Введение
Рак легкого (РЛ) — основная причина смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) и одна из лидирующих патологий в структуре онкологической заболеваемости населения [1].
Согласно оценкам Globocan, в 2022 г. в мире выявлено свыше 2,4 млн новых случаев заболевания и зарегистрировано 1,8 млн смертей от данной патологии. В исследовании CONCORD-3, проведенном за период 2000—2014 гг., наибольшие значения 5-летней выживаемости выявлены в Японии (32,9%), Корее (25,1%) и США (21,1%), однако в большинстве стран, в том числе в России, она держится в диапазоне 10—15% [2, 3].
Показатель выживаемости онкологических больных, помимо критерия прогнозной тяжести патологии, признан индикатором эффективности специализированной медицинской помощи и ее организации. В развитых странах наблюдается увеличение выживаемости больных РЛ благодаря оптимизации мероприятий ранней диагностики, в том числе в рамках скрининга, совершенствованию методов лечения, а также активно проводимой антитабачной кампании.
Однако на современном этапе остающийся низкий уровень выявляемости РЛ на ранних стадиях и высокие уровни заболеваемости и смертности определяют социальную и медицинскую значимость проблемы в мире в целом и в России в частности [4—6]. В настоящее время изучение эпидемиологических показателей ЗНО данной локализации и их изменений во времени актуально в целях разработки и коррекции противораковых мероприятий.
Расчет показателей популяционной выживаемости на основе базы данных территориального ракового регистра позволяет интегрально оценить эффективность и доступность организационных, диагностических и лечебных противораковых мероприятий.
Цель исследования — выполнить анализ показателей 1-, 5- и 7-летней выживаемости больных РЛ на территории Томской области за период 2013—2022 гг.
Материалы и методы
В исследовании изучены 4413 случаев прижизненно выявленных ЗНО легкого 3426 мужчин и 987 женщин на территории Томской области за период 2013—2022 гг. на основе базы данных популяционного ракового регистра Томского областного онкологического диспансера. Проведен расчет наблюдаемой (НВ), скорректированной (СВ) и относительной (ОВ) выживаемости больных РЛ с учетом пола, возраста, места жительства (городское и сельское население) пациентов, стадии заболевания, гистологического типа опухоли и периода установления диагноза (2013—2017 и 2018—2022 гг.). Расчет ожидаемой выживаемости выполнен по таблицам смертности и дожития, составленным по данным Федеральной службы статистики о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности в 2013—2022 гг. в Томской области (учетная форма №5 Госкомстата Российской Федерации, таблица №С51) в программе Excel. Показатели наблюдаемой и скорректированной выживаемости рассчитаны согласно методическим рекомендациям [7] в программе Statistica 10.0 (Survival Analysis, Life tables). Показатели выживаемости (%) приведены с ошибкой среднего (M±m). Сравнение показателей выживаемости проведено методом Z-критерия с оценкой статистически значимых изменений на уровне p<0,05. Выполнен сравнительный анализ основных результатов исследования с аналогичными сведениями по выживаемости в США [8].
Для данного вида исследования не требуется проведения экспертизы локальным Этическим комитетом.
Результаты
За период 2013—2022 гг. определена наблюдаемая выживаемость пациентов (оба пола) с установленным диагнозом РЛ на территории Томской области: 1-летняя — 38,9%, 3-летняя — 18,5%, 5-летняя — 13,8%, 7-летняя — 11,2%.
Расчетные показатели выживаемости больных РЛ демонстрируют более высокий уровень скорректированной выживаемости, обусловленный смертностью больных от интеркуррентных заболеваний (в 2013—2017 гг. — 192 случая, в 2018—2022 гг. — 278). Наиболее частыми причинами смерти были болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: 141 и 92 случая соответственно. Разница СВ и НВ варьировала в диапазоне 5,3—5,8% (оба пола), 5,0—6,0% — у мужчин и 4,9—5,8% — у женщин (табл. 1).
