В России на конец 2019 г. под наблюдением с диагнозом рака предстательной железы (РПЖ) находились 258 794 человека, а количество новых случаев РПЖ составило 40 986 [1]. Различные нехирургические методы лечения не всегда приводят к полному излечению больных РПЖ, что проявляется впоследствии развитием местного рецидива заболевания или возникновением отдаленных метастазов. У больных РПЖ с местным рецидивом после лучевой терапии или фокальных методов терапии возможно применение хирургического метода лечения спасительной радикальной простатэктомии (СРПЭ).

Рецидив рака предстательной железы

Одним из основных методов лечения больных локализованным или местно-распространенным РПЖ является лучевая терапия в комбинации с гормонотерапией (дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) или брахитерапия ± гормональная терапия). Тем не менее у 10—20% больных локализованным РПЖ и у 40—50% больных местно-распространенным РПЖ в течение 5—10 лет после лучевой терапии регистрируют повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА), т.е. биохимический рецидив (БР) [2—4]. БР проявляется в виде повышения уровня сывороточного ПСА более 2 нг/мл от минимальных значений после проведенного лечения (надира), согласно критериям Американского общества онкологов и лучевых терапевтов (ASTRO) [5]. У ряда больных с БР диагностируют также местный рецидив опухоли без регионарных и/или отдаленных метастазов [6]. По данным Европейской ассоциации урологов (EAU), следует стратифицировать больных на 2 группы в зависимости от риска развития БР после ДЛТ: пациенты с низким риском (ISUP менее 4), у которых БР возник более чем через18 мес после терапии, и пациенты с высоким риском (ISUP 4—5), у которых срок развития рецидива после лечения составляет 18 мес и менее. Большинство пациентов высокого риска с БР после ДЛТ получают пожизненную андрогенную депривационную терапию (АДТ), которая не является радикальным методом лечения и связана с множеством побочных эффектов, таких как метаболический синдром и риск развития сердечно-сосудистых осложнений [7]. Альтернативой АДТ является СРПЭ — один из методов радикального лечения у больных РПЖ с местным рецидивом после лучевой терапии или фокальных методов лечения. Тем не менее при выполнении СРПЭ по сравнению с РПЭ у первичных больных РПЖ значительно увеличиваются риски интра- и послеоперационных осложнений, а также снижаются функциональные показатели в послеоперационном периоде. Несмотря на данный факт, именно СРПЭ — один из наиболее эффективных методов терапии данной категории пациентов, поскольку позволяет добиться лучшего локального контроля заболевания по сравнению с альтернативными методами лечения [8].

Диагностика

Перед планированием спасительного хирургического лечения у всех больных с БР после лучевой терапии необходимо исключить прогрессирование РПЖ, т.е. наличие регионарных и/или отдаленных метастазов. Всем пациентам рекомендовано комплексное обследование включая сцинтиграфию костей скелета, компьютерную томографию (КТ) и мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию (МРТ) либо ПЭТ-КТ с простатоспецифическим мембранным антигеном (ПСМА). D. Pfister и соавт. [9] анализировали диагностическую ценность ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА. Ретроспективно исследованы 142 случая применения СРПЭ у больных, которым проводили диагностику с использованием ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения и точность для каждого лимфатического узла составляли 34,8, 100, 100, 97,5 и 97,6% соответственно. Для выявления локального рецидива чувствительность и положительное прогностическое значение составляли 100% с точностью 100%. При использовании ПЭТ/КТ с 68Ga ПСМА диагностически значимых результатов можно ожидать даже при уровне ПСА менее 0,5 нг/мл, хотя точность метода выше у пациентов с более высокими значениями ПСА, более коротким временем удвоения ПСА и более значительными показателями Глисона. При отсутствии метастазов по данным лучевых методов диагностики и локального рецидива опухоли рекомендовано выполнять повторную биопсию предстательной железы с целью верификации опухоли. Гистологическое подтверждение местного рецидива является важным аспектом, поскольку, по данным литературы, локальное лечение больных РПЖ с БР после лучевой терапии и отсутствием опухоли по данным биопсии предстательной железы не приводило к улучшению показателей выживаемости [10]. Данный факт свидетельствует о том, что у больных РПЖ при БР после лучевой терапии возможно наличие субклинически неопределяемых методами лучевой диагностики микрометастазов. По этой причине всем больным данной категории рекомендуется выполнять верификацию рецидивной опухоли перед СРПЭ.

