелые постспленэктомические инфекции (OPSI) [4].

Показаниями к дистальной спленосохранной резекции поджелудочной железы (ДССРПЖ) являются: нейроэндокринные опухоли (НЭО), серозные и муцинозные цистаденомы, внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования без явных признаков злокачественного перерождения, метастазы в поджелудочную железу иных злокачественных опухолей (чаще всего светлоклеточный рак почки) [5].

Для сохранения селезенки самым необходимым является обеспечение адекватного артериального кровотока и венозного оттока крови от органа. Эта цель может быть достигнута двумя различными хирургическими способами: путем сохранения сосудов селезенки (Kimura-type — KT) или с помощью резекции сосудов селезенки (Warshaw-type — WT). В настоящее время нет единого мнения о том, какой метод сохранения селезенки является оптимальным, чаще всего выбор метода операции проводится эмпирически, на основании опыта оперирующего хирурга и особенностей анатомии селезеночных сосудов пациента, взаимосвязи их и опухоли. Основные трудности при выполнении операции Kimura связаны с большей технической сложностью выделения и сохранения селезеночных сосудов, особенно селезеночной вены, которая чаще всего расположена в борозде на задней поверхности поджелудочной железы. Однако при этом операция Kimura обеспечивает меньшую частоту инфарктов селезенки по сравнению с операцией Warshaw. Кроме того, при операции Kimura по причине сохранения селезеночной вены не формируется венозное полнокровие в системе воротной вены, вследствие чего наблюдается меньшая частота варикозной трансформации вен пищевода и желудка. Цель настоящего исследования — ретроспективное сравнение непосредственных результатов двух методов выполнения лапароскопической ДССРПЖ.

Материал и методы

Дизайн исследования

В ретроспективный анализ включены 27 пациентов, которым с февраля 2020 г. по февраль 2024 г. была выполнена ДССРПЖ лапароскопическим доступом. В анализ вошли данные историй болезни пациентов, проходивших лечение в онкологическом отделении №1 (абдоминальной онкологии) Научно-исследовательского интитута хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. В исследование были включены пациенты старше 18 лет, подписавшие информированное добровольное согласие, не имеющие противопоказаний для формирования карбоксиперитонеума. Все больные разделены на 2 группы: 1-я — KT (n=16), 2-я — WT (n=11). Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Оперативное лечение больным выполняли по поводу доброкачественных опухолей поджелудочной железы, опухолей с пограничной злокачественностью и метастазов светлоклеточного рака почки в поджелудочную железу. Из анализа были исключены пациенты, которым производили энуклеации, центральные резекции поджелудочной железы и иные объемы вмешательств, кроме дистальной спленосохранной резекции. Принадлежность пациента к конкретной группе определялась до момента начала операции.

Таблица 1. Клиническая характеристика групп больных

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ASA — American Society of Anesthesiologists.

Хирургическая техника

Оперативные вмешательства выполнялись пациентам в положении лежа на спине, с разведенными под 45° ногами, угол наклона операционного стола в каждом случае определялся индивидуально. Использовалась традиционная 5-портовая расстановка троакаров (рис. 1): I — 12 мм оптический троакар параумбиликально, II — 5 мм троакар в правой околопупочной области по срединно-ключичной линии, III — 5 мм троакар в эпигастрии, IV — 5 мм троакар в левой подреберной области по срединно-ключичной линии, V — 12 мм троакар в левой околопупочной области по срединно-ключичной линии. Внутрибрюшное CO₂ устанавливали на уровне 12—14 мм рт.ст.

Рис. 1. Положение пациента на операционном столе, расстановка троакаров и расположение бригады.

