В течение долгого времени в онкогинекологии для классификации рака эндометрия использовалась дуалистическая модель, которая различала два типа опухолей: I — эндометриоидные опухоли, ассоциированные с воздействием эстрогенов, возникающие на фоне гиперплазии эндометрия; II тип — неэндометриоидные, низкодифференцированные опухоли, морфологически представленные серозными или светлоклеточными карциномами, как правило, развивающиеся на фоне атрофии эндометрия [1].

В 2013 г. группой исследователей проекта The Cancer Genome Atlas (TCGA) была предложена молекулярная классификация рака эндометрия, согласно которой были выделены четыре категории с четкими клиническими, патологическими и молекулярными особенностями: 1) с наличием микросателлитной нестабильности/дефицита системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов ДНК (dMMR); 2) с гиперэкспрессией белка p53/аберрациями в гене TP53; 3) с наличием мутаций в гене POLE и 4) неспецифический [2]. При этом новообразования, принадлежащие к dMMR и POLE-мутантному типам, характеризуются специфическими генетическими профилями, отражающими гипер- и ультрамутантный фенотип опухоли.

Ген POLE кодирует экзонуклеазный домен ДНК-полимеразы эпсилон, который в норме отвечает за обнаружение и корректировку ошибочно спаренных нуклеотидов в процессе репликации ДНК. Миссенс-мутации в «горячих точках» кодирующей последовательности POLE (9-й экзон c.857C>G, p.P286R; c.890C>T, p.S297F; 13-й экзон c.1231G>T, p.V411L и 14-й экзон c.1366G>C, p.A456P; c.1376C>T, p.S459F) препятствуют корректировке ошибочно спаренных нуклеотидов, в результате чего происходит прогредиентное накопление мутаций с каждым раундом репликации генетического материала. Это приводит к формированию ультрамутантного фенотипа опухоли, сопровождающегося продукцией значительного количества неоантигенов, что сопровождается значительной инфильтрацией опухоли иммунокомпетентными клетками и обусловливает хороший ответ на иммунотерапию [3].

Клинический случай

Пациентка С., 65 лет, на фоне 10-летней менопаузы обратила внимание на периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей и боль внизу живота. По данным ультразвукового исследования органов малого таза отмечено утолщение эндометрия. На протяжении последующих 3 лет были выполнены 4 попытки раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала. Во всех случаях при гистологическом исследовании полученного материала определялись кровь, слизь, фрагменты плоского эпителия без признаков атипии. Спустя 4 мес с момента манифестации заболевания была выполнена МРТ органов малого таза с контрастированием, по результатам которой выявлена опухоль эндометрия, заполняющая всю полость матки и инфильтрирующая менее половины толщины подлежащего слоя миометрия (рис. 1).

Рис. 1. Результаты МРТ с контрастированием органов малого таза пациентки С. через 4 месяца после манифестации заболевания.

На Т2-взвешенных изображениях в аксиальной (а), коронарной (б) и сагиттальной (в) плоскостях полость матки расширена за счет объемного образования, исходящего из эндометрия и выполняющего всю полость матки. Образование инфильтрирует менее половины толщины подлежащего миометрия, дистально распространяется до внутреннего зева матки без признаков инвазии стромы шейки матки. Миометрий диффузно истончен. Серозная оболочка матки и видимые тазовые лимфатические узлы не изменены.

Были выполнены лапароскопическая экстирпация матки с придатками, тазовая лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании по месту жительства выявлены эндометриоидная аденокарцинома 3-й степени злокачественности, инвазия 2/3 толщины миометрия без лимфоваскулярной инвазии и перехода на шейку матки. Метастатическое распространение опухоли в придатках матки и удаленных лимфатических узлах не обнаружено. Диагноз верифицирован как рак эндометрия pT1bN0M0 (IB стадия). С учетом результатов гистологического исследования и объема хирургического вмешательства проведена брахитерапия в суммарной очаговой дозе 30 Гр фракциями по 6 Гр.

Спустя 3 мес после окончания терапии пациентка обратилась за вторым мнением. Были пересмотрены послеоперационные гистологические препараты, в результате чего морфологический диагноз был изменен в пользу смешанной серозной и эндометриоидной карциномы эндометрия.

Через 8 мес после операции материал пациентки поступил в Центр лабораторной медицины Международного института биологических систем им. Сергея Березина, где были проведены гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетические исследования.

В представленном материале обнаружены фрагменты ткани со структурами низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с прорастанием более 1/2 толщины миометрия; фрагменты ткани шейки матки, яичника и маточной трубы без опухоли; 7 проанализированных лимфатических узлов не содержали признаков опухолевого поражения. Выявлена экспрессия белков MSH2, MSH6 и MLH1. Одновременно с этим была установлена гетерогенная экспрессия белков p53 (60% клеток опухоли экспрессировали мутантный тип белка, 40% — дикий тип) и PMS2 (10% клеток опухоли позитивны, 90% — негативны) (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика аденокарциномы эндометрия пациентки С.

а — низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия; б — гетерогенный статус экспрессии p53: часть клеток опухоли имеет диффузную экспрессию (мутантный тип), часть — мозаичную (дикий тип); в — сохранная экспрессия MLH1; г — гетерогенная экспрессия PMS2: отсутствие экспрессии в части опухолевых клеток и сохранная экспрессия в другой части.

а — окраска гематоксилином и эозином, б — г — иммуногистохимическая реакция. ×200.

Одновременно было проведено молекулярно-генетическое исследование для поиска миссенс-мутаций в «горячих точках» кодирующей последовательности гена POLE методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени. Была выявлена нуклеотидная замена POLE (NM_006231.4) c.857C>G, приводящая к замене аминокислотного остатка p.P286R. Таким образом был верифицирован POLE-мутантный молекулярный тип карциномы эндометрия. В дальнейшем ДНК, выделенная из ткани опухоли, была проанализирована методом высокопроизводительного секвенирования с использованием кастомизированной таргетной панели генов. Обработка данных секвенирования осуществлялась с помощью программ/алгоритмов DeepVariant, FreeBayes, Varscan, Pisces. Медиана глубины прочтения региона интереса составляла 1439×. Выявленные соматические варианты интерпретированы согласно рекомендациям AMP/ASCO/CAP [4]. Были обнаружены многочисленные генетические варианты, что соответствовало ультрамутантному фенотипу опухоли. Клинически значимые генетические варианты, а также мутации, значимые в патогенезе рака эндометрия, представлены в таблице. Конституциональный материал пациентки (ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической крови) был проанализирован на предмет наличия герминальных генетических вариантов методом высокопроизводительного секвенирования. Исследование позволило верифицировать соматический статус выявленных в ткани опухоли генетических вариантов в генах PMS2, TP53, ATM, BRCA1, FBXW7 и POLE.

Генетические варианты, выявленные при высокопроизводительном секвенировании ДНК, выделенной из ткани опухоли

Учитывая благоприятный прогноз POLE-мутантных карцином эндометрия, решено воздержаться от проведения дальнейшей терапии. В настоящее время пациентка находится под наблюдением в течение 4 мес после окончания специфической терапии без признаков прогрессии заболевания.

Обсуждение

Иммуногистохимические характеристики и генетические аберрации, лежащие в их основе, позволяют относить описываемый случай карциномы эндометрия одновременно к трем молекулярным типам согласно классификации TCGA. В мировой литературе [5] описано только 12 подобных случаев. Чаще, в 2—3% случаев, описываются опухоли, имеющие морфологические и/или молекулярно-генетические признаки, характерные для двух типов рака эндометрия.

При этом механизм образования мутаций играет первостепенную роль в корректной интерпретации генетических вариантов, отнесении опухоли к конкретному молекулярному типу и соответственно в адекватном определении прогноза заболевания. Так, аберрации, выключающие систему репарации ошибочно спаренных нуклеотидов, — варианты в генах ДНК-полимеразы ε (POLE), MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 — приводят к лавинообразному увеличению количества соматических мутаций с каждым раундом репликации ДНК, что проявляется в формировании ультра- или гипермутантного фенотипа опухоли. Возникающие при этом клинически значимые варианты, в том числе в генах TP53, гомологичной рекомбинации ДНК, ремоделирования хроматина, киназ, являются вторичными по отношению к аберрации, послужившей причиной нарушения в системе контроля и восстановления комплементарных пар нуклеотидов. Приобретаемые мутации могут служить вторичными драйверами онкогенеза, определяющими гетерогенную клональную архитектуру опухоли.

Таким образом, при одновременном выявлении мутантной формы белка p53, дефицита восстановления ошибочно спаренных нуклеотидов (dMMR) и мутации в гене POLE образец карциномы эндометрия следует относить к POLE-мутантному молекулярному типу, в случае сочетания мутаций в TP53 и генах MMR — к MMR-дефицитному типу.

Рак эндометрия с мутациями в «горячих точках» гена POLE характеризуется благоприятным течением [6]. Согласно рекомендациям ESGO (2021 г.), рак эндометрия I–II стадии с наличием мутаций в POLE относится к группе опухолей с низким риском прогрессирования. При условии выполнения радикальной операции, адъювантное лечение может не проводиться [7].

Заключение

Современная молекулярная классификация карцином эндометрия лежит в основе определения прогноза течения заболевания и выборе адекватной интенсивности лечения. Описываемый случай при сочетании признаков TP53-аберрантного, MMR-дефицитного и POLE-мутантного типов был отнесен к последнему на основании выявления специфической мутации. Принадлежность к данному молекулярному типу определяет благоприятное течение заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.