Введение
Рак пищевода (РП) — онкологическое заболевание с неблагоприятным прогнозом. В 2023 г. в России зарегистрировано 7979 новых случаев заболевания, средний возраст заболевших составил 65,6 года, умерли 5004 больных [1].
Несмотря на общепринятый мультимодальный подход к лечению больных РП, хирургический метод вносит основной вклад в достижении удовлетворительных показателей отдаленной выживаемости, однако с учетом травматизма и необходимости вмешательства в двух и более анатомических областях, сопряжен с высокой частотой развития послеоперационных осложнений [2].
История минимально инвазивной эзофагэктомии (МИЭ) началась в 1992 г., когда A. Cuschieri и соавт. [3] опубликовали первый опыт выполнения этой операции. В России основоположником этого направления является профессор В.И. Оскретков (Барнаул), который выполнил первым МИЭ в 1996 г. [4]. В последующем первую серию подобных оперативных вмешательств представили В.А. Марийко и соавт. [5] в 1999 г.
Несмотря на то что история МИЭ насчитывает уже более 30 лет, в настоящее время единых подходов при выполнении данной операции не существует.
Развитие хирургии и анестезиологии, а также комплексного периоперационного ведения пациентов после этих вмешательств, внедрение минимально инвазивных подходов позволило снизить частоту развития осложнений после эзофагэктомии, в том числе после операции McKeown. Однако частота тяжелых («больших») послеоперационных осложнений остается высокой. По данным крупных метаанализов, тяжелые осложнения после МИЭ McKeown встречаются в 10—15% случаев, легочные осложнения — в 9%, а 30-дневная летальность в высокопотоковых центрах — 1—1,5% [6, 7].
Тщательный отбор больных и анализ собственных непосредственных результатов, а также постоянное совершенствование техники оперативного вмешательства могут повлиять на результаты хирургического лечения.
Цель исследования: сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода, которым выполнена эзофагэктомия по McKeown, в зависимости от доступа в 4 онкологических клиниках России.
Материал и методы
В исследование включены 175 пациентов, которым в период с 2016 по 2023 г. выполнены открытая (ОЭ), гибридная (ГЭ) или минимально инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) по McKeown на базе 4 следующих онкологических учреждений: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии», Москва; МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии», Обнинск; ГАУЗ НО НИИКО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород; ГУЗ «Областной клинический онкологический онкодиспансер», Ульяновск.
Критерии включения:
— больные плоскоклеточным раком или аденокарциномой грудного отдела пищевода, включая кардиоэзофагеальный рак I типа по Siewert, которым выполнено плановое радикальное хирургическое вмешательство в объеме эзофагэктомии по McKeown вне зависимости от проведения неоадъювантного лечения;
— возраст от 18 до 75 лет;
— удовлетворительные функциональные показатели (ECOG 0—2 балла).
Критерии исключения:
— трансхиатальная эзофагэктомия;
— кардиоэзофагеальный рак (II и III типы по Зиверту), рак шейного отдела пищевода;
— экстренные и паллиативные эзофагэктомии.
На дооперационном этапе все пациентам проходили обследование и лечение согласно клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России. Для определения стадии онкологического процесса использовали классификацию TNM 8-го пересмотра, утвержденную Международным союзом по борьбе с раком (UICC) [8].
