Частота встречаемости опухолей трахеи не превышает 0,2—0,4% от всех опухолей дыхательной системы [1—4]. Основными жалобами, которые возникают у этой категории пациентов, являются нарушение дыхания из-за сужения просвета трахеи, кашель, кровохарканье, которые могут быть первыми признаками заболевания [5, 6].
Опухоль трахеи может быть как первичной, так и носить вторичный характер [4, 7]. В случае вторичной природы опухолевое поражение может быть за счет врастания опухолей соседних органов. Это могут быть опухоли средостения, пищевода, легкого, щитовидной железы с прорастанием в просвет трахеи. [5, 8, 9]. К вторичному поражению трахеи также можно отнести сдавление извне увеличенными лимфатическими узлами вследствие метастазирования опухолей [10].
Трахеобронхоскопия является одним из основных методов диагностики и лечения пациентов с опухолями трахеи [3, 11—13]. Удаление опухоли при эндоскопической интервенции восстанавливает проходимость трахеи, а установка стента поддерживает просвет, позволяя пациенту дышать и проходить специальное лечение [14—17].
Цель исследования — анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения пациентов с опухолями трахеи.
Материал и методы
На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО ГНОКБ и центре онкологии и нейрохирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России в период с 2003 по 2020 г. на обследовании и лечении находились 47 пациентов с опухолями трахеи.
Среди пациентов 31 мужчина и 16 женщин в возрасте от 16 до 78 лет (средний — 58,12±14,33 года).
Данные, указывающие на диагноз, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от причин стеноза трахеи
| Диагноз | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Первичный рак трахеи | 12 | 25,3 |
| Рак гортани | 2 (1*) | 4,3 (2,1)* |
| Рак щитовидной железы | 6 | 12,8 |
| Рак легкого | 6 (4/1)** | 12,7 (8,5/2,1)** |
| Рак пищевода | 5 | 10,6 |
| Рецидив рака гортани | 2 | 4,3 |
| Рецидив рака щитовидной железы | 2 | 4,3 |
| Рецидив первичного рака трахеи | 1 | 2,1 |
| Рецидив рака пищевода | 4 | 8,6 |
| Гранулемы трахеи после трахеостомии | 6 | 12,8 |
| Воспалительная псевдоопухоль трахеи | 1 | 2,1 |
| Всего | 47 | 100 |
Примечание. * — после ларингэктомии, ** — рак левого легкого/рак правого легкого.
Как следует из табл. 1, большинство пациентов (27, или 57,4%) были с вторичными опухолями трахеи.
Данные, касающиеся гистологического типа опухоли, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от гистологического типа опухоли
| Гистологический тип опухоли | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Аденокистозный рак | 10 | 21,3 |
| Папиллярный рак | 6 | 12,8 |
| Плоскоклеточный рак | 18 | 38,3 |
| Тимома | 1 | 2,1 |
| Циллиндрома трахеи | 1 | 2,1 |
| Гигантоклеточная опухоль | 1 | 2,1 |
| Нейроэндокринная опухоль | 3 | 6,4 |
| Гранулема | 6 | 12,8 |
| Воспалительная псевдоопухоль | 1 | 2,1 |
| Всего | 47 | 100 |
Всем пациентам выполнены ларинготрахеобронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография органов шеи и грудной клетки для определения локализации, протяженности, степени сужения и определения дальнейшей тактики эндоскопического лечения (рис. 1).
Рис. 1. Линейная томограмма трахеи.
В средней трети трахеи определяется деформация и сужение ее просвета из-за прорастания и сдавления трахеи.
Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого поражения трахеи представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухолевого стеноза
| Локализация стеноза | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Подскладочный отдел гортани и верхняя треть трахеи | 6 | 12,8 |
| Верхняя треть трахеи | 11 | 23,4 |
| Верхняя и средняя треть трахеи | 4 | 8,5 |
| Средняя треть трахеи | 8 | 17 |
| Средняя и нижняя треть трахеи | 6 | 12,8 |
| Нижняя треть трахеи | 7 | 14,9 |
| Нижняя треть трахеи с переходом на: | ||
| правый главный бронх | 4 | 8,5 |
| левый главный бронх | 1 | 2,1 |
| Всего | 47 | 100 |
У 12 (25,5%) пациентов опухоли имели экзофитный тип роста с различным основанием: от узкого по типу ножки до широкого. В 35 (75,5%) случаях отмечен эндофитный тип роста опухоли, в том числе циркулярный характер поражения.
Распределение пациентов в зависимости от протяженности опухолевого поражения при эндофитном типе роста и размеров опухоли при экзофитном типе роста представлено в табл. 4 и 5.