Таблица 1. Показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных раком легкого в Томской области с учетом пола в 2013—2022 гг.
| Период исследования | Выживаемость | ||
| наблюдаемая | скорректированная | относительная | |
| Мужчины (n=3426), % | |||
| 1-летняя | 35,8±0,8 | 41,8±0,9 | 37,2±0,9 |
| 3-летняя | 14,9±0,7 | 19,9±0,8 | 16,9±0,7 |
| 5-летняя | 10,5±0,6 | 16,0±0,8 | 13±0,8 |
| 7-летняя | 8,5±0,6 | 13,5±0,9 | 11,6±0,9 |
| Женщины (n=987), % | |||
| 1-летняя | 50,0±1,6 | 54,9±1,6 | 51,3±1,7 |
| 3-летняя | 31,5±1,6 | 37,3±1,7 | 34,1±1,7 |
| 5-летняя | 26,0±1,6 | 31,4±1,8 | 29,8±1,9 |
| 7-летняя | 21,6±1,8 | 26,9±2 | 26,3±2,2 |
Отмечены более низкие показатели НВ в мужской популяции, чем в женской, с максимальным расхождением показателей 2-летней выживаемости (16,6%) и минимальным — 7-летней (3,3%).
Проведен анализ выживаемости пациентов с учетом возраста: группа молодого возраста (18—45 лет) составила 3,6% от общего числа, среднего (46—65 лет) — 51,2%, старшего (старше 65 лет) — 45,2%. Выявлено, что все показатели выживаемости снижаются по мере увеличения возраста. При этом величина разницы возрастает пропорционально периоду наблюдения: 1-летняя НВ в группе молодого возраста выше на 8,9%, чем в группе среднего возраста, и на 14,6%, чем в группе старшего возраста; 3-летняя — на 12,8 и 17,8% соответственно; 5-летняя — на 13,9 и 19,9%; 7-летняя — на 15,2 и 21,5% (табл. 2).
Таблица 2. Показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных раком легкого в Томской области с учетом возраста в 2013—2022 гг.
| Период исследования | Выживаемость | ||
| наблюдаемая | скорректированная | относительная | |
| 18—45 лет (n=158), % | |||
| 1-летняя | 50,5±4,1 | 52±4,1 | 50,8±4,1 |
| 3-летняя | 33,1±4 | 35,5±4,1 | 33,7±4 |
| 5-летняя | 29,8±3,9 | 32,9±4,1 | 30,7±4,1 |
| 7-летняя | 28,5±4 | 31,4±4,2 | 29,8±4,2 |
| 46—65 лет (n=2259), % | |||
| 1-летняя | 41,1±1 | 46±1,1 | 42,1±1,1 |
| 3-летняя | 20,3±0,9 | 24,5±1 | 21,8±1 |
| 5-летняя | 15,9±0,9 | 20,6±1 | 18,1±1 |
| 7-летняя | 13,3±0,9 | 17,8±1,1 | 16,1±1,1 |
| Старше 65 лет (n=1996), % | |||
| 1-летняя | 35,5±1,1 | 42,6±1,2 | 37,5±1,1 |
| 3-летняя | 15,3±0,9 | 21,8±1,1 | 18±1 |
| 5-летняя | 9,9±0,8 | 16,5±1,1 | 13,3±1,1 |
| 7-летняя | 7±0,8 | 12,6±1,3 | 10,7±1,3 |
В целом на показателях выживаемости всех пациентов отражается уровень качества диагностики — распределение пациентов с учетом стадии заболевания при выявлении. Отмечено, что самая большая доля в структуре заболеваемости РЛ соответствовала когорте пациентов с терминальной стадией (49,3%), далее — с III стадией (26,4%), наименьшая доля (за исключением случаев без стадирования, которые в связи с малым количеством (10) исключены из исследования) ассоциирована со ЗНО начальных стадий — 24,1% (I стадия — 12,0%, II стадия — 12,1%). Величины 1-, 3-, 5- и 7-летней НВ снизились при IV стадии по сравнению с I стадией на 67,6; 63,9; 54,1 и 42,6% соответственно (см. рисунок).