У всех больных был сформирован узкий трансплантат из большой кривизны желудка. Традиционная ОЭ была выполнена 69 (39,4%) больным, ГЭ — 78 (44,6%), МИЭ — 28 (16%). Основные клинико-демографические параметры приведены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
| Показатель | Вариант операции | p | ||
| ГЭ (n=78) | ОЭ (n=69) | МИЭ (n=28) | ||
| Пол, абс. число (%) | 0,011 | |||
| мужской | 50 (64,1) | 59 (85,5) | 19 (67,9) | |
| женский | 28 (35,9) | 10 (14,5) | 9 (32,1) | |
| Возраст, годы (Me [IQR]) | 62 [57; 67] | 61 [54; 65] | 59 [54,75; 63,25] | 0,160 |
| Индекс Чарлсона, баллы (Me [IQR]) | 3,00 [2,25; 4,00] | 4,00 [3,00; 5,00] | 4,00 [3,00; 5,00] | 0,024 |
| ИМТ, кг/м2 (Me [IQR]) | 22,69 [20,73; 25,78] | 22,68 [21,15; 25,71] | 22,05 [21,13; 24,65] | 0,734 |
| Длительность курения, годы (Me [IQR]) | 20,00 [0,00; 30,00] | 25,00 [0,00; 34,00] | 15,00 [0,00; 30,00] | 0,480 |
| ASA, абс. (%) | 0,002 | |||
| ASA1 | 1 (1,3) | 0 | 3 (10,7) | |
| ASA2 | 55 (70,5) | 60 (87,0) | 18 (64,3) | |
| ASA3 | 22 (28,2) | 9 (13,0) | 7 (25,0) | |
| Гистологическое строение опухоли, абс. (%) | ||||
| плоскоклеточный рак | 73 (93,6) | 58 (84,1) | 28 (100,0) | 0,025 |
| аденокарцинома | 5 (6,4) | 11 (15,9) | 0 | |
| Сегмент, абс. (%) | ||||
| трахеальный | 7 (9,0) | 1 (1,4) | 2 (7,1) | 0,330 |
| аортальный | 1 (1,3) | 2 (2,9) | 0 | |
| межаортобронхиальный | 3 (3,8) | 2 (2,9) | 3 (10,7) | |
| бронхиальный | 27 (34,6) | 25 (36,2) | 10 (35,7) | |
| подбронхиальный | 18 (23,1) | 15 (21,7) | 3 (10,7) | |
| ретроперикардиальный | 21 (26,9) | 18 (26,1) | 8 (28,6) | |
| наддиафрагмальный | 1 (1,3) | 6 (8,7) | 2 (7,1) | |
| Стадия клиническая, абс. (%) | ||||
| I | 2 (2,6) | 2 (2,9) | 0 | 0,351 |
| II | 42 (53,8) | 27 (39,1) | 10 (35,7) | |
| III | 30 (38,5) | 32 (46,4) | 17 (60,7) | |
| IVA | 4 (5,1) | 7 (10,1) | 1 (3,6) | |
| IVB | 0 | 1 (1,4) | 0 | |
| сТ, абс. (%) | ||||
| T1 | 2 (2,6) | 2 (2,9) | 0 | 0,373 |
| T2 | 28 (35,9) | 18 (26,1) | 4 (14,3) | |
| T3 | 45 (57,7) | 47 (68,1) | 23 (82,1) | |
| T4а | 3 (3,8) | 2 (2,9) | 1 (3,6) | |
| cN, абс. (%) | ||||
| N0 | 42 (53,8) | 30 (43,5) | 9 (32,1) | 0,359 |
| N1 | 26 (33,3) | 31 (44,9) | 14 (50,0) | |
| N2 | 8 (10,3) | 6 (8,7) | 5 (17,9) | |
| N3 | 2 (2,6) | 2 (2,9) | 0 | |
Примечание. ОЭ — открытая эзофагэктомия; ГЭ — гибридная эзофагэктомия; МИЭ — минимально инвазивная эзофагэктомия; ИМТ — индекс массы тела; ASA — The American Society of Anesthesiologists.
Получены достоверные различия в половом распределении между группами, ОЭ чаще выполняли мужчинам (p=0,011). Медиана возраста составила от 59 до 62 лет и не различалась между группами (p=0,160). Индекс массы тела (ИМТ) между группами не различался (p=0,734), пациентов с ожирением I степени было больше в группе МИЭ.
