Введение

Лучевая терапия — один из трех основных методов лечения онкологических заболеваний. Данный метод лечения является технологичным и реализуется с участием широкой номенклатуры специалистов: операторов компьютерных томографов (КТ), врачей-радиотерапевтов, медицинских физиков и операторов линейных ускорителей [1]. С учетом высокой стоимости оборудования для проведения лучевой терапии и обучения кадров увеличение пациентопотока отделения может идти как по экстенсивному, так и по интенсивному пути. Важно помнить, что лучевая терапия — метод лечения, сопряженный с повышенной опасностью, и увеличение времени работы с оборудованием имеет пределы, определенные Федеральным законом от 09.01.1996 №3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»¹. Таким образом, увеличить количество сеансов лечения можно путем приобретения нового дорогостоящего оборудования, либо добавляя количество рабочих смен, либо повышая эффективность работы. Первый путь имеет низкий потенциал осуществления по причине высокой стоимости оборудования и потребности в новых помещениях. Второй путь имеет более высокий потенциал для реализации: во многих центрах лучевой терапии персонал работает в две смены. Однако введение третьей смены специалистов мало осуществимо. В случае функционирования радиотерапевтического отделения в рамках государственного бюджетного учреждения данный режим работы практические не сочетается с работой остальных служб. В рамках частного центра введение третьей смены медицинского персонала сопряжено со снижением приверженности лечению, так как третья смена имеет некомфортные для больных временные рамки (ночное время).

Единственный путь интенсивного развития, направленный на увеличение эффективности работы отделения радиотерапии, это так называемое бережливое производство (БП).

Принято считать, что БП — это концепция управления производственным предприятием, основанная на постоянном стремлении к устранению всех видов потерь [2]. В условиях БП предполагаются вовлечение в оптимизацию рабочих процессов каждого сотрудника и максимальная ориентация на потребителя. Основателем концепции БП считается Тайити Оно (Taiichi Ohno), создавший производственную систему в компании Toyota (Toyota Production System) в 50-е гг. XX века [3, 4].

В 2016 г. стартовал совместный проект Минздрава России и Госкорпорации «Росатом» «Бережливая поликлиника», направленный на повышение эффективности работы медицинских организаций и доступности медицинской помощи путем внедрения элементов БП в государственных медицинских организациях на системной основе. Принципы БП использовались при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров [5, 6].

Имеется положительный опыт применения БП для повышения эффективности работы медицинских учреждений Российской Федерации [7—13]. Следует добавить, что в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России принципы БП ранее внедрялись, но не в отделении радиотерапии.

Цель исследования — внедрить принципы бережливого производства в работу отделения радиотерапии и оценить результаты.

Материал и методы

Технологии БП внедряли в работу отделения радиотерапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Исследование разделено на 3 этапа.

На 1-м этапе с ноября по декабрь 2020 г. проводилось картирование процесса функционирования отделения и выявление основных проблем.

На 2-м этапе после проведения картирования с ноября по декабрь 2020 г. выполнены следующие преобразования:

— исправление проблемы формирования «порочных петель» при обращении пациентов в поликлинику путем открытия дополнительного кабинета в поликлинике и организации в нем дежурств врачей стационарного отделения;

— введение дополнительных ставок администраторов для снижения нагрузки на врачебный персонал;

— возобновление сервисного контракта на все аппараты с максимальным покрытием по замене запчастей;

— организация работы дежурных бригад в праздничные дни;

— увеличение количество койко-мест до 70;

— закупка и ввод в эксплуатацию 2 линейных ускорителей тоннельного типа Halcyon без необходимости строительства новых специализированных помещений («каньонов»);

— оптимизация потока пациентов для обследования на аппаратах, исходя из локализации заболевания;

— оптимизация графика работы медицинских физиков с внедрением протоколов гарантии качества ускорителей и стандартных протоколов формирования планов лечения.

На 3-м этапе после предварительного анализа эффективности принятых мер с января 2021 г. проведены мероприятия по внедрению принципов БП:

— введение автоматизации взаимодействия рабочего процесса отделения с помощью программного обеспечения;

— внедрение в работу контроля очередности всех этапов движения пациента внутри отделения с помощью электронных таблиц.

Оценка результативности внедрения принципов БП осуществлялась прямым сравнением в абсолютных и относительных величинах аналогичных показателей эффективности до 2020 и после 2020 г., для отображения выявленных изменений использован инструмент «like-for-like» (lfl). Статистическая обработка выполнена с помощью программного обеспечения LibreOffice Calc.

Результаты

На основании проведенного картирования рабочих процессов составлена блок-схема работы отделения (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема работы отделения, составленная на основании проведенного картирования рабочих процессов. Работа отделения до внедрения принципов бережливого производства.

БП — бережливое производство.

Изменения на 1-м этапе (исправление проблемы формирования «порочных петель» и введение дополнительных ставок администраторов) позволили сократить количество обращений к врачам до начала лечения до 1 приема (в случае стандартных клинических ситуаций) или до 2—3 приемов в случае необходимости дополнительных обследований. Это позволило сэкономить до 20 мин времени на этапе подготовки к госпитализации 1 пациента.