Семилетняя наблюдаемая выживаемость больных раком легкого Томской области с учетом стадии заболевания (2013—2022 гг.).
Показатели ОВ (табл. 3) выше величин НВ.
Таблица 3. Показатели относительной выживаемости больных раком легкого в Томской области в 2013—2022 гг.
| Стадия, % | Относительная выживаемость | |||
| 1-летняя | 3-летняя | 5-летняя | 7-летняя | |
| I (n=529) | 89,4±1,5 | 74,4±2,4 | 65,3±3,1 | 54,5±4,5 |
| II (n=533) | 66,8±2,2 | 37,4±2,4 | 29,9±2,6 | 28,2±2,9 |
| III (n=1167) | 43,7±1,5 | 16,7±1,3 | 12,7±1,2 | 11,9±1,3 |
| IV (n=2174) | 20,1±0,9 | 5,2±0,5 | 3,1±0,5 | 2,1±0,5 |
Для анализа эффективности организации онкологической помощи в зависимости от проживания на различных административных территориях проведен расчет показателей популяционной выживаемости в городской (2845 пациентов) или сельской (1568) местности Томской области. Однолетняя НВ горожан (41,7%) выше на 7,8%, 3-летняя (20,6%) — на 5,9%, 5-летняя (15,4%) — на 4,4%, 7-летняя (12,7%) — на 4,0%, чем у пациентов, состоящих на учете в сельских медицинских организациях.
Проведен расчет показателей выживаемости с учетом гистологической характеристики опухоли: в изучаемую группу включены пациенты с зарегистрированным морфологическим типом «аденокарцинома», «плоскоклеточный рак» и «мелкоклеточный рак» с исключением «карциномы бду» (без детального уточнения) и «рак бду». Наибольшие величины выживаемости были при аденокарциноме, минимальные — в случаях мелкоклеточного рака. Однолетняя наблюдаемая выживаемость пациентов с аденокарциномой легкого в Томской области была выше, чем с плоскоклеточным раком, на 15,0%, с мелкоклеточным раком — на 24,4%, 5-летняя — на 17,7 и 19,8%, 7-летняя — на 15,0 и 16,9% соответственно (табл. 4).
Таблица 4. Показатели наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных раком легкого в Томской области с учетом морфологии в 2013—2022 гг.
| Период исследования | Выживаемость | ||
| наблюдаемая | скорректированная | относительная | |
| Аденокарцинома (n=827), % | |||
| 1-летняя | 59,6±1,7 | 64,9±1,7 | 61,3±1,8 |
| 3-летняя | 38,2±1,8 | 45,1±2 | 41,8±2 |
| 5-летняя | 31,6±1,9 | 40,2±2,1 | 37±2,2 |
| 7-летняя | 26,4±2,2 | 35,2±2,5 | 33,3±2,8 |
| Плоскоклеточный рак (n=1203), % | |||
| 1-летняя | 44,6±1,4 | 50,6±1,5 | 46,1±1,5 |
| 3-летняя | 19,7±1,2 | 24,6±1,4 | 22±1,4 |
| 5-летняя | 13,9±1,2 | 19,2±1,4 | 16,9±1,4 |
| 7-летняя | 11,4±1,2 | 16,6±1,5 | 15,1±1,6 |
| Мелкоклетоочный рак (n=557), % | |||
| 1-летняя | 35,2±2 | 38,9±2,1 | 36,2±2,1 |
| 3-летняя | 14,3±1,6 | 17,2±1,8 | 15,6±1,7 |
| 5-летняя | 11,8±1,5 | 14,2±1,8 | 13,8±1,8 |
| 7-летняя | 9,5±1,6 | 11,5±1,9 | 12±2 |
При сравнении двух 5-летних периодов 2013—2017 гг. (1965 пациентов) и 2018—2022 гг. (2448) отмечено увеличение показателей выживаемости пациентов с РЛ во втором периоде: 1-летняя НВ (p<0,05) возросла на 4,4% (с 36,6±1,1 до 41,0±1,0%), 3-летняя — на 1,7% (с 40,7±1,1 до 48,1±1,1%), p<0,05.
