Опухоли головы и шеи представляют собой значительную группу злокачественных новообразований, характеризующихся прогрессирующим ростом заболеваемости. Согласно опубликованным в 2015 г. сводным данным группы Global Burden of Disease Cancer Collaboration, за 2013 г. в мире было зарегистрировано более 600 тыс. новых случаев заболевания раком органов головы и шеи, в то время как смертность только при поражении полости рта и глотки превысила 250 тыс. человек [1]. По информации тех же исследователей в группе риска состоят все возрастные группы, в том числе от рака орофарингеальной области страдают молодые социально активные лица. Наиболее частой морфологической формой является плоскоклеточный рак, составляющий более 90% всех опухолей головы и шеи [2]. В России за последние 5 лет наблюдаются тенденции к росту заболеваемости новообразованиями полости рта и глотки — с 23,1 до 26 и с 10,1 до 11,5 на 100 000 населения соответственно [3]. Причем в 2015 г. у 60,7% из 8184 больных с опухолями полости рта и у 80,6% из 4940 пациентов с поражением глотки выявлена III—IV стадия заболевания. Это привело к 32,6 и 40,7% смертности уже на первом году с момента постановки диагноза. Таким образом, плоскоклеточный рак орофарингеальной области является агрессивным заболеванием, которое часто диагностируют на поздних стадиях, и требует применения эффективных методов лечения.

При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. Поражения полости рта относятся к визуальным локализациям, однако их нередко диагностируют на поздних стадиях, что требует комбинированного и комплексного подхода к лечению. Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительной особенностью является склонность к лимфогенному регионарному метастазированию с этапным поражением групп узлов. Таким образом, особое значение имеет адекватное по объему применение таких локальных методов, как лучевая терапия и хирургическое лечение.

Высокая летальность при плоскоклеточном раке органов головы и шеи обусловлена не только поздней диагностикой, но и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. Так, в 2015 г. комбинированное либо комплексное лечение получили 55—65% больных первичным орофарингеальным раком, в том числе химиолучевая терапия была проведена у 15% пациентов [3].

Современные рекомендации и стандарты лечения основываются на локализации, исходной распространенности и морфологических характеристиках опухоли. Адекватный выбор тактики напрямую зависит от уровня обследования на всех этапах ведения больных. Поэтому в алгоритмах уделено внимание сохранению качества жизни пациентов. В то же время все чаще поднимается вопрос об индивидуальном подходе к лечению с выбором тактики, в том числе методов лучевой и лекарственной терапии, с учетом биологии опухоли, например при ВПЧ-ассоциированном раке ротоглотки.

Лучевая терапия является одним из основных методов выбора, так как нередко позволяет сохранить орган за счет реализации самостоятельного консервативного лечения, а также обеспечивает радикальность операции в рамках комбинированного плана. Не уступая хирургическому методу в эффективности, лучевой метод является по сравнению с ним функционально и косметически щадящим. При значительной распространенности опухолевого процесса облучение применяется как один из ключевых этапов комбинированного и комплексного лечения [4]. Следует отметить роль лучевой терапии в лечении рецидивов опухолей головы и шеи, а также как паллиативной меры помощи.

Эффективность лучевой терапии обусловлена радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также применением новых способов радиомодификации. Комбинация лучевого и лекарственного лечения на сегодняшний день является стандартом при ведении больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи, поскольку позволяет обеспечить хорошие показатели локорегионарного контроля, общей и безрецидивной выживаемости пациентов [5—7]. Преимущество сочетания ионизирующего излучения с лекарственной модификацией было достоверно показано за последние 15 лет в ряде крупных рандомизированных исследований [6, 8—10]. Проведенные метаанализы выявили 8% абсолютный прирост эффективности облучения в сочетании с радиомодификацией преимущественно у больных не старше 70 лет [11, 12]. В печати широко представлен опыт применения в радиомодификации производных платины, 5-ФУ и таксанов [13—16]. Одним из способов успешного расширения терапевтического интервала является селективное повышение радиочувствительности опухоли за счет использования в качестве модификатора таких таргетных препаратов, как цетуксимаб [17, 18]. Новая в клинической практике группа таргетных препаратов (антагонисты рецепторов эпидермального фактора роста, тирозинкиназ и др.) значительно повышает эффективность лучевой терапии, однако имеет свой особенный спектр побочных эффектов. В то же время преимущество адресной лекарственной терапии в качестве радиомодификации перед другими группами лекарств и в первую очередь перед препаратами платины достоверно не показано.