Методика ДССРПЖ подразумевала вскрытие сальниковой сумки первым этапом, визуализацию тела и хвоста поджелудочной железы с опухолью, мобилизацию поджелудочной железы по нижнему контуру с формированием тоннеля между телом поджелудочной железы и спленомезентериальным конфлюенсом. В дальнейшем выполняли мобилизацию поджелудочной железы по верхнему контуру с мобилизацией селезеночной артерии у устья и селезеночной вены, для удобства вокруг сосудов проводились резиновые турникеты. Линия пересечения поджелудочной железы соответствовала правому контуру верхней брыжеечной вены, во всех случаях поджелудочная железа пересекалась режуще-сшивающим аппаратом Echelon Flex 60 (выбор кассеты основывался на текстурных характеристиках поджелудочной железы). В модификации Kimura селезеночная артерия и вена, дистальная мобилизация поджелудочной железы осуществлялась с пересечением панкреатических ветвей селезеночной артерии и вены. В модификации Warshaw указанные сосуды пересекали у устья и спленомезентериального конфлюенса соответственно (рис. 2). Дистальную мобилизацию поджелудочной железы со стволами сосудов с дальнейшим пересечением селезеночных сосудов выполняли в воротах селезенки с обязательным сохранением коротких желудочных артерий и вен. Рутинно срез поджелудочной железы специальным образом не обрабатывали после пересечения, дренирование брюшной полости стандартно осуществляли при помощи плоского дренажа (Jackson-Pratt drain), установленного к краю резекции. Извлечение препарата осуществлялось во всех случаях стандартно через минилапаротомию в гипогастрии.

Рис. 2. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.

а — операция Kimura; б — операция Warshaw.

Конечные точки

Цель исследования — сравнение двух методов оперативного вмешательства по непосредственным хирургическим результатам (продолжительность операции и послеоперационных койко-дней, объем кровопотери, частота выполнения лапаротомии, спленэктомии и повторной операции) и безопасности (частота послеоперационной панкреатической фистулы), осложнений Clavien—Dindo >III, летальных исходов). Кроме того, были проанализированы основные клинико-демографические показатели и характеристики опухоли пациентов двух групп. Осложнением считалось любое отклонение течения послеоперационного периода, возникшее во время пребывания в больнице или в течение 30 дней после операции и классифицированное с использованием системы Clavien—Dindo [6]. Серьезные осложнения определялись как требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (класс III по Clavien—Dindo) или как опасные для жизни, в случае которых необходимо лечение в отделении интенсивной терапии (Clavien—Dindo IV). Послеоперационные панкреатические фистулы были классифицированы в соответствии с клиническими проявлениями (классы B—C) согласно определению International Study Group of Pancreatic Fistula [7].

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием программ StatTech 4.1.0. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные фиксировались посредством медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществлялось с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сопоставление процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Всего за 4-летний период исследования (февраль 2020 г. — февраль 2024 г.) пролечены 27 пациентов: KT (n=16), WT (n=11). Клинико-демографические характеристики пациентов отображены в табл. 1.

Не было обнаружено статистически значимых различий в исходных клинических характеристиках пациентов в группах KT и WT (возраст, пол, индекс массы тела и оценка Американского общества анестезиологов). Следует обратить внимание на преобладание женщин в обеих группах, что связано с большей распространенностью доброкачественных и пограничных образований поджелудочной железы в женской популяции.

Патолого-анатомические характеристики опухолей представлены в табл. 2. Получено статистически значимое различие в размере опухоли: более крупные опухоли чаще встречались в группе WT по сравнению с группой KT (2,85 см против 4,7 см, p=0,026). Статистически значимых различий между группами в гистологическом строении не обнаружено. В 11 (40,7%) случаях наблюдались НЭО G1, в 6 (22,2%) — серозно-кистозная неоплазия (СКН), средний размер 3,7 см, в 3 (11,1%) — псевдокиста, в 3 (11,1%) — муцинозно-кистозная неоплазия (МКН), в 2 (7,4%) — солидная псевдопапиллярная неоплазия (СПН) и метастазы почечно-клеточного рака (ПКР).

Таблица 2. Морфологическая характеристика опухолей

Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в табл. 3. При сравнении продолжительности операции было обнаружено, что средняя продолжительность операции в группе WT — 197,27±42,09 мин (95% ДИ 184,36—240,64) — была меньше, чем в группе KT — 269,06±70,95 мин (95% ДИ 227,74—319,95), p=0,006.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения

Примечание. ПОПФ — послеоперационная панкреатическая фистула.

