Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Протасова А.Э.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
ООО «АВА-ПЕТЕР»;
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»;
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Страх Л.В.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
ООО «АВА-ПЕТЕР»

Цыпурдеева А.А.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
ООО «АВА-ПЕТЕР»;
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»

Клинический случай полного регресса метастатического очага рака эндометрия на фоне терапии check-point-ингибиторами

Авторы:

Протасова А.Э., Страх Л.В., Цыпурдеева А.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2454 раза


Как цитировать:

Протасова А.Э., Страх Л.В., Цыпурдеева А.А. Клинический случай полного регресса метастатического очага рака эндометрия на фоне терапии check-point-ингибиторами. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(6):76‑79.
Protasova AE, Strakh LV, Tsypurdeeva AA. A clinical case of complete regression of a metastatic focus of endometrial cancer during check-point inhibitor therapy. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2020;9(6):76‑79. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog2020906176

Рекомендуем статьи по данной теме:
Дли­тель­ное наб­лю­де­ние па­ци­ен­тки с дис­се­ми­ни­ро­ван­ной аде­но­кар­ци­но­мой эн­до­мет­рия и це­реб­раль­ны­ми ме­тас­та­за­ми. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(3):63-67
Ин­ги­би­то­ры им­мун­ных кон­троль­ных то­чек в ка­чес­тве ком­по­нен­та пе­ри­опе­ра­ци­он­ной те­ра­пии у па­ци­ен­тов с ре­зек­та­бель­ным ра­ком пи­ще­во­да и кар­диоэзо­фа­ге­аль­но­го пе­ре­хо­да. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(5):62-68
Ан­ти­ген­ные ре­цеп­то­ры в раз­ра­бот­ке CAR-T кле­ток для им­му­но­те­ра­пии гли­об­лас­то­мы. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(6):91-95
Ло­каль­ный ци­то­ки­но­вый про­филь эн­до­мет­рия у па­ци­ен­ток с пов­тор­ны­ми не­уда­ча­ми им­план­та­ции и его фар­ма­ко­ло­ги­чес­кая кор­рек­ция сек­ре­то­мом мо­но­нук­ле­аров пе­ри­фе­ри­чес­кой кро­ви. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(5):46-54
Аде­но­кар­ци­но­ма эн­до­мет­рия с му­та­ци­ями в ге­нах POLE, TP53 и мик­ро­са­тел­лит­ной нес­та­биль­нос­тью. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(6):58-62
Кла­удин-18.2 и рак же­луд­ка: от фи­зи­оло­гии к кан­це­ро­ге­не­зу. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(6):92-99
Прог­ноз и про­фи­лак­ти­ка ре­ци­ди­ви­ру­ющей и ати­пи­чес­кой ги­пер­пла­зии эн­до­мет­рия у жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(6):59-65
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния бак­те­ри­аль­ных ли­за­тов в ле­че­нии и про­фи­лак­ти­ке ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний вер­хних ды­ха­тель­ных пу­тей. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(4):314-322
По­ка­за­те­ли жи­во­рож­де­ния пос­ле кон­сер­ва­тив­но­го ле­че­ния ати­пи­чес­кой ги­пер­пла­зии и на­чаль­но­го ра­ка эн­до­мет­рия. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2025;(1):78-85

Рак эндометрия является ведущей локализацией в структуре онкогинекологической заболеваемости с неуклонным ростом показателей заболеваемости.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 г. в мире зарегистрировано 382 069 новых случаев РЭ, а смертность от данного заболевания составила 89 929 случаев [1].

В США в 2019 г. диагностировано 62 000 новых случаев рака эндометрия и, что особенно настораживает, прогнозируется дальнейший рост как заболеваемости, так и смертности больных с приростом 1—2% в год [2].

