Введение

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является традиционным методом удаления эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта с низкой частотой развития послеоперационных осложнений. Петлевая резекция слизистой оболочки применяется для удаления небольших новообразований единым блоком или пофрагментного удаления доброкачественных новообразований. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое имеет приоритет выбора при удалении новообразований с высоким риском малигнизации, раннего рака и ряда опухолей подслизистой локализации [1]. Однако частота развития осложнений может достигать 2,9% [2].

В ряде наблюдений риск развития интраоперационных осложнений многократно увеличиваются, даже при доброкачественном характере поражения. Как правило, речь идет об интраоперационной перфорации в сочетании с кровотечением или без него. Прежде всего это связано с наличием выраженного подслизистого фиброза и рубцовых изменений при удалении рецидивных новообразований. Кроме того, риск развития осложнений увеличивается при удалении новообразований, располагающихся в области устья червеобразного отростка (ЧО) и распространяющихся на дивертикулы. Особое внимание необходимо придавать подслизистым новообразованиям (чаще всего нейроэндокринным опухолям), располагающимся в правых отделах толстой кишки и в двенадцатиперстной кишке (ДПК) [3, 4].

Идея эндоскопического удаления «сложных» новообразований с полнослойным иссечением стенки полого органа успешно реализуется с использованием системы FTRD (full thickness resection device), которая представляет собой комбинацию модифицированной клипсы OVESCO и резекционной петли, смонтированных на одном ригидном колпачке. Установка клипсы позволяет сформировать дупликатуру стенки кишки с новообразованием, вовлеченным в просвет колпачка, с последующей полнослойной петлевой резекцией [5—7].

Техника выполнения оперативного вмешательства

Перед удалением новообразования выполняли разметку границ резекции слизистой оболочки с использованием маркировочного зонда. После этого выполняли монтаж системы FTRD. Рукоятку системы фиксировали на инструментальный канал эндоскопа. При помощи якорного зонда через рабочий канал эндоскопа проводили нить, сбрасывающую клипсу, с последующей фиксацией ее на барабане рукоятки и установкой колпачка с предустановленной клипсой на дистальном конце аппарата. Поворот барабана позволял регулировать натяжение нити и осуществлял сбрасывание клипсы. Эндоскоп с предустановленной системой FTRD проводили до зоны оперативного интереса. Новообразование захватывали и втягивали в просвет колпачка при помощи щипцов типа «аллигатор». При этом не рекомендуется использовать аспирацию с целью профилактики случайного вовлечения в просвет колпачка прилежащих петель тонкой кишки. Удаление новообразования происходило путем последовательного сбрасывания клипсы, затягивания петли и резекции в режиме чистой резки без коагуляции. Резецированный препарат извлекали в колпачке вместе с аппаратом. Контрольный осмотр области вмешательства был необходим для исключения несостоятельности скрепочного шва и кровотечения. Кроме того, оценивали края резекции [8]. Резецированный препарат расправляли и фиксировали булавками на подложке для правильной ориентации и возможности проведения полноценного гистологического исследования. Наличие в препарате всех точек нанесенной разметки предварительно свидетельствовало о радикальности проведенного вмешательства.

При работе в верхних отделах желудочно-кишечного тракта отдельное внимание следует уделять проведению системы FTRD через верхний пищеводный сфинктер. При сложностях заведения системы ввиду анатомических особенностей рекомендуется использовать дилатационный баллон, который раздувается непосредственно в дистальном колпачке и облегчает заведение системы. В нескольких сообщениях описана методика предварительной баллонной дилатации верхнего пищеводного сфинктера до 20 мм перед проведением системы FTRD [9].

При удалении новообразований в ДПК необходимо четко визуализировать расположение большого дуоденального сосочка. Удалению с помощью системы FTRD подлежат новообразования, локализованные на расстоянии не менее 20 мм от этой области.