У мужчин этот показатель увеличился на 3,9% (с 33,7±1,2 до 37,6±1,1%), p<0,05, при этом значимых изменений в 3-летней выживаемости не отмечено (14,7—14,9±0,9%). У женщин 1-летняя НВ статистически значимо (p<0,05 ) повысилась на 6,0% (с 46,8±2,5 до 52,8±2,3%), а 3-летняя — на 8,8% (с 27,1±2,3 до 35,9±2,6%), p<0,05.
Обсуждение
Анализ выживаемости пациентов с первично установленным диагнозом РЛ показал высокий уровень летальности от данной патологии на территории Томской области. Выявленные корреляции выживаемости пациентов с набором клинико-демографических характеристик констатируют различия тяжести течения заболевания и доступности онкологической помощи у когорт населения с учетом пола, возраста, территории проживания пациентов, стадии заболевания и гистологического типа опухоли [9].
Более низкая выживаемость мужчин, чем женщин, жителей села, чем горожан, косвенно свидетельствует о сниженной доступности онкологической помощи (охват профилактическими осмотрами, в том числе в рамках диспансеризации, своевременность специализированного лечения и пр.) у этих когорт [10]. Низкая выживаемость мужчин также может быть связана с их большей подверженностью более агрессивным типам рака [11].
Относительно более низкая выживаемость больных мелкоклеточным РЛ, по сравнению с другими гистологическими формами, согласуется с данными литературы и обусловлена быстротечностью, агрессивностью этого типа ЗНО [12].
Снижение выживаемости, ассоциируемое с увеличением возраста пациентов, обусловлено меньшей сопротивляемостью организма пожилых людей, свидетельствует о недостаточной доступности медицинской помощи сравнительно с молодыми, охваченными производственными профосмотрами. Наблюдается отличие величины превышения показателей СВ по сравнению с НВ в разных возрастных группах: наименьшая разница в молодой группе (от 2,0 до 3,1%), наибольшая — в старшей (от 5,6 до 7,1%), что обусловлено ростом сопутствующей патологии с повышением возраста.
Анализ выживаемости с учетом стадии заболевания показал, что величина НВ больных РЛ резонно изменяется обратно пропорционально степени распространения опухолевого процесса. В целом же НВ всей исследуемой когорты (1-летняя — 38,9%, 5-летняя — 13,8%) наиболее приближена к показателю выживаемости пациентов с III стадией (42,7 и 11,8%) и обусловлена совокупным соотношением стадий заболевания в структуре выявленного контингента больных. И это является одной из основных проблем организации онкологической службы — преобладание распространенных форм РЛ [9, 13, 14] (в нашем исследовании — 26,4 и 49,3% случаев с III и IV стадиями). Такая статистика указывает на чрезвычайную важность ранней диагностики ЗНО легкого и актуальности разработки федеральной скрининговой программы. В настоящее время в рамках периодических медицинских осмотров и первого этапа диспансеризации отдельных групп взрослого населения предусмотрено проведение флюорографического исследования, не позволяющего выявлять РЛ на ранних стадиях, когда еще имеется возможность радикального лечения пациентов с обеспечением стабильно высоких показателей выживаемости. Как альтернатива в некоторых регионах Российской Федерации действуют территориальные программы скрининга РЛ с применением низкодозной компьютерной томографии, что повышает раннюю диагностику онкопатологии легкого в популяции [15—17].
Сравнительный анализ показателей выживаемости с учетом двух 5-летних периодов установления диагноза (2013—2017 и 2018—2022 гг.) демонстрирует рост показателей в динамике и указывает на оптимизацию качества онкологической помощи, обусловленную прогрессом непосредственно лечебно-диагностических методов, улучшением преемственности онкологического кластера и совершенствованием материально-технической базы специализированных учреждений [13]. Еще одной особенностью при сравнении СВ во времени является увеличение количества интеркуррентной патологии как причины смерти во втором 5-летнем периоде исследования со 192 до 277 случаев, в основном за счет болезней органов дыхания (с 25 до 67), чаще ковидной природы [18, 19].