В России РЭ матки занимает 4-е место в структуре заболеваемости женского населения (7,8%) и 1-е — среди онкогинекологических опухолей. Количество впервые выявленных случаев в России рака эндометрия в 2019 г. составило 26 440. Успехи диагностики и лечения онкологических заболеваний привели к накоплению контингента больных. По данным Национального института рака, контингент онкологических больных к 2024 г. достигнет 19 млн человек. В России на конец 2019 г. число онкологических больных составило 3 928 338 человек, или 2,8% населения страны, а 2 173 560 (55,3%) онкологических больных переживают 5-летний рубеж. Среди пациентов с показателями выживаемости >5 лет больные раком эндометрия составляют 8% [3].

Рак эндометрия — гетерогенное заболевание. Предложенные Я.В. Бохманом два патогенетических варианта заболевания: I тип (более частый), при котором опухоль, как правило, высокодифференцированная, имеет более благоприятный прогноз, развивается в молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия, часто сопровождается ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и гипертонической болезнью, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичника или синдром склерокистозных яичников, и II тип (более редкий), при котором опухоли обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз, возникают в старшем возрасте в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия, определяли и подход к лечению этих пациентов [4].

До сих пор стандартом лечения распространенных форм рака эндометрия и рецидивов являлись химио- и гормонотерапия с медианой выживаемости без прогрессирования всего 1,0—3,2 мес.

В настоящее время выделяют 4 молекулярно-генетических типа рака эндометрия: POLE-ультрамутированные, гипермутированные с микросателлитной нестабильностью (microsatellite instability, MSI), с низкой и высокой копийностью генов. Наличие MSI-H указывает на дефекты генов системы репарации ДНК (deficient mismatch repair, dMMR) и встречается примерно в 30% случаев рака эндометрия [5].

По данным многочисленных исследований установлено, что выявление MSI-H является предиктором эффективности иммунотерапии, в частности check-point-ингибиторов вне зависимости от локализации опухоли [6].

С 2017 г. пембролизумаб одобрен для лечения распространенных форм опухолей с dMMR/MSI-H, включая и рак эндометрия, у пациентов, ранее уже получавших терапию [7].

При опухолях эндометрия с высокой мутационной нагрузкой (dMMR/MSI-H) ингибитор контрольных точек пембролизумаб продемонстрировал высокую эффективность и изменил возможности лечения больных метастатической болезнью.

Промежуточные результаты исследования II фазы KEYNOTE-158 у пациенток с эндометриальным раком при наличии MSI-H демонстрируют высокие показатели 12-месячной выживаемости без прогрессирования (58,4%) и общей выживаемости (73,5%). Полный объективный ответ зарегистрирован в 21% случаев, при этом медиана длительности ответа не достигнута спустя 2 года от начала исследования [8].

Однако в клинических рекомендациях RUSSCO 2019 и «Ассоциации онкологов России» 2020 г. пока не нашел отражение данный вид высокоэффективной терапии. В случаях метастатического процесса независимо от вида рака эндометрия остаются общепринятые опции: лучевая терапия при наличии метастаза в куполе влагалища, химиотерапия при отдаленных висцеральных метастазах и гормонотерапия в случаях небольших невисцеральных метастазов эндометриального рака, экспрессирующего рецепторы стероидных гормонов (при последующем прогрессировании показана химиотерапия) [4, 9].

В гайдлайнах NCCN в качестве системной терапии второй линии, основанной на биологических свойствах опухоли эндометрия (высокая мутационная нагрузка (dMMR/MSI-H)), рекомендуется применение пембролизумаба с 2019 г. [10].

Приводим клинический случай.

Пациентка Н., 67 лет, впервые обратилась в марте 2016 г. с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе. По результатам обследования установлен клинический диагноз: рак тела матки IB стадии. В апреле 2016 г. выполнена пангистерэктомия. Интраоперационно вторичного поражения большого сальника и лимфатических узлов не выявлено. По результатам гистологического исследования подтверждена умеренно-дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, pT1b, с экспрессией рецепторов эстрогенов в 95% клеток, прогестерона в 90% клеток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая промежуточный риск развития рецидива заболевания, пациентке рекомендовалось динамическое наблюдение.