Материал и методы

С 2019 по 2024 г. в ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗМ» выполнено 10 эндоскопических полнослойных резекций стенки кишки различных отделов желудочно-кишечного тракта при помощи системы FTRD у 9 пациентов — 4 мужчин и 5 женщин. Показаниями к оперативному вмешательству служили эпителиальные новообразования в толстой кишке в 7 наблюдениях, 1 вмешательство провели по поводу подслизистого новообразования в прямой кишке, у 2 больных выполнено удаление эпителиальных новообразований в ДПК. У 7 пациентов оперативное вмешательство проводили по поводу рецидивного новообразования после ранее выполненной резекции слизистой оболочки. Причем одному из них в отдаленном периоде потребовалась повторная полнослойная резекция в связи с неполным удалением опухоли при выполнении первичного вмешательства. У 2 пациентов выполнено первичное оперативное вмешательство при удалении новообразования в области устья ЧО и при удалении подслизистого новообразования в прямой кишке.

Размеры первичных новообразований в толстой кишке до развития рецидива варьировали от 1 до 5 см. По данным гистологического исследования, в 4 наблюдениях новообразования являлись тубулярной аденомой высокой степени дисплазии (high grade), у одного пациента имелась тубулярная аденома низкой степени дисплазии (low grade). Указанные новообразования были удалены при помощи методики эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки несколькими фрагментами. Контрольная колоноскопия после первичного удаления новообразований проводилась всем пациентам в сроки до года. При контрольном исследовании размеры рецидивного новообразования не превышали 3 см; кроме того, в этой области определялась выраженная рубцовая деформация.

В ДПК размеры новообразования составляли менее 1,5 см. По данным гистологического исследования выявлены тубулярные аденомы высокой степени дисплазии (high-grade). Размер подслизистого новообразования в прямой кишке составлял около 1 см. По данным гистологического исследования выявлено нейроэндокринное новообразование Grade 1.

Первичная биопсия и гистологическое исследование новообразования в области устья ЧО не выполнялись ввиду риска развития фиброза в подслизистом слое, однако данные эндоскопического осмотра исключали признаки злокачественного поражения.

Оперативные вмешательства на толстой кишке выполняли под внутривенной седацией с сохранением самостоятельного дыхания. В случае выполнения операции на ДПК проводили интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Средняя продолжительность операции составила 56 мин.

Результаты и обсуждение

Система FTRD изначально была разработана в 2014 г. для удаления новообразований в толстой кишке [10, 11]. В 2020 г. была зарегистрирована гастродуоденальная система для удаления новообразований, располагающихся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, преимущественно ДПК [12].

В настоящее время существует несколько систем для выполнения полнослойной резекции. Колоректальная система подходит для эндоскопов диаметром 11,5—13,2 мм и диаметром рабочего канала 3,2 мм. FTRD состоит из прозрачного дистального колпачка (диаметр колпачка 21 мм, глубина — 23 мм) с предустановленной нитиноловой клипсой 14 мм. По дистальному краю колпачка расположена петля диаметром 14 мм. Отдельно к комплекту прилагаются маркировочный зонд и щипцы-захват с длинными браншами по типу «аллигатор» [13].

Гастродуоденальная система имеет меньший диаметр и подходит для эндоскопов 10,5 и 12,0 мм с рабочим каналом 3,8 мм. С учетом большого размера устройства для ее проведения через глоточно-пищеводное соустье и пилорический канал может использоваться дилатационный баллон, входящий в состав комплекта.

Недавно получила регистрацию диагностическая система для выполнения полнослойной биопсии. Эта система практически не отличается от стандартной, но при этом имеет меньший диаметр (диаметр колпачка 19,5 мм, глубина — 23 мм), что является достаточным для получения материала в диагностических целях.

Показаниями к применению системы FTRD служат новообразования размером от 5 до 25 мм [14, 15]. Ограничения в размерах новообразования в большей степени определяются возможностью захвата ткани и вовлечения ее в просвет колпачка. При этом характер новообразования, его макроскопическая форма и толщина стенки органа, безусловно, также имеют большое значение.

Показателями эффективности вмешательства служат технический успех (полнослойная резекция и отсутствие осложнений), а также морфологическое подтверждение радикальности проведенного вмешательства (резекция R0). В недавнем многоцентровом исследовании с участием 110 пациентов уровень технического успеха достиг 94,3% [16]. Кроме того, в 2021 г. был опубликован метаанализ, в котором результат технического успеха также составил 94% [17]. Безусловно, эффективность вмешательства является интегральным показателем, который определяется локализацией, размером, формой, толщиной стенки желудка или кишки, а также степенью выраженности рубцовых изменений и эластичностью тканей при осуществлении тракции.