В группах преобладали больные с ASA II и III, пациенты с ASA III преобладали в группе ГЭ.
Технические особенности операции McKeown при раке грудного отдела пищевода. Последовательность этапов при ОЭ была общепринятой: торакотомия справа на левом боку, затем смена положения пациента на спину, лапаротомия, далее цервикотомия слева с формированием анастомоза на шее.
ГЭ выполняли в двух вариантах: 1) торакоскопия справа с положением больного в позиции «semiprone», затем положение пациента на спине, лапаротомия и последующая цервикотомия слева с формированием анастомоза на шее; 2) торакотомия справа на левом боку, затем смена позиции больного на спину, лапароскопический абдоминальный этап с формированием трансплантата и последующая цервикотомия слева с анастомозом на шее.
При МИЭ по McKeown использовали торакоскопический доступ справа с расположением больного в положении «semiprone», в ходе которого выполняли мобилизацию пищевода и лимфаденэктомию, после этого больного поворачивали на спину и выполняли лапароскопическую мобилизацию желудка, абдоминальную лимфаденэктомию и формирование трансплантата, после чего осуществляли цервикотомию по ходу левой кивательной мышцы, трансплантат выводили на шею и формировали пищеводно-желудочный анастомоз.
У 7 (4%) пациентов анастомоз был сформирован при помощи циркулярного сшивающего аппарата. У остальных анастомозы сформированы вручную по типу конец в бок (конец пищевода с передней стенкой желудочного трансплантата). Выбор варианта операции и способа формирования анастомоза зависел от индивидуальных особенностей пациента и опыта клиники.
Послеоперационные осложнения были классифицированы согласно системе Thoracic Morbidity and Mortality (TMM), для оценки предоперационного риска использовали шкалу предоперационного анестезиологического риска ASA (The American Society of Anesthesiologists).
Послеоперационное ведение пациентов в клиниках статистически значимо не различалось. Экстубация проводилась в течение 2 ч после завершения оперативного вмешательства. После этого пациент находился в отделении интенсивной терапии в течение последующих 24—48 ч. В дальнейшем больных переводили в профильное отделение, где проводилась ранняя активизация. Во время операции всем пациентам устанавливали декомпрессионный трансназальный зонд в просвет желудочного трансплантата. При гладком послеоперационном течении на 4—5-е сутки стандартно выполняли контрольную рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом, реже, по показаниям, проводили мультиспиральную компьютерную томографию также с водорастворимым контрастным веществом. В отсутствие признаков несостоятельности швов анастомоза назогастральный зонд удаляли и начинали энтеральное жидкое питание с постепенным расширением диеты.
Несостоятельность анастомоза оценивали согласно классификации несостоятельности эзофагогастроанастомоза (табл. 2) Общества изучения хирургической инфекции (Surgical Infection Study Group), модифицированной T. Lerut и соавт. [9].
Таблица 2. Классификация несостоятельности швов пищеводных анастомозов
| Тип | Классификация несостоятельности | Признаки | Лечение |
| I | Рентгенологическая | Нет клинических признаков. Диагноз рентгенологический | Не требует изменения лечения |
| II | Клинически малая | Малые клинические признаки (воспаление послеоперационной раны на шее, серома). Выявленная рентгенологически несостоятельность внутригрудного анастомоза. Лихорадка, лейкоцитоз | Исключение питания через рот. Антибактериальная терапия. Дренирование раны. Установка дренажа под рентгенологическим контролем |
| III | Клинически большая | Выраженная несостоятельность анастомоза, требующая хирургического лечения. Малая несостоятельность+сепсис | Установка стента. Хирургическая обработка раны. Ревизия анастомоза |
| IV | Некроз трансплантата | Сепсис | Удаление трансплантата |
Статистическая обработка полученных данных. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. При описании количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали критерий t Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей в отсутствие признаков нормального распределения данных использовали критерий U Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия).