Особенности СРПЭ

Под воздействием ионизирующего излучения в предстательной железе и окружающих ее тканях происходят значительные изменения: некроз клеток и замещение соединительной тканью, т.е. фиброз [11]. По этой причине хирургическое вмешательство становится технически более сложным за счет того, что ввиду выраженного фиброза тканей анатомические ориентиры становятся значительно менее выраженными. Также вследствие обеднения капиллярного русла в тканях их регенерация становится более медленной [12].

В литературе описаны результаты как открытых, так и малоинвазивных операций СРПЭ. Основные хирургические этапы СРПЭ не отличаются от РПЭ у первичных больных РПЖ. Тем не менее в связи с изменением структуры тканей чаще возникают технические трудности мобилизации предстательной железы, а также повышаются риски кровотечения и травмы прямой кишки. Авторы рекомендуют особенно тщательно коагулировать сосуды после рассечения внутритазовой фасции, а также аккуратно лигировать дорсальный венозный комплекс и избегать пересечения дорсального венозного комплекса биполярными инструментами без его прошивания [13]. С целью улучшения функции удержания мочи следует прецизионно выделять верхушку предстательной железы и сохранять достаточную длину дистальной культи уретры с сохранением сфинктера, что весьма сложно ввиду постлучевых изменений тканей, особенно в случаях нахождения зерен вне предстательной железы после брахитерапии. Также авторы обращают внимание на сложность мобилизации по задней поверхности предстательной железы вследствие выраженного лучевого фиброза жировой клетчатки. Именно на данном этапе наиболее часто возникает травма передней стенки прямой кишки [14]. Частота данного осложнения, по данным литературы, варьировала от 30% в более ранних сериях до 10% в более поздних обзорах [15]. Для предотвращения перфорации стенки прямой кишки возможно применение «холодных» ножниц и отказ от электрокоагуляции на данном этапе вмешательства, а также использование интраоперационного пальцевого ректального исследования с целью улучшения ориентировки хирурга в анатомических слоях относительно стенки кишки [15]. Также ряд авторов указывают на лучшую визуализацию анатомических слоев при применении лапароскопической или робот-ассистированной методики, что позволяет снизить риски перфорации прямой кишки [16]. В послеоперационном периоде достаточно частым осложнением является затек контрастного вещества за пределы везикоуретрального анастомоза при цистографии. Это объясняется сниженной васкуляризацией слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и уретры и увеличенным временем регенерации тканей после лучевой терапии. По данным литературы [17], данное осложнение может возникать примерно у трети пациентов. По этой причине необходимы тщательное интраоперационное формирование анастомоза, проверка герметичности анастомоза во время операции, а также обязательное выполнение контрольной цистографии перед удалением уретрального катетера в послеоперационном периоде. Опыт хирурга оказывает большое влияние на частоту интра- и послеоперационных осложнений СРПЭ [18].