По данным литературы, частота резекции R0 была ниже для поражений диаметром больше 20 мм (86,5%), чем для поражений до 20 мм (92,9%) [11, 18].

Гистологическое исследование удаленного новообразования позволяет правильно определить степень инвазии опухоли и радикальность проведенного вмешательства. Для поражений T1 долгосрочный риск метастазирования в лимфатические узлы крайне низок [19]. Однако решение вопроса о комплексном лечении пациента решается на онкологическом консилиуме с учетом всех факторов риска и общего состояния пациента.

Среди возможных осложнений описываются кровотечения и перфорации. При работе в области устья ЧО описаны случаи развития острого аппендицита. В ретроспективном исследовании T. Weiland и соавт. [11] описан низкий риск перфорации (1,4%). Сходные данные опубликованы в метаанализе от 2021 г., в котором приводятся данные о кровотечениях и перфорациях, возникших в 2,2 и 0,19% случаев соответственно [14]. В исследовании A. Schmidt и соавт. [18] описан случай свищевого хода из-за возможного попадания петли тонкой кишки в клипсу во время оперативного вмешательства.

Таким образом, по данным литературы, FTRD позволяет радикально удалять резидуальные новообразования без выполнения обширного хирургического вмешательства. Для поражений с лимфоваскулярной инвазией и инвазией глубже подслизистого слоя удаление новообразований при помощи полнослойной резекции позволяет точнее определить стадию злокачественного поражения и последующую тактику лечения.

Технический успех был достигнут в 9 случаях, одному пациенту понадобилась повторная полнослойная резекция через 3 мес. после самостоятельного отхождения клипсы, при которой новообразование было удалено полностью.

Предварительное расширение верхнего пищеводного сфинктера и привратника при работе на ДПК в наших наблюдениях не потребовалось. Однако после оперативного вмешательства определялись неглубокие дефекты слизистой оболочки в области глоточно-пищеводного перехода и гематомы в области привратника, связанные с техническими трудностями проведения системы.

При гистологическом исследовании в 8 случаях выявили тубулярную аденому низкой степени дисплазии (low grade), в одном лучае — нейроэндокринное новообразование, Grade 1 и в одном — аденокарциному low grade в тубулярно-виллезной аденоме, pT1(sm2) LV0 Pn0 R0.

У одного пациента на 2-е сутки после операции выявлено кровотечение из места резекции ДПК, остановленное с помощью коагуляции под местной анестезией. Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику, дальнейшее введение антибиотиков не понадобилось. Болевой синдром наблюдался у пациентов в 1-е сутки после операции и купировался нестероидными противовоспалительными препаратами. Все пациенты выписаны на 2-е сутки после оперативного вмешательства.

Клинический случай 1

Пациентке К., 53 года, выполнена диагностическая колоноскопия, по данным которой в дистальном отделе сигмовидной кишки выявлено новообразование размером около 3 см с неровными краями, после чего образование удалено методом резекции слизистой оболочки несколькими фрагментами. По данным гистологического исследования выявлена тубулярная аденома высокой степени дисплазии (high grade). При контрольном исследовании через 6 мес. выявлено рецидивное новообразование с выраженными рубцовыми изменениями в центре, размером около 2 см, ямочный и сосудистый рисунок не нарушен. Пациентка обратилась в МКНЦ им. А.С. Логинова для удаления новообразования, принято решение о полнослойном удалении новообразования с использованием системы FTRD (рис. 1, а на цв. вклейке). В подслизистый слой введено около 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, подкрашенного индигокармином, лифтинг получен по краям образования, в центре определялась выраженная депрессия на фоне рубцовых изменений. Первым этапом выполнена резекция слизистой оболочки части образования (рис. 1, б на цв. вклейке). После этого на эндоскоп установлена система FTRD, оставшееся новообразование с рубцовыми изменениями втянуто в колпачок при помощи щипцов (рис. 1, в на цв. вклейке). Затем последовательно выполнено сбрасывание клипсы, петля затянута и выполнена резекция в режиме чистой резки без коагуляции. Резецированный препарат извлечен в колпачке вместе с аппаратом. При контрольном исследовании визуализирована установленная клипса, признаков перфорации и кровотечения не выявлено (рис. 1, г на цв. вклейке). Препарат фиксирован на подложке булавками. При визуальном осмотре визуализируется мышечный слой (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Этапы оперативного вмешательства.