Результаты
Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Хирургические показатели исследуемых пациентов
| Показатель | Вариант операции | p | ||
| ГЭ (n=78) | ОЭ (n=69) | МИЭ (n=28) | ||
| Длительность операции, мин (Me [IQR]) | 357,50 [300,00; 403,75] | 315,00 [265,00; 390,00] | 395,00 [358,25; 436,25] | <0,001* pОЭ—ГЭ=0,040 pПМИЭ—ГЭ=0,040 pПМИЭ—ОЭ<0,001 |
| Кровопотеря, мл (Me [IQR]) | 150,00 [100,00; 250,00] | 300,00 [200,00; 400,00] | 175,00 [100,00; 200,00] | <0,001* pОЭ—ГИЭ<0,001 pПМИЭ—ОЭ<0,001 |
| Вид анастомоза, абс. (%) | ||||
| ручной | 75 (96,2) | 65 (94,2) | 28 (100,0) | 0,416 |
| механический | 3 (3,8) | 4 (5,8) | 0 | |
| Длительность пребывания в стационаре, дни, (Me [IQR]) | 17,00 [14,00; 25,00] | 17,00 [14,00; 22,00] | 15,00 [13,75; 18,25] | 0,219 |
Примечание. ОЭ — открытая эзофагэктомия; ГЭ — гибридная эзофагэктомия; МИЭ — минимально инвазивная эзофагэктомия.
Продолжительность операции между группами достоверно различалась и была наибольшей в группе МИЭ (p<0,001). Объем кровопотери после открытой эзофагэктомии был достоверно больше, чем в группах ГЭ и МИЭ (p<0,001). Достоверных различий в зависимости от вида наложения анастомоза не получено (p=0,412). Частота конверсии доступа в группе гибридных операций составила 2,5%, а в группе МИЭ — 3,5%.
Послеоперационные осложнения диагностированы у 69 (39,4%) пациентов: в группе ГЭ — у 32 (41%), в группе ОЭ — у 24 (34,8%), в группе МИЭ — у 14 (46,4%; табл. 4).
Таблица 4. Распределение осложнений по TMM
| Показатель | Вариант операции | p | ||
| ГЭ (n=78) | ОЭ (n=69) | МИЭ (n=28) | ||
| Степень по шкале TMM, абс. (%) | 0,008* | |||
| 0 | 46 (59,0) | 45 (65,2) | 15 (53,6) | |
| I | 2 (2,6) | 3 (4,3) | 6 (21,4) | |
| II | 7 (9,0) | 9 (13,0) | 3 (10,7) | |
| IIIA | 8 (10,3) | 1 (1,4) | 2 (7,1) | |
| IIIB | 10 (12,8) | 3 (4,3) | 0 | |
| IVA | 1 (1,3) | 1 (1,4) | 1 (3,6) | |
| IVB | 0 | 1 (1,4) | 0 | |
| V | 4 (5,1) | 6 (8,6) | 1 (3,5) | |
| Всего осложнений | 32 (41) | 24 (34,8) | 13 (46,4) | |
Примечание. ОЭ — открытая эзофагэктомия; ГЭ — гибридная эзофагэктомия; МИЭ — минимально инвазивная эзофагэктомия.
Тяжелые («большие») осложнения (степень IIIb и выше) чаще наблюдали в группе ГЭ. Несостоятельность анастомоза диагностирована у 22 (12,6%) пациентов, из них клинически значимого — у 14 (8%). При подгрупповом анализе выбор доступа достоверно не влиял на данный показатель (p=0,387). Частота развития клинически значимой (II и III типы) несостоятельности анастомоза в группе ГЭ составила 6,4%, при ОЭ — 8,6%, в группе МИЭ — 10,7%. Несостоятельности IV типа (некроз желудочного трансплантата) не отмечено, III тип в группе ОЭ встречался у 4 (5,8%) пациентов, в группе ГЭ — у 2 (2,6%), в группе МИЭ — у 2 (7,1%) (табл. 5). Для коррекции несостоятельности анастомоза III типа у 2 больных после ОЭ потребовалось дополнительное дренирование средостения через шейную рану. В остальных случаях лечение было консервативным в виде ежедневных перевязок и промывания сформировавшейся полости.