В современной клинической онкологии особое значение приобретают комплексные подходы с применением индукционной полихимиотерапии в рамках органосохраняющего лечения. Так, прочно вошли в практику программы органосберегающей терапии при раке глотки. Последние позволяют в ряде случаев отказаться от калечащих операций и сохранить качество жизни больных. В то же время на сегодняшний день показания к применению последовательного химиолучевого лечения ограничены и требуют тщательного изучения.

К числу приоритетных направлений развития лучевой терапии относятся эскалация доз, а также уменьшение сроков подведения ионизирующего излучения [2]. Лучевая терапия с нетрадиционными режимами фракционирования, включая ускоренное и гиперфракционирование, представляет особый интерес с точки зрения локорегионарного контроля, применение агрессивных схем облучения лимитировано выраженными побочными эффектами. Наиболее распространено лечение больных с опухолями головы и шеи в традиционном (конвенциональном) режиме фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8—2,2 Гр и суммарной очаговой дозой (СОД) 60—70 Гр.

Отдельным направлением развития лучевой терапии является внедрение методов высокоточного подведения доз ионизирующего излучения (IMRT, VMAT, IGRT и др.), позволяющих значительно сократить объем вынужденно облучаемых здоровых тканей и в то же время гарантировать подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень. Открываются новые возможности дифференцированного подхода к облучению близлежащих анатомических структур в профилактическом и лечебном плане. В рамках этого направления перспективно внедрение стереотаксического и радиохирургического облучения с высокодозным прецизионным воздействием, однако со значительными ограничениями по распространенности опухолевого процесса, а значит и области применения метода. Обратной стороной высокоточного подведения доз является условие деликатного выбора мишеней облучения, что подразумевает высокий уровень диагностики распространения опухолевого процесса, а также адекватное прогнозирование риска поражения клинически неизмененных участков локорегионарной области.

Плоскоклеточный рак полости рта и глотки характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования, достигающей 40—80%, что приводит к практически 2-кратному снижению 5-летней выживаемости больных [2, 19, 20]. Как в отечественной, так и зарубежной практике показания к профилактическому и лечебному воздействию на зоны регионарного метастазирования различаются. В большинстве случаев сочетание лучевой терапии и лимфаденэктомии снижает риск рецидива со стороны лимфоколлекторов [21, 22]. В то же время остается открытым вопрос о перспективах сокращения избыточного лечения, в том числе лимфаденэктомии при полной резорбции регионарных метастазов и сохранении качества жизни пациентов.

Интеграция достижений радиобиологии и совершенствование радиотерапевтической техники приводит к расширению показаний к облучению, однако может быть чревато проведением заведомо неэффективного лучевого лечения при радиорезистентности опухоли. Сложная и тесная взаимосвязь анатомических структур, быстрый местный инфильтративный рост с переходом на соседние структуры, склонность к раннему регионарному метастазированию и общие пути лимфооттока, а также во многом сходные принципы лечения — все это позволило объединить в группу опухолей головы и шеи различные по биологическим свойствам и чувствительности к лучевой терапии злокачественные новообразования. На сегодняшний день проблема группового прогноза эффективности лучевого и химиолучевого лечения для ряда солидных опухолей, в том числе головы и шеи, во многом решена. В то же время часто наблюдаются выраженные различия в ответе на лечение опухолей в зависимости от их локализации, в том числе в пределах одного органа. Так, по данным П.Ю. Полякова [23], опухоли языка III стадии в зависимости от расположения в подвижной части или корне показывают непосредственную чувствительность к химиолучевому лечению — 64,6±6,9 и 93,6±3,6% соответственно. Таким образом, при лечении местно-распространенного рака существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения. С другой стороны, локализованные опухоли, например гортани T1—2, успешно лечат хирургическим, лучевым и лазерным методами [24]. При этом необходимо определить приоритетный метод локального противоопухолевого воздействия — лучевая, лазерная терапия или операция. Неудачный выбор тактики лечения приводит к потере времени и дальнейшей опухолевой прогрессии. Следует учитывать необходимость обоснованного применения дорогостоящих методов лечения. В итоге одним из наиболее перспективных направлений в ведении больных с опухолями головы и шеи является внедрение индивидуальных подходов с применением клинических, морфологических и молекулярно-генетических предикторов эффективности лечения. Персонифицированный выбор тактики может позволить избежать инвалидизирующих операций у одних пациентов, снизить вероятность или даже полностью предотвратить появление осложнений агрессивного консервативного лечения у других больных.