Для объективного анализа уровня онкологической помощи в сравнительном аспекте с другими регионами применяется показатель ОВ. При сравнительной оценке наших данных со сведениями ОВ в США [8] наблюдаются похожие тенденции меньшей выживаемости у мужчин (5-летняя ОВ в США 22,5%), чем у женщин (31,0%), более высокой — у пациентов с аденокарциномой (33,1%), чем с плоскоклеточным (25,2%) и мелкоклеточным (8,6%) раком. Отмечены более низкие показатели 5-летней выживаемости в Томской области при I стадии (локализованный опухолевый процесс в американской версии), при IV стадии (с отдаленными метастазами) и сопоставимы результаты в случаях со II—III стадией (с региональными метастазами) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели 5-летней относительной выживаемости больных раком легкого в Томской области и США [8]
| Период наблюдения | Стадия | Всего | |||||
| I | II—III | IV | |||||
| Томская область (2013—2022 гг.) | УВ | ОВ | УВ | ОВ | УВ | ОВ | ОВ |
| 12,3 | 57,5 | 42,2 | 35,15 | 44,6 | 5,1 | 16,1 | |
| Период наблюдения | Без метастазов | Региональные метастазы | Отдаленные метастазы | Всего | |||
| SEER (2012—2021 гг.) | УВ | ОВ | УВ | ОВ | УВ | ОВ | ОВ |
| 24,3 | 63,7 | 20,9 | 35,9 | 47,8 | 8,9 | 26,7 | |
Примечание. SEER — Surveillance, Epidemiology, and End Results, американский регистр рака США; УВ — условная выживаемость; ОВ — относительная выживаемость.
Обусловленность подобной разницы может быть связана с несвоевременностью специализированного лечения и (в случае с терминальной стадии) низким уровнем паллиативной помощи. Отечественные сведения об ОВ представлены скудно (в основном это наблюдаемая выживаемость, которую сравнивать некорректно) и за отдаленные периоды [20]. Последние сведения о 5-летней ОВ имеются в обзоре глобального исследования Concord-3, в котором представлена в том числе Российская Федерация (на основе баз данных популяционных регистров Архангельской, Томской, Челябинской, Самарской областей, Республики Карелия), которая в 2010—2014 гг. составила 13,7% [3].
Заключение
Анализ выживаемости больных раком легкого в Томской области свидетельствует о статистически значимом повышении 1-летней выживаемости среди мужчин и женщин, 3-летней выживаемости — среди женщин. Несмотря на некоторую оптимизацию онкологической помощи пациентам с данной патологией, ее состояние остается на низком уровне, особенно среди пожилого населения, жителей сельской местности, что обусловлено сниженной доступностью онкологической помощи по сравнению с молодыми пациентами и горожанами.
Основная причина низких величин выживаемости ассоциирована с преобладающей долей запущенных форм рака легкого при первичной диагностике, что актуализирует разработку и внедрение региональной программы скрининга рака легкого в Томской области до решения этой проблемы на федеральном уровне.
Вклад авторов: организация, концепция и дизайн исследования — Жуйкова Л.Д., Полищук Т.В., Ананина О.А.; сбор и обработка материала — Кондрашина Ю.Д., Ананина О.А., Пикалова Л.В.; статистический анализ данных — Кондрашина Ю.Д., Ананина О.А.; написание текста — Жуйкова Л.Д., Миллер С.В., Полищук Т.В.; научное редактирование — Кононова Г.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study conception and design — Zhuikova L.D., Polishchuk T.V., Ananina O.A.; data collection and processing — Kondrashina Y.D., Ananina O.A., Pikalova L.V.; statistical analysis — Kondrashina Y.D., Ananina O.A.; text writing — Zhuikova L.D., Miller S.V., Polishchuk T.V.; scientific editing — Kononova G.A.