Таблица 5. Структура послеоперационных осложнений
| Показатель | Вариант операции | p | ||
| ГЭ (n=78) | ОЭ (n=69) | МИЭ (n=28) | ||
| Несостоятельность швов анастомоза, абс. (%) | 9 (11,5) | 9 (13) | 4 (14,3) | 0,387 |
| I тип | 4 | 3 | 1 | |
| II тип | 3 | 2 | 1 | |
| III тип | 2 | 4 | 2 | |
| Легочные осложнения, абс. (%) | 6 (7,7) | 12 (17,4) | 2 (7,1) | 0,036 |
| Кардиологические осложнения, абс. (%) | 4 (5,1) | 6 (7,7) | 1 (3,6) | 0,332 |
| Медиастинит, эмпиема плевры, абс. (%) | 1 (1,3) | 4 (5,8) | 2 (7,1) | 0,583 |
Легочные осложнения чаще встречались после открытой эзофагэктомии у 17,4% пациентов; по сравнению с группой ГЭ (7,7%) и группой МИЭ (7,1%) различия были достоверными (p=0,036). При этом от пневмонии умерли 4 (5,8%) пациента в группе ОЭ и 2е (2,6%) — в группе ГЭ, в группе МИЭ умерших от легочных осложнений не было. При анализе кардиологических осложнений статистически значимых различий не выявлено (p=0,332).
Послеоперационная летальность в стационаре при ОЭ составила 8,6% (умерли 6 пациентов), при ГЭ — 5,1% (4 пациента), после МИЭ — 3,5% (1 пациент; p=0,049). Среди кардиологических причин смерти в группе ГЭ у одного пациента диагностирована массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), в группе ОЭ у 2 пациентов — острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде.
Ввиду малого числа пациентов в выборке МИЭ она была объединена с пациентами после ГЭ и в последующем сравнивалась с группой ОЭ. Данные представлены в табл. 6 и 7.
Таблица 6. Распределение осложнений по TMM после объединения групп
| Показатель | Вариант операции | p | |
| МИЭ+ГЭ (n=106) | ОЭ (n=69) | ||
| Степень по шкале TMM, абс. (%) | |||
| 0 | 61 (57,5) | 45 (65,2) | 0,71 |
| I | 8 (7,5) | 3 (4,3) | 0,39 |
| II | 10 (9,4) | 9 (13,0) | 0,45 |
| IIIA | 10 (9,4) | 1 (1,4) | 0,03 |
| IIIB | 10 (9,4) | 3 (4,3) | 0,21 |
| IVA | 2 (1,9) | 1 (1,4) | 0,83 |
| IVB | 0 | 1 (1,4) | 0,21 |
| V | 5 (4,7) | 6 (8,6) | 0,04 |
| Всего осложнений | 45 (42,5) | 24 (34,8) | |
Таблица 7. Структура послеоперационных осложнений после объединения групп
| Показатель | Вариант операции | p | |
| МИЭ+ГЭ (n=106) | открытая (n=69) | ||
| Несостоятельность швов анастомоза, абс. (%) | 13 (12,2) | 9 (13) | 0,88 |
| I тип | 5 | 3 | 0,91 |
| II тип | 4 | 2 | 0,76 |
| III тип | 4 | 4 | 0,53 |
| Легочные осложнения, абс. (%) | 8 (7,5) | 12 (17,4) | 0,04 |
| Кардиологические осложнения, абс. (%) | 5 (4,7) | 6 (7,7) | 0,29 |
| Медиастинит, эмпиема плевры, абс. (%) | 3 (2,8) | 4 (5,8) | 0,33 |
При подгрупповом анализе в группе МИЭ+ГЭ осложнения IIIA степени встречались чаще (p=0,03), частота развития легочных осложнений и летальность статистически значимо были больше в группе ОЭ (p=0,04).