Результаты проведенных СРПЭ

J. Herrera‐Caceres и соавт. [19] в своем исследовании проанализировали результаты СРПЭ после различных видов фокальной терапии (ФТ). Для исследования были отобраны 34 пациента, которым выполнили HIFU (n=19), лазерную абляцию (n=13), фокальную брахитерапию (n=1) и криотерапию (n=1). Среднее время после ФТ до рецидива составило 10,9 мес. У 28 (82,4%) пациентов выполнена открытая позадилонная СРПЭ, у 5 (14,7%) — робот-ассистированная СРПЭ, лапароскопическая РПЭ проведена у 1 (5,9%) больного. Проанализированы интраоперационные осложнения после СРПЭ: в 2 (5,9%) случаях возникли ятрогенные цистотомии (оба случая при открытых операциях), контрактура шейки мочевого пузыря развилась у 4 (11,8%) пациентов. Трудности при проведении хирургического вмешательства, обусловленные предшествующей ФТ, описаны в 26 (77%) случаях. Конверсий из лапароскопического в открытый доступ не потребовалось ни у одного пациента. Только 1 (2,9%) пациенту понадобилась гемотрансфузия в связи с выраженной интраоперационной кровопотерей. Среднее пребывание в стационаре после хирургического вмешательства составило 2,5 дня. По данным планового гистологического исследования локализованный РПЖ (стадия pT2) верифицирован у 14 (41,2%) пациентов, местно-распространенный РПЖ (pT3a) — у 16 (47,1%) и pT3b — у 4 (11,8%) пациентов. Метастазы в тазовых лимфатических узлах выявлены у 18 (52,9%) больных. У 10 (29,4%) пациентов рецидив возник в той же зоне предстательной железы, что и первичная опухоль, у 8 (23,5%) локализация рецидивной опухоли была иной и, наконец, у 13 (38,2%) пациентов рост опухоли отмечен в прежней локализации и за ее пределами. Положительный хирургический край резекции выявлен в 13 (38%) случаях, включая 4 больных с локализованным РПЖ (pT2) и 9 с местно-распространенным РПЖ (pT3). После хирургического лечения 6 (17,6%) пациентов получили адъювантную лучевую терапию. Средний период наблюдения после СРПЭ составил 4,3 года. У 7 (20,6%) пациентов развился БР, 6 (17,6%) из них были подвергнуты спасительной дистанционной лучевой терапии. Ни у одного больного не выявлено прогрессирования РПЖ, не обнаружено ни одного метастаза и ни один пациент не умер за период наблюдения. По данным анализа факторов прогноза положительный хирургический край резекции был ассоциирован с худшей выживаемостью без БР. У 31 (91,2%) пациента континенция была сохранена. Из них 7 (20,6%) требовалось менее 1 прокладки в день, у 2 (5,9%) пациентов отмечено умеренное (более 1 прокладки в день) недержание мочи и у 1 (2,9%) потребовалась установка искусственного сфинктера для восстановления функции удержания мочи. До СРПЭ у 20 (58%) пациентов выявлена эректильная дисфункция различной степени, после СРПЭ эректильная дисфункция отмечена у всех пациентов. Тем не менее в 18 (53%) случаях на фоне медикаментозной терапии установлена положительная динамика восстановления эректильной функции [19].

В проспективном многоцентровом исследовании J. Mohler и соавт. [20] описали результаты СРПЭ, продолжительность наблюдения за пациентами составила 91 мес. В исследование включен 41 пациент, всем в качестве первичного лечения проводили ДЛТ. У большинства пациентов РПЖ относился к низкой или средней степени риска. Более чем у половины (более 58,5%) больных диагностирован локализованный РПЖ (cT1—2). Средний уровень ПСА до проведения ДЛТ составлял 5,4 нг/мл. Средняя продолжительность наблюдения до возникновения БР составила 64 мес. У всех больных диагностирован местный рецидив, по поводу чего им выполнены СРПЭ, а также тазовая лимфаденэктомия. Наиболее частым осложнением (34%) явилось формирование контрактуры шейки мочевого пузыря, в связи с чем потребовались корректирующие процедуры почти во всех случаях. Недержание мочи и эректильная дисфункция в течение 2 лет сохранялись в 63 и 44% случаев соответственно. Следует отметить, что доза облучения, которую получали большинство пациентов (более 60 Гр, ДЛТ или брахитерапия), была ниже современной стандартной лечебной дозы (СОД 76—78 Гр). Таким образом, доля пациентов с недержанием мочи и импотенцией, о которых сообщалось в исследовании на начальном этапе, может быть иной, учитывая, что частота возникновения недержания мочи и импотенции могла быть выше, если бы пациенты получили современную стандартную дозу ДЛТ [20]. Только 9 пациентам проведена послеоперационная АДТ. 10-летние показатели выживаемости без БР и общей выживаемости (ОВ) составили 33 и 52% соответственно.