После введения преобразований 2-го этапа проведено повторное картирование рабочего процесса (рис. 2). Возобновление полного сервисного контракта на обслуживание линейных ускорителей позволило исключить возможность простоя оборудования более 1 недели в самых сложных ситуациях. Организация дежурных бригад в праздничные дни только в 2021 г. позволила провести лечение в течение 10 нерабочих праздничных дней (при потоке пациентов на тот период не менее 3000 сеансов лучевой терапии) без учета упущенной возможности начала лечения пациентов за 2—3 недели до новогодних праздников. Введение новых койко-мест позволило сократить время ожидания очереди на лечение в круглосуточном стационаре до 1 недели.

Рис. 2. Блок-схема, составленная после введения преобразований 2-го этапа и проведения повторного картирования рабочего процесса. Работа отделения после внедрения принципов бережливого производства.

БП — бережливое производство.

Оптимизация потока пациентов в зависимости от локализации заболевания позволила сэкономить от 5 до 20 мин времени на 1 пациента в день. Потоки пациентов формировались в зависимости от средств иммобилизации (укладки) на столе для лечения, и оператор линейного ускорителя не перемещал устройства для иммобилизации после каждого пациента.

Благодаря внедрению стандартных протоколов формирования планов лечения улучшено взаимодействие врачей-радиотерапевтов и сокращено время общего лечения пациента. Формировались не только стандартные наборы структур мишеней и органов рисков внутри программного обеспечения планирующих станций, но и создавались уже предустановленные режимы с необходимыми характеристиками дозного распределения и нагрузок, что позволило ускорить работу медицинского физика и врача-радиотерапевта при оценке плана лечения.

Введение автоматических систем взаимодействия и контроля работы отделения позволило исключить ошибки «потери» пациентов и задержки выполнения этапов лечения. Созданы электронные таблицы учета пациентов с оценкой прохождения каждого из этапов до госпитализации и, параллельно, в настройке программного обеспечения планирующих станций с возможностью сигнализации при превышении сроков каждого из этапов подготовки к лечению. Благодаря данному нововведению административный состав смог получать объективную информацию следующего характера:

— общее количество пациентов, которые получают лечение за 1 рабочий день (текущий или по выбору) или за иные выбранные промежутки времени;

— количество пациентов, получающих лечение за определенный промежуток времени в зависимости от заболевания;

— ежедневная или иная заданная временная нагрузка на линейные ускорители;

— нагрузка на лечащего врача в зависимости от выбранного временного промежутка.

У руководителя отделения появился механизм контроля нагрузки на медицинский персонал с целью своевременного распределения клинической работы и адекватной мотивации сотрудников.

Данное изменение также способствовало появлению дополнительных элементов контроля количества пациентов, причем не только находящихся на лечении, но и готовящихся к нему и находящихся на разных стадиях процесса начала лечения:

— записанных на топометрическую подготовку;

— записанных в очередь на лечение в дневной стационар;

— записанных в очередь на лечение в круглосуточный стационар;

— документов, которых поданы на проведение комиссии по госпитализации с указанием прогресса прохождения и причин отказа в случае незавершенной комиссии по госпитализации.

В результате проведенных мероприятий значительно изменились показатели деятельности отделения радиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

До 2020 г. суммарно в сутки на линейных ускорителях проводилось лечение до 140 пациентов или по 35 пациентов на каждом линейном ускорителе. После внедрения принципов БП данный показатель увеличился до 400 пациентов в сутки. С учетом введения в строй новых линейных ускорителей тоннельного типа (пропускная способность каждого достигла до 100 пациентов в сутки) эффективность ранее используемых линейных ускорителей составила до 50 пролеченных пациентов в сутки, что привело к увеличению потока пациентов практически в 1,5 раза. Данные показатели достигнуты благодаря следующим улучшениям:

— время лечения пациента на линейном ускорителе (не тоннельного типа) сократилось на 50%;

— несмотря на заключение контракта по сервисному обслуживанию (который обходится по 20 млн руб. на каждый линейный ускоритель), удалось избежать простоя аппаратов (до 2020 г. зафиксированы эпизоды простоя оборудования, выражавшиеся в потере до 26 млн руб. за 2 месяца простоя на одном линейном ускорителе);

— улучшены показатели потока пациентов более чем в 3 раза с увеличением персонала менее чем в 1,5 раза.

На рис. 3, 4 представлено сравнение количества завершенных случаев лечения с аналогичными показателями по годам.

Рис. 3. Количество завершенных случаев лечения пациентов в ноябре и декабре 2020 г. по сравнению с аналогичными показателями, достигнутыми в те же месяцы в 2019 г.

Рис. 4. Количество завершенных случаев лечения пациентов в январе и феврале 2021 г. по сравнению с аналогичными показателями, достигнутыми в те же месяцы в 2020 г.