а — вид новообразования до оперативного вмешательства; б — первый этап оперативного вмешательства, резекция слизистой оболочки; в — новообразование после втягивания в колпачок в установленную систему FTRD; г — вид после оперативного вмешательства.

Рис. 2. Извлеченный препарат.

а — вид со стороны мышечного слоя; б — вид со стороны слизистой оболочки толстой кишки; в — фиксированный препарат на подложке.

В послеоперационном периоде в течение суток пациентка отмечала незначительный болевой синдром, купировавшийся нестероидными противовоспалительными препаратами. На 2-е сутки после операции пациентка выписана из стационара. По данным гистологического исследования выявлена тубулярная аденома низкой степени дисплазии (low grade). При контрольном исследовании через 3 мес. в дистальном отделе сигмовидной кишки в послеоперационной области определяется рубец слизистой оболочки, не перекрывающий просвет сигмовидной кишки, слизистая оболочка вокруг розовая, без признаков воспалительных изменений. Ранее установленная клипса не визуализируется.

Клинический случай 2

Пациенту И. 72 лет выполнена диагностическая колоноскопия, по данным которой в области устья ЧО определяется циркулярная аденома, при аспирации практически полностью выворачивается в просвет толстой кишки (рис. 3, а на цв. вклейке). Пациент обратился в МКНЦ им. А.С. Логинова для планового удаления новообразования. В связи с риском перфорации при диссекции в этой области принято решение о полнослойном удалении аденомы с использованием технологии FTRD. При помощи зажима аденома втянута в просвет колпачка (рис. 3, б на цв. вклейке), выполнена полнослойная резекция устья ЧО (рис. 3, в на цв. вклейке). При осмотре удаленного препарата визуализируется мышечный слой (рис. 3, г, д на цв. вклейке). Послеоперационный период протекал гладко. На 2-е сутки после операции пациент выписан из стационара. По данным гистологического исследования выявлена тубулярная аденома низкой степени дисплазии (low grade). При контрольном исследовании через 3 мес. в области устья ЧО определяется плоский рубец белесоватого цвета после ранее выполненной полнослойной резекции, ранее установленная клипса не определяется.

Рис. 3. Циркулярная аденома в области устья червеобразного отростка.

а — вид новообразования до оперативного вмешательства; б — новообразование после втягивания в колпачок в установленную систему FTRD; в — вид после оперативного вмешательства; г — извлеченный препарат, вид со стороны мышечного слоя; д — извлеченный препарат, вид со стороны слизистой оболочки толстой кишки.

Заключение

Методика эндоскопической полнослойной резекции участков стенки кишки при эпителиальных и субэпителиальных новообразованиях с использованием технологии FTRD имеет узкие показания. Основными показаниями к применению метода служат рецидивные новообразования преимущественно доброкачественного характера, при которых использование стандартной техники диссекции в подслизистом слое потенциально сопровождаются высоким риском развития интраоперационных осложнений или нерадикальным удалением опухоли. Ограничения в использовании метода в основном определяются размером опухоли и ее локализацией. При низкой частоте развития осложнений радикальность вмешательства может достигать 90%, что показано на собственном опыте и данных литературы. В случае неполного удаления опухоли операция может быть выполнена повторно после самостоятельного отхождения лигирующей клипсы.

Эндоскопическая полнослойная резекция стенки различных отделов желудочно-кишечного тракта с использованием устройства FTRD является эффективным методом удаления новообразований с высоким риском развития интраоперационных осложнений при выполнении традиционных эндоскопических методов резекции слизистой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шишин К.В., Недолужко И.Ю.

Сбор и обработка материала — Гришина Е.А., Павлов И.А., Пятакова А.В.

Написание текста — Гришина Е.А.

Редактирование — Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Павлов И.А., Пятакова А.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Shishin K.V., Nedoluzhko I.Yu.

Data collection and processing — Grishina E.A., Pavlov I.A., Pyatakova A.V.

Text writing — Grishina E.A.

Editing — Shishin K.V., Nedoluzhko I.Yu., Pavlov I.A., Pyatakova A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.