G. Calleris и соавт. [15] в своем обзоре описали целесообразность проведения СРПЭ после ДЛТ. Авторы считают СРПЭ недооцененной методикой лечения больных с местным рецидивом РПЖ после лучевой терапии. Средний возраст пациентов составил от 62 до 68 лет, что подтверждает тенденцию к выполнению СРПЭ у относительно молодых пациентов. Медиана уровня ПСА до СРПЭ сильно варьировала от 3,7 до 15,7 нг/мл. Среднее время до БР после первичного лечения или СРПЭ составило от 24 до 68 мес в различных исследованиях [21, 22]. Местный рецидив РПЖ всегда был подтвержден морфологически. Пациенты разделены на группы в зависимости от дифференцировки опухоли по Глисону. У большинства пациентов (8 из 11) верифицированы умеренно дифференцированные опухоли (Глисон 7). Доля случаев, в которых сумма баллов по шкале Глисона составила 8—10, варьировала от 11% [23] до 54% [24]. Следует учитывать, что после ДЛТ врачу патологоанатому трудно правильно оценить дифференцировку опухоли, и большинство патологов в своих отчетах не указывают дифференцировку опухоли по шкале Глисона. При плановом гистологическом исследовании частота инвазии семенных пузырьков составляла примерно 30%. Частота возникновения положительного хирургического края резекции варьирует от 13% [25] до 45% [26]. Положительный хирургический край резекции наиболее часто располагается вблизи верхушки предстательной железы [27, 28]. Лимфаденэктомия не проводится рутинно всеми хирургами во время СРПЭ, так как некоторые из них предпочитают подход, основанный на оценке риска. Метастазы в лимфатических узлах при плановом гистологическом исследовании встречались в 6—16% случаев, за исключением исследования Mandel и соавт. — у 35% больных в подгруппе высокого риска выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах [22]. Показатели выживаемости после СРПЭ различались. Так, 3-летняя выживаемость без БР в исследованиях Yuh и A. Bates составила 57 и 67% соответственно [21, 29], 5-летняя выживаемость без БР у Chade и Mandel составила 48 и 48,7% соответственно [22,26]. Согласно исследованию реестра, ОВ через 10 лет составила 77,5%, через 20 лет — 37,3%; опухолеспецифическая выживаемость составила 88,6% через 10 лет и 72,7% через 20 лет [30]. Mandel и соавт. подтвердили в своем исследовании рекомендации EAU для проведения СРПЭ — пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, стадия РПЖ T2b и менее, дифференцировка по шкале Глисона 7 баллов и менее и дооперационный уровень ПСА менее 10 нг/мл. Хирургическое лечение у больных, соответствующих вышеописанным критериям, демонстрирует значительно лучшие онкологические результаты: 5-летняя выживаемость без БР составляет 73,9% против 11,6% [22].

Средняя длительность хирургического вмешательства в настоящее время редко превышает 3 ч даже при выполнении лимфаденэктомии и нервосберегающих операций, с незначительной кровопотерей и без необходимости гемотрансфузии. Пребывание в стационаре обычно составляет 1—3 дня. Интраоперационные осложнения также нечасты, иногда возникают случаи травм мочеточника и прямой кишки, которые в основном корректируются во время операции [17, 27, 29, 31]. В двух последних крупных сериях робот-ассистированных СРПЭ на серьезные интраоперационные осложнения не указывали [21, 28, 31]. У 1 из 3 мужчин наблюдали серьезные осложнения 3-й степени и выше (Clavien 3 и более) [12] и примерно у 3 из 4 пациентов регистрируется по крайней мере одно осложнение [31]. Частота возникновения несостоятельности анастомоза, по данным разных авторов, варьировала от 15% [27] до 42,1% [31], что требует более длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (10—15 дней) [17, 21, 28, 29, 32]. Количество возникших стриктур анастомоза также различалось в исследованиях и составило от 0% [21] до 55% [33] случаев. Количество случаев, когда недержание мочи отсутствовало, также варьирует от 15% [31] до 76,9% [21], в большинстве исследований 4—6 мужчин из 10 вообще не используют прокладки. Напротив, сохранение эректильной функции после СРПЭ маловероятно. Это обусловлено следующими факторами: значительная часть пациентов уже имеют эректильную дисфункцию из-за предшествующей ДЛТ, а у пациентов с сохранной эрекцией выделение и сохранение сосудисто-нервных пучков сопряжены с техническими трудностями ввиду постлучевого фиброза тканей. Следует учитывать, что в исследовании, выполненном A. Bates и соавт. [21], количество осложнений, возникших после СРПЭ, сопоставимо со стандартной РПЭ, проведенной в качестве первичного лечения, что говорит об опыте хирурга как крайне важном факторе, влияющем на частоту осложнений и функциональные результаты после операции.

Заключение

В большинстве источников сообщается, что интра- и послеоперационные осложнения после СРПЭ встречаются чаще и онкологические и функциональные показатели также хуже, чем при стандартной РПЭ, применяемой в качестве первичного лечения РПЖ. Сообщается о снижении количества осложнений после СРПЭ, что говорит о растущем опыте хирургов, выполняющих эту операцию. Таким образом, СРПЭ может отсрочить использование системных методов лечения, таких как АДТ. Тем не менее проведение СРПЭ требует значительного хирургического опыта и рекомендуется только в крупных онкологических клиниках, обладающих достаточным опытом лечения данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.