Прирост потока пациентов в ноябре 2021 г. по сравнению с ноябрем 2020 г. составил 49,5%; в декабре 2021 г. по сравнению с декабрем 2020 г. — 395%; в январе 2021 г. по сравнению с январем 2020 г. — 140%; в феврале 2021 г. по сравнению с февралем 2020 г. — 127%.

Обсуждение

Результаты работы свидетельствуют о росте пациентопотока от 1,2 до 3,9 раза в зависимости от периодов сравнения, что говорит о высокой эффективности введенных мер. Оценка эффективности работы отделения проведена путем сравнения показателей в определенные месяцы, выбор которых обоснован. В ноябре приостанавливается набор новых пациентов на лечение по причине предстоящих государственных праздников, однако пациенты с короткими программами лечения подлежат включению в план для начала терапии. Прирост потока пациентов в декабре отображает не только эффективность организации дежурных бригад врачей, но и плодотворность всех изменений в целом.

Немаловажным является прирост пациентопотока в январе. Данный месяц характерен тем, что большинство пациентов ранее не могли начать лечение в необходимые сроки по причине приостановки набора, то есть топометрическая подготовка начиналась только после ее завершения, соответственно, лечение начиналось лишь после формирования контуров и планов лечения. Прирост пациентопотока в феврале также отображает тенденцию к сокращению очереди на лечение, увеличению пациентопотока и, соответственно, к повышению заработной платы сотрудников отделения.

Проект применения принципов БП в Российской Федерации ранее не публиковался, по этой причине сложно провести прямое сравнение результатов работы с аналогичными. Однако анализируя зарубежный опыт, можно увидеть отмеченные и нами тенденции, подтверждающие возможность более эффективного использования дорогостоящего оборудования.

Так, в 2016 г. в Королевской больнице Омана — медицинском центре третьего уровня и единственном в своем роде, оказывающем помощь пациентам методом лучевой терапии, одно из двух радиологических отделений было временно закрыто для плановой замены высокотехнологичного медицинского оборудования, что привело к повышению нагрузки на второе отделение. В этой связи принято решение об оптимизации работы функционирующего отделения с целью недопущения снижения качества оказываемой помощи в создавшихся условиях. После внедрения улучшений на основе анализа карты процесса в отделении удалось справиться с увеличившимся потоком пациентов без снижения качества оказания услуг [14].

Описанные меры не в полной мере соответствуют принципам интенсивного развития отделения: важно понимать, что введение новых койко-мест является экстенсивным путем увеличения производительности, однако он был необходим по той причине, что остальные технологии уже не позволяли сократить среднее количество койко-дней. Как в рамках дневного, так и в рамках круглосуточного стационара один из важнейших подходов к сокращению количества койко-дней и, соответственно, увеличению производительности — это применение гипофракционирования вместо стандартных пролонгированных курсов лечения. Увеличение частоты использования данного метода позволило сократить количество койко-дней, соответственно, получить возможность лечения большего количества пациентов в год, иными словами, увеличить доступность метода в целом.

По данными исследования в госпитале Avera McKennan (штат Южная Дакота, США), благодаря внедрению принципов БП сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре на 29% привело к экономии 1,25 млн долл. и отменило необходимость строительства нового отделения неотложной помощи в данном медицинском учреждении [15]. Еще более значительных результатов добился коллектив онкологического центра Peter MacCallum Cancer Centre в г. Мельбурне (Австралия). Проект внедрения БП обеспечил статистически значимое сокращение времени ожидания пациента в очереди для получения ежедневной процедуры на 38% (с 32 до 20 мин, p<0,01), сокращение времени ожидания лечения для пациентов, получавших комбинированные схемы химиолучевой терапии, на 7 дней (с 25 до 18 дней, p<0,01), снижение потерь, связанных с изготовлением лекарств, на 22% (с 29 до 7%, p<0,01) [16].

В нашем исследовании в рамках введенных мер топометрическая подготовка проводилась даже во время государственных праздников, что положительно влияло не только на показатели пациентопотока, но и снижало период ожидания лечения, а также компенсировало финансовый провал, который был ранее характерен для отделения (малое количество завершенных страховых случаев в январе не позволяло привлечь финансирование в отделение, что привело к снижению заработной платы персонала и, как следствие, к демотивации сотрудников).

Необходимо признать, что работа носит ретроспективный характер, и сравнение показателей пациентопотока проводилось относительно работы одного отделения в разные временные периоды. Это не позволяет говорить о высоком уровне доказательности полученных результатов. Однако коллектив авторов убежден, что формирование проспективного исследования с использованием параллельно менее эффективных подходов является неэтичным и нецелесообразным.

Заключение

Результаты исследования показали высокую эффективность методов бережливого производства на примере работы отделения радиотерапии, в частности, увеличение пациентопотока от 1,2 до 3,9 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Черных М.В.

Сбор и обработка материала — Иванов В.А.

Статистическая обработка данных — Иванов В.А.

Написание текста — Иванов В.А.

Редактирование — Петровский А.В., Геворкян Т.Г., Стилиди И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Федеральный закон от 09.01.1996 №3-ФЗ «О радиационной безопасности населения». Ссылка активна на 25.03.25. https://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102039034&intelsearch=3