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от протяженности опухолевого стеноза трахеи при эндофитном типе роста
| Протяженность стеноза, см | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| 2,0 | 2 | 5,7 |
| 2,5 | 7 | 20 |
| 3,0 | 6 | 17,1 |
| 3,5 | 13 | 37,1 |
| 4,0 | 2 | 5,7 |
| 5,0 | 3 | 8,6 |
| 6,0 | 1 | 2,8 |
| 7,0 | 1 | 2,8 |
| Всего | 35 | 100 |
Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от диаметра опухоли при экзофитном типе роста
| Диаметр, мм | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| 2—3 | 1 | 8,3 |
| 4—6 | 5 | 41,7 |
| 7—9 | 2 | 16,7 |
| 10—12 | 2 | 16,7 |
| Более 12 | 2 | 16,7 |
| Всего | 12 | 100 |
У большинства пациентов (31) клиническая картина и данные эндоскопического и лучевых методов исследования позволили диагностировать стеноз трахеи II—III степени, что требовало проведения экстренного или отсроченного вмешательства.
У 4 пациентов с экзофитным типом роста опухоли имелись признаки дыхательной недостаточности II степени при поступлении.
Результаты
У всех пациентов эндоскопические вмешательства являлись основными и носили радикальный и паллиативный характер.
Данные, указывающие на вид и объем оперативного вмешательства, представлены в табл. 6.
Таблица 6. Распределение пациентов по виду эндоскопической операции
| Вид операции | Количество пациентов | |
| абс. | % | |
| Удаление опухоли: | ||
| петлевая эксцизия опухоли | 10 | 21,3 |
| срезание тубусом ригидного бронхоскопа | 6 (4)* | 12,8 (8,5) |
| Стентирование трахеи | 35 | 74,5 |
| В том числе: | ||
| саморасправляющимся металлическим стентом | 28 | 59,6 |
| силиконовым стентом типа Dumon | 7 | 14,9 |
| предварительное бужирование трахеи** | 4 | 8,5 |
| опухоль срезана тубусом ригидного бронхоскопа** | 2 | 4,2 |
| стентирование без предварительного расширения трахеи** | 1 | 2,1 |
Примечание. * — у 2 пациентов данное вмешательство выполнялось дважды; ** — у пациентов выполнялось несколько вмешательств.
Как следует из табл. 6, при доброкачественных (16) опухолях трахеи выполнялась ее электроэксцизия или удаление путем срезания тубусом ригидного бронхоскопа.
При первичных или вторичных злокачественных опухолях трахеи для длительного поддержания проходимости трахеи и возможности проведения специального лечения проводилась установка стента.
При установке металлических саморасправляющихся стентов в большинстве случаев (27) использовались полностью покрытые стенты M.I. Tech (Ю. Корея). В 1 случае установлен металлический полностью покрытый саморасправляющийся стент TaeWoong (Ю. Корея).
Данные относительно диаметра установленного металлического стента и его длины представлены в табл. 7.
Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от длины и диаметра установленного металлического стента
| Длина стента, см | Количество пациентов | Диаметр стента, мм | Количество пациентов | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| 4 | 4 | 14,4 | 12 | 2 | 7,2 |
| 5 | 1 | 3,6 | 14 | 2 | 7,2 |
| 6 | 21 | 75,0 | 16 | 5 | 17,9 |
| 8 | 2 | 7,2 | 18 | 4 | 14,4 |
| 20 | 8 | 28,6 | |||
| 22 | 7 | 25 | |||
| Всего | 28 | 100 | 28 | 100 | |
Вмешательство было успешным во всех случаях. Как следует из табл. 7, выбор длины стента зависел от протяженности опухолевого поражения (сдавления извне) трахеи. При наличии опухоли бронха с переходом на трахею в 4 случаях использовались стенты диаметром 12 и 14 мм, у 1 пациента — диаметром 16 мм. У данных пациентов стент был раскрыт таким образом, что его дистальный конец находился в главном бронхе, а проксимальный конец — в трахее, на 1—2 см выше границы роста опухоли. При наличии опухолевого поражения трахеи установлены стенты диаметром 16—22 мм.
Лишь у 2 пациентов установка металлических стентов проводилась с применением ригидного бронхоскопа и высокочастотной ИВЛ. В большинстве случаев (26) эндоскопические операции выполнены с использованием нейролептанальгезии и местной анестезии. Осложнений в процессе установки не было.
При установке силиконового стента применяли ригидный бронхоскоп и высокочастотную ИВЛ, использовали стенты длиной 4 см (3 пациента) и 6 см (4 пациента). Размеры стента у большинства пациентов составили 10х16 мм (6 пациентов). В 1 случае установлен стен размером 9х15 мм. Осложнений при установке не отмечали. Во всех случаях проходимость трахеобронхиального дерева была восстановлена, что проявлялось улучшением состояния пациентов и исчезновением одышки в покое (рис. 2).
При использовании силиконовых стентов осложнений в послеоперационном периоде не было.
Рис. 2. Линейная томограмма трахеи через сутки после установки саморасправляющегося металлического стента.
Стент полностью расправлен. Проходимость трахеи восстановлена.