В мае 2019 г. больная обратилась в клинику в связи с появлением боли в нижних отделах живота и постепенно увеличивающимся уплотнением в области пупка. По данным компьютерной томографии (КТ), в мягких тканях передней брюшной стенки в околопупочной области с распространением на правую прямую мышцу живота определялся конгломерат сливающихся узловых образований размером 37×41 мм, неоднородной структуры, неравномерно накапливающий контрастный препарат, подобный конгломерат расположен в мышцах правой половины передней брюшной стенки в области внутренней, наружной косых и поперечной мышц размером 59×38 мм, распространяющийся в сторону брюшной полости на расстояние до 6 мм (рис. 1, а). Данных, подтверждающих рецидив образований в области малого таза, не получено. С учетом рецидива заболевания начата стандартная полихимиотерапия по схеме: паклитаксел 175 мг/м2+ карбоплатин AUC 6. После трех циклов лечения (июнь, июль, август 2019 г.) отмечались уменьшение образования передней брюшной стенки и стабилизация опухолевого процесса. Рекомендовано продолжить химиотерапию до 6 циклов. По данным КТ органов брюшной полости, в октябре 2019 г. выявлено значительное уменьшение размеров образований до 21×27 мм в околопупочной области и до 41×17 мм в мышцах правой половины передней брюшной стенки с наличием зон некроза. Полученные результаты расценены как частичный регресс.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии: до химиотерапии (а), после химиотерапии и иссечения рецидивных узлов (б).

После завершения полихимиотерапии в октябре 2019 г. выполнена диагностическая лапаротомия с резекцией большого сальника и иссечением опухолевых узлов передней брюшной стенки (см. рис. 1, б). Результаты гистологического и иммуногистохимического исследований: сальник без изменений; фрагменты плотной ткани на разрезе кистозно-измененные со слизистым содержимым — метастаз умеренно-дифференцированной аденокарциномы с позитивными рецепторами эстрогена и прогестерона, признаками dMMR/MSI-H (позитив на MSH2, MSH6, негатив на PMS2, MLH1) (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Иммуногистохимическое исследование экспрессии генов системы репарации ДНК при эндометриоидной аденокарциноме: отсутствие экспрессии MLH1 (а) и PMS2 (г), положительная экспрессия MSH2 (б), MSH6 (в), ×200.

С учетом типа опухоли и иммуногистохимического профиля, отсутствия висцерального поражения и выполненного объема хирургического вмешательства принято решение о проведении гормонотерапии летрозолом (2,5 мг/сут) ежедневно с ноября 2019 г. до наступления признаков прогрессирования.

Несмотря на высокую экспрессию рецепторов стероидных гормонов, через 3,5 мес (в феврале 2020 г.) по данным контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлен рецидив заболевания в виде образования в подкожно-жировой клетчатке околопупочной области размером 35×20×23 мм (рис. 3, а).

Рис. 3. Результаты магнитно-резонансной томографии: до иммунотерапии (а), после 5 введений пембролизумаба (б).

С 18.03.20 пациентке назначена терапия PD-1 ингибитором пембролизумабом в режиме 200 мг каждые 3 нед. По данным контрольной МРТ, после 5-го введения (04.07.20) отмечался полный регресс новообразования передней брюшной стенки (см. рис. 3, б). В настоящее время (октябрь 2020 г.) после 11 введений пембролизумаба признаков прогрессирования заболевания нет. В течение всего периода лечения данным препаратом такие описанные в инструкции нежелательные явления, как повышенная утомляемость, сыпь, диарея, снижение аппетита, лихорадка, зуд, кашель, одышка, боль в мышцах, запор и тошнота, а главное, иммуноопосредованные побочные эффекты: пневмонит, колит, гепатит, нефрит и эндокринопатии, не наблюдаются.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует высокую эффективность пембролизумаба при метастатических опухолях эндометрия с MSI-H/dMMR. Определение статуса MMR может помочь в выборе лечения, его индивидуализации при прогрессировании опухолевого процесса после использования стандартных методов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.