Выбор метода лечения должен учитывать как его эффективность, так и возможные осложнения. Одно из основных направлений эволюции лучевой и лекарственной терапии заключается во внедрении все более агрессивных методов противоопухолевого воздействия, что позволяет эффективно лечить больных на поздних стадиях опухолевого процесса, однако сопровождается высоким риском проявления побочных эффектов, приводящих к снижению качества жизни пациентов, а иногда к глубокой инвалидизации и даже смерти [25—28]. В связи с этим особую роль играет адекватный выбор алгоритма ведения больного с оценкой потенциальных рисков и индивидуальным подбором терапии сопровождения, позволяющей не только успешно провести лечение в полном объеме, но и обеспечить реабилитацию и сохранение качества жизни пациента. Следует отметить, что возможность успешного проведения противоопухолевого лечения во многом зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистой оболочки полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя [29—32]. Исключение влияния этих факторов является настолько важной задачей, что профильные специалисты в составе мультидисциплинарной команды и объем сопроводительной терапии указываются в рекомендациях как обязательные для успешного лечения опухолей головы и шеи [33]. В другую группу факторов высокого риска возникновения побочных эффектов относятся характеристики опухолевого процесса. Локализация в полости рта и глотке, а также значительное местное распространение злокачественного новообразования позволяют говорить о высокой вероятности выраженного проявления побочных эффектов химиолучевой терапии [34, 35]. Третья группа факторов объединяет параметры противоопухолевого лечения. Следует ожидать появление выраженных побочных эффектов при подведении высоких СОД ионизирующего излучения (более 50 Гр), применении нетрадиционных режимов фракционирования с интенсивным подведением доз, одновременном химиолучевом лечении, предшествующей индукционной химиотерапии, большом объеме облучаемых тканей [30, 32, 34]. Очевидно, что в результате роста числа больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи и применения агрессивных методов противоопухолевого лечения онкологи все чаще будут сталкиваться с побочными эффектами лучевой и лекарственной терапии [36, 37]. В последние годы все большее внимание уделяется переносимости лечения и качеству жизни пациентов. Побочные эффекты лучевого и лекарственного лечения нередко нивелируют положительные результаты противоопухолевого воздействия, требуют незапланированных перерывов, отдаляют возможность проведения дальнейших этапов комбинированного и комплексного плана, создают риск развития осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни [38—40]. Адекватная терапия сопровождения с обеспечением высокого качества жизни в процессе и после лечения основного заболевания является одной из основных задач современной онкологии.

Таким образом, эволюция радиотерапевтического, хирургического и лекарственного лечения, а также внедрение программ комбинированного и комплексного их применения при плоскоклеточном раке головы и шеи позволяют все чаще вести речь о сохранении органа и качества жизни пациентов. В то же время опухоли орофарингеальной области нередко диагностируют на поздних стадиях и требуют значительных по объему калечащих операций. Современное агрессивное хирургическое и консервативное лечение само по себе может сопровождаться значительными побочными эффектами и ухудшением качества жизни больных независимо от результатов противоопухолевого воздействия. Назначение такого тяжелого лечения должно быть оправдано его эффективностью, что возможно только при наличии точных прогностических критериев. Нельзя также упускать возможность деинтенсификации лечения, если это позволит снизить риск его осложнений при излечении больного. Особую роль играет адекватная терапия сопровождения, являющаяся обязательным условием как успешного проведения лечения, так и реабилитации пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.