При использовании металлических полностью покрытых стентов у 3 (10,7%) пациентов произошла частичная дислокация стента вниз в течение первых двух суток после вмешательства. Во всех случаях выполнена коррекция положения стента, его подтягивали вверх за лассо. Осложнений при этом не было. Все пациенты находились под наблюдением. В 2 (7,1%) случаях стенты были удалены через 5 и 8 мес после установки. Причинами удаления были: парез голосовых складок, потребовавший трахеостомии, и миграция стента ниже участка сужения из-за регресса опухоли при проводимой лучевой терапии. Повторные стентирования по типу стент в стент выполнены 2 (7,1%) пациентам (одному трижды). У пациента со злокачественной опухолью пищевода через 5 мес после первого вмешательства сформировался трахеопищеводный свищ по верхнему краю стента. Во втором случае у пациента с фолликулярным раком щитовидной железы через 2 года после вмешательства и далее с интервалом в 1,5 года происходило частичное разрушение покрытия стента. В обоих случаях вмешательства выполнялись под местной анестезией с нейролептанальгезией. Осложнений не было. Всего 28 пациентам было установлено 32 металлических саморасправляющихся стента.
Обсуждение
Эндоскопические вмешательства у пациентов с опухолями трахеи, проводимые с радикальной и паллиативной целью, необходимы для восстановления и поддержания ее проходимости [17—20]. Хирургическое лечение для этих пациентов является основным, однако у 20—30% оно не может быть выполнено из-за тяжелого состояния пациента, необходимости специального лечения перед операцией или нерезектабельности опухоли [3, 21, 23].
При паллиативном вмешательстве возможно полное или субтотальное удаление опухоли, совмещенное с установкой стента, что полностью устраняет жизнеугрожающую обструкцию дыхательных путей и позволяет проводить лучевую и химиотерапию [5], тем самым улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность [21, 22, 24].
По мнению специалистов [13, 25], эндоскопическая операция может быть безопасно выполнена у большинства пациентов вне зависимости от их состояния и выраженности дыхательной недостаточности. В частности, по данным [13], отмечена статистически значимая разница между оксигенацией до и после процедуры.
По нашим данным, непосредственный результат эндоскопического вмешательства позволил добиться восстановления просвета трахеи в 100% наблюдений, интраоперационных осложнений не было, а частота послеоперационных осложнений, которые могут быть устранены с использованием эндоскопических методов, не превышала 10%, что соответствует данным большинства авторов [13, 21, 24].
Наиболее частым осложнением стентирования является миграция стента, которая чаще всего происходит в первые 5 дней с момента установки [26], что подтверждается данными нашего исследования. Произошедшая миграция стента была успешно устранена при видеотрахеоскопии без технических сложностей, что также совпадает с результатами других авторов, которые указывают на относительную безопасность выполнения вмешательств под местной анестезией с нейролептанальгезией [8, 13, 21, 22].
Важным моментом, отражающим результаты эндоскопической операции, является восстановление проходимости дыхательных путей с устранением симптомов дыхательной недостаточности и безусловным улучшением качества жизни во всех наблюдениях. На это сделан акцент в ряде публикаций [3, 8, 10, 13, 20, 21, 23].
Единого мнения по выбору стента (силиконовый или металлический) нет [5, 27]. Так, по данным [28], существенных различий по частоте осложнений у пациентов с опухолями трахеи не отмечено. Несмотря на это, саморасправляющиеся металлические стенты имеют ряд значимых преимуществ по отношению к силиконовым [10, 13, 20, 27]: простота и удобство установки, отсутствие необходимости реканализации трахеи перед установкой, повторных стентирований по типу «стент в стент», возможность коррекции осложнений при помощи гибких эндоскопов, что подтверждено полученными данными.
Выбор метода анестезии при эндоскопических операциях на трахее является предметом дискуссии. По мнению некоторых авторов [25, 26], вмешательства должны проводиться с использованием ригидного эндоскопа, что позволяет контролировать процесс вентиляции. На основании нашего опыта можно сделать вывод, что металлический саморасправляющийся стент можно установить в условиях седации или местной анестезии с нейролептанальгезией без осложнений, что согласуется с мнениями авторов [29, 30]. В частности, приводятся результаты установки стентов в трахею у 68 пациентов в условиях седации без осложнений [30].
Заключение
Интервенционные вмешательства при опухолях трахеи как радикального, так и паллиативного характера позволяют эффективно и относительно безопасно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей. Способ воздействия на опухоль и вид устанавливаемого стента зависят от оснащения лечебного учреждения и предпочтения врача-эндоскописта. Установка металлических саморасправляющихся стентов является оптимальной, позволяя полностью контролировать процесс позиционирования и раскрытия стента, осуществлять вмешательство на спонтанном дыхании, что важно у пациентов со сдавлением трахеи извне.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, А.С. Полякевич
Сбор и обработка материала — В.Ф. Хусаинов, Е.А. Дробязгин
Статистическая обработка — В.Ф. Хусаинов, А.С. Полякевич
Написание текста — Е.А. Дробязгин, В.Ф. Хусаинов, А.С. Полякевич
Редактирование — С.Э. Красильников, Ю.В. Чикинев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.