Результаты комплексного анализа онкологических исходов лечения пациентов представлены в табл. 8. Данные планового морфологического исследования операционного материала показали, что МИЭ чаще выполняли при меньших размерах опухоли — от рТ0 до pT1b. Открытую эзофагэктомию чаще выполняли при рТ3 (40,6% против 29,5% в группе ГЭ и 21,4% в группе МИЭ; p=0,008). Среднее число удаленных лимфатических узлов в миниинвазивных группах незначительно преобладало (в ОЭ — 19,7±7,5; в ГЭ — 21,3±13,1; в МИЭ — 21,7±12,4; p=0,007). Частота выполнения операций R0 составила 97,4% в группе ГЭ и 100% в группах ОЭ и МИЭ (p=0,642).
Таблица 8. Патоморфологические результаты
| Показатель | Вариант операции | p | ||
| ГЭ (n=78) | ОЭ (n=69) | полностью МИЭ (n=28) | ||
| Число удаленных ЛУ (Me [IQR]) | 21,3 [15,00; 26,75] | 19,7 [12,00; 21,00] | 21,7 [13,50; 25,25] | 0,007* pОЭ — ГЭ=0,006 |
| Число пораженных ЛУ (Me [IQR]) | 2,00 [0,00; 3,00] | 1,00 [0,00; 1,50] | 1,00 [0,00; 1,25] | |
| pT, абс. (%) | ||||
| 0 | 12 (15,4) | 10 (14,5) | 12 (42,9) | 0,008* pГЭ—ПМИЭ=0,029 pОЭ—ПМИЭ=0,029 |
| 1a | 2 (2,6) | 5 (7,2) | 3 (10,7) | |
| 1b | 12 (15,4) | 4 (5,8) | 4 (14,3) | |
| 2 | 27 (34,6) | 19 (27,5) | 3 (10,7) | |
| 3 | 23 (29,5) | 28 (40,6) | 6 (21,4) | |
| 4a | 2 (2,6) | 3 (4,3) | 0 | |
| pN, абс. (%) | ||||
| N0 | 38 (48,7) | 38 (55,1) | 18 (64,3) | 0,276 |
| N1 | 28 (35,9) | 22 (31,9) | 7 (25,0) | |
| N2 | 9 (11,5) | 3 (4,3) | 3 (10,7) | |
| N3 | 3 (3,8) | 6 (8,7) | 0 | |
| Радикальность, абс. (%) | ||||
| R0 | 76 (97,4) | 69 (100,0) | 28 (100,0) | 0,642 |
| R1 | 1 (1,3) | 0 | 0 | |
| R2 | 1 (1,3) | 0 | 0 | |
Примечание. ЛУ — лимфатические узлы. ОЭ — открытая эзофагэктомия; ГЭ — гибридная эзофагэктомия; МИЭ — минимально инвазивная эзофагэктомия.
Обсуждение
Несмотря на значительные успехи в мультимодальном лечении больных РП, частота развития послеоперационных осложнений и летальность остаются неудовлетворительными [10].
В настоящее время минимально инвазивные технологии активно используются в хирургическом лечении больных РП и составляют основу ускоренного послеоперационного восстановления (fast-track surgery). Первые успешные результаты в 2003 г. были продемонстрированы на большом материале J. Luketich и соавт. [11]. В этой работе частота несостоятельности швов анастомоза составила 11,7%, а послеоперационная летальность — 1,4%.
В литературе немало публикаций, описывающих преимущества гибридной и МИЭ перед ОЭ по следующим параметрам: интраоперационная кровопотеря, длительность пребывания больных в стационаре и частота развития легочных осложнений. Анализ лечения 3732 пациентов из 29 исследований в систематическом обзоре F. van Workum и соавт. (2020) [12] не продемонстрировал статистически значимые преимущества МИЭ по сравнению с ГЭ.