При анализе объема кровопотери, продолжительности койко-дня, частоты лапаротомии, спленэктомии повторной операции статистически значимых различий между группами не обнаружено. При оценке показателей безопасности, частоты осложнений, представленных в табл. 4, обнаружены статистически значимые различия в частоте послеоперационной панкреатической фистулы между 2 группами. Так, клинически значимая послеоперационная панкреатическая фистула типа B—C чаще наблюдалась в группе KT — 10 (62,4%), чем в группе WT — 5 (45,5%), p=0,028. В группе KT обнаружено 1 (6,2) аррозивное кровотечение из селезеночной вены на 7-е сутки п/о периода, что потребовало выполнения спленэктомии, в группе WT аррозивных кровотечений не наблюдалось. Статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений Clavien—Dindo >III, летальности между группами не зафиксировано.

Таблица 4. Непосредственные хирургические результаты

Обсуждение

В нашем исследовании проведено сравнение двух методик ДССРПЖ по показателям безопасности и эффективности. Результаты исследования отражают современное состояние обсуждаемой проблемы, демонстрируя, что оба метода — WT и KT — безопасны и эффективны. В настоящее время нет единого мнения о том, какой метод ДССРПЖ следует использовать рутинно. В 2013 г. было опубликовано первое исследование [8], сравнивающее результаты выполнения ДССРПЖ с сохранением и с пересечением сосудов селезенки, всего в анализ включены 140 пациентов. Авторы продемонстрировали превосходство методики Kimura над Warshaw в виде уменьшения послеоперационного койко-дня (8,2 дня против 10,5 дня; p=0,01), большей частоты сохранения селезенки в первой группе (96,4% против 84,7%; p=0,03), по остальным характеристикам группы не различались.

Метаанализ обсервационных исследований 2016 г. [9], в который вошли 502 пациента, продемонстрировал, что метод Kimura имел значительно более низкую частоту инфаркта селезенки и последующей спленэктомии при отсутствии иных различий между группами.

В систематический обзор 2023 г. [10] было включено 17 исследований, авторы продемонстрировали значительно более низкий риск инфаркта селезенки у пациентов, перенесших операцию Kimura (отношение шансов 0,14; p<0,0001). Аналогичным образом сохранение сосудов селезенки было связано со снижением риска варикозного расширения вен желудка (отношение шансов 0,1; 95% p<0,0001). При анализе всех остальных переменных различий между двумя методами не обнаружено.

В нашем исследовании не продемонстрировано статистически значимой разницы в частоте спленэктомий, релапаротомий, конверсий в лапаротомию, осложнений Clavien—Dindo >III, летальных исходов, продолжительности п/о койко-дней и объеме кровопотери между группами. Получено статистически значимое различие в продолжительности операции (WT 212,50±48,74 мин против KT 273,85±76,30 мин, p=0,019) и частоте клинически значимой послеоперационной панкреатической фистулы (KT — 10 (69,2%) против WT — 7 (50%), p=0,028).

Заключение

Таким образом, лапароскопическая дистальная спленосохранная резекция поджелудочной железы — «золотой стандарт» лечения опухолей тела и хвоста поджелудочной железы, при которых не требуется лимфодиссекция лимфатических узлов ворот селезенки. Как метод Warshaw, так и метод Kimura являются безопасным и эффективным хирургическим подходом, обеспечивающим схожие результаты лечения. Наш анализ демонстрирует превосходство метода Warshaw над методом Kimura в виде меньшей продолжительности оперативного вмешательства (рис. 3) и меньшей частоты клинически значимых панкреатических фистул. С учетом наших данных и накопленного мирового опыта, метод Warshaw может быть более выгодным с точки зрения использования ограниченных оперативных ресурсов без ухудшения непосредственных хирургических результатов лечения [11].

Рис. 3. График зависимости времени операции от типа операции (Boxplots).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.