Большое количество послеоперационных осложнений III степени и выше в группе ГЭ мы связываем с тем, что большинство пациентов имели высокий анестезиологический риск (ASA 3).
Среди послеоперационных осложнений важное место занимают респираторные осложнения. Клинически малозначимые осложнения (трудноотделяемая мокрота после операции, гиповентиляция легкого на стороне вмешательства связанная с болевым синдромом и др.) могут привести к развитию более тяжелых явлений, таких как пневмония или острый респираторный дистресс-синдром. Гиповентиляцию легкого на стороне операции многие авторы связывают с длительной однопросветной вентиляцией легкого и послеоперационным болевым синдромом с последующим ограничением в биомеханике дыхания. Частота возникновения тяжелых легочных осложнений после эзофагэктомии может достигать 30%, и они значительно могут увеличивать послеоперационную летальность [13].
В нашем исследовании частота развития легочных осложнений была статистически значимо выше в группе ОЭ (17,4%). В группе ГЭ 50% летальных исходов были вызваны развитием тяжелой послеоперационной пневмонии, а в группе ОЭ легочные осложнения стали причиной 66% летальных исходов, в группе МИЭ послеоперационных респираторных осложнений не отмечено. Таким образом, использование торакоскопии во время эзофагэктомии позволяет статистически значимо повлиять на снижение частоты развития послеоперационных легочных осложнений.
При анализе результатов лечения 2397 пациентов из 17 исследований (J. Yang и соавт., 2019 [14]) различий по частоте несостоятельности эзофагогастроанастомозов в группах ГЭ и ОЭ не было. В нашем исследовании статистически значимых различий по частоте несостоятельности анастомозов на шее, а также степени их тяжести не отмечено (p=0,387). Затек контрастного вещества в заднее средостение отмечен у 7 пациентов (при ОЭ — 4, при МИЭ — 2, при ГЭ — 1) с последующим развитием диффузной эмпиемы плевры, медиастинита и летального исхода.
Онкологические результаты являются одним из важных факторов при выборе хирургического доступа. M. Dantoc и соавт. (2012) [15] показали сравнимые отдаленные онкологические результаты МИЭ и ОЭ.
Частота выполнения нерадикальных операций (R1, R2) в нашем исследовании составила 1,1% (p=0,642). Число удаленных лимфатических узлов в группах ГЭ и МИЭ было достоверно больше (p=0,007), что может быть связано с более прецизионным удалением лимфатических узлов под увеличенной визуализацией.
Одним из недостатков нашего исследования является относительно небольшое число анализируемых пациентов, что могло повлиять на статическую достоверность некоторым клинически значимых параметров.
Полученные нами результаты основаны на анализе небольшого числа больных раком грудного отдела пищевода из 4 онкологических клиник. Относительно высокие частота развития осложнений и летальность, по нашему мнению, обусловлены тем, что исследование пришлось на период освоения методики МИЭ в различных ее вариантах, что и повлияло на непосредственные результаты.
Заключение
Таким образом, минимально инвазивная эзофагэктомия при раке грудного отдела пищевода позволяет статистически значимо снизить частоту развития послеоперационных легочных осложнений, существенно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и увеличить число удаленных лимфатических узлов по сравнению с открытой операцией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Пикин О.В., Хомяков В.М., Колобаев И.В., Гамаюнов С.В.
Сбор и обработка материала — Абдулхакимов Н.М., Соболев Д.Д., Афонин Г.В., Киселев Н.М., Смоленов Е.И., Торгомян Г.Г., Мартынов А.А., Тонеев Е.А., Александров О.А.
Написание текста — Тонеев Е.А., Абдулхакимов Н.М.
Редактирование — Рябов А.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.