Введение

Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей и примерно 20% опухолей головы и шеи [1]. Более половины случаев представлены плоскоклеточным раком [2]. Чаще всего рак синоназальной локализации встречается у мужчин в возрасте 55 лет и старше [3, 4]. Сообщается, что 75—95% больных обращаются к специалистам соответствующего профиля с III—IV стадиями заболевания. Поздняя обращаемость пациентов с данной патологией в специализированные учреждения обусловлена сложностью диагностики на первичном этапе, что связано с длительным бессимптомным течением и схожестью общих симптомов с таковыми при обычных синуситах. В то же время опухоли этой локализации быстро распространяются на соседние органы и трудны в диагностике.

Клетки решетчатого лабиринта находятся в непосредственной анатомической близости от таких структур, как орбита, зрительный нерв, хиазма и основание черепа. Околоносовые пазухи отделены от орбиты тонкой пластинкой, что обусловливает легкий доступ к орбите и может привести к диплопии и потере зрения даже при относительно небольших опухолях [5].

Первичная плоскоклеточная карцинома орбиты описывается в литературе в виде единичных случаев. Редкость выявления новообразования связана с отсутствием собственного плоского эпителия в этой анатомической зоне. Следовательно, опухоли данной локализации чаще всего вызваны прорастанием первичного очага, располагающегося на коже лица или в околоносовых пазухах, либо распространением опухоли другой локализации путем периневральной инвазии, а не самостоятельным неопластическим процессом в полости орбиты [6].

Согласно российским и международным стандартам, лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух принято начинать с хирургического вмешательства с последующим проведением лучевой или химиолучевой терапии. Оперативное лечение при местнораспространенных опухолях пазух носа подразумевает осуществление доступа к новообразованию путем выполнения разрезов кожи лица, что впоследствии приводит к выраженным деформациям лицевого скелета, неудовлетворительным эстетическим результатам и снижению качества жизни пациентов.

Помимо всего прочего, краеугольным камнем хирургического лечения злокачественных новообразований околоносовых пазух является контроль краев резекции во время операции. Техника выполнения открытых вмешательств по поводу этой категории опухолей подразумевает выраженное ограничение визуализации заднего края резекции, особенно в области орбиты, крыловидно-небной и подвисочной ямок, что обусловливает рецидивирование опухолевого процесса в этих зонах [7].

В МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяется методика эндоназального доступа к новообразованиям полости носа и околоносовых пазух. Это обеспечивает удовлетворительный визуальный контроль заднего края резекции с помощью эндоскопического оборудования, позволяет избежать разрезов на лице и достигнуть высоких функциональных результатов даже у пациентов с распространенным опухолевым процессом [8]. Использование данной методики операции связано с особыми требованиями к техническому обеспечению медицинского учреждения и квалификации хирурга. В качестве иллюстрации представляем собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

В поликлинику МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обратилась пациентка 32 лет с жалобами на слезотечение справа, наличие припухлости мягких тканей в области медиального угла правого глаза. Кожный покров в проекции новообразования визуально не изменен. При выполнении спиральной компьютерной томографии (СКТ) лицевого скелета с внутривенным контрастированием в медиальном углу правой орбиты определяется мягкотканное образование 23×15×20 мм, распространяющееся в прилегающую воздушную ячейку решетчатой кости (рис. 1). Выполнена биопсия новообразования, верифицирован плоскоклеточный неороговевающий рак. С учетом локализации и распространенности опухолевого процесса пациентке установлен основной диагноз: рак решетчатого лабиринта справа, T3N0M0, III стадия. Выбор тактики лечения в представленном случае осложнен наличием у больной в анамнезе неврологического заболевания, а именно детского церебрального паралича с симптоматической эпилепсией.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томография челюстно-лицевой области с внутривенным контрастным усилением до лечения.

На междисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении на первом этапе органосохраняющего эндоназального хирургического вмешательства с последующим послеоперационным курсом дистанционной лучевой терапии.

Удаление новообразования решетчатого лабиринта и правой орбиты выполняли из комбинированного доступа. Во время эндоназального этапа вскрыты ячейки решетчатого лабиринта, под контролем эндоскопа визуализирована и мобилизована часть опухоли, располагающаяся в прилегающей к правой орбите ячейке решетчатой кости. Затем выполнен разрез кожи в области медиального угла правого глаза протяженностью 1 см. Таким образом, визуализирован интраорбитальный компонент опухоли. При ревизии выявлено, что придаточный аппарат глаза не вовлечен в опухолевый процесс. Через разрез мягких тканей в области медиального угла глаза мобилизована часть опухоли, располагающаяся в полости правой орбиты, вместе с вовлеченными в опухолевый процесс фрагментами костных стенок, после чего новообразование удалено единым блоком через эндоназальный доступ. После тщательного гемостаза под контролем эндоскопа операционная рана в области медиального угла правого глаза послойно ушита. Полость носа справа тампонирована.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Послеоперационная рана в области медиального угла правого глаза зажила первичным натяжением. Тампоны из полости носа справа удалены на 3-и сутки после операции. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции, швы с послеоперационной раны в области угла глаза сняты на 10-е сутки после операции.

По результатам планового морфологического исследования операционного материала выявлена фиброзная строма с инвазивным ростом умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака, края резекции интактны. С учетом локализации и распространенности опухолевого процесса, выполненного хирургического лечения, а также морфологического типа опухоли междисциплинарным консилиумом принято решение о проведении послеоперационного курса протонной лучевой терапии РОД 2 изоГр до СОД 66 изоГр.

Протонная терапия за счет особенностей распределения дозы сопровождается уменьшением нагрузки на окружающие здоровые ткани, в том числе на органы зрения, что позволяет снизить количество поздних лучевых осложнений и улучшить переносимость лечения. Методика связана с лучшими результатами с точки зрения общей выживаемости и частоты локорегионарных рецидивов [9, 10].

Курс протонной терапии проведен с использованием горизонтально фиксированного активного сканирующего пучка протонов в положении сидя на комплексе протонной терапии «Прометеус» (производство АО «Протом», Россия). Ежедневно проводили верификацию с использованием встроенного конусного компьютерного томографа (CB-CT). Толщина срезов томограммы составляла 1 мм. Фиксацию пациентки выполняли с помощью усиленной термопластической маски и подголовников. Для совмещения изображений использованы данные спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием до хирургического лечения. Основной объем облучения (GTV) выбран с учетом визуализации опухоли по данным СКТ. Курс протонной лучевой терапии проводили в два этапа лечения: РОД 2 изоГр до СОД 50 изоГр на область ложа опухоли с отступом на клиническое распространение новообразования с дальнейшим проведением последовательного буста на ложе удаленной опухоли РОД 2 изоГр до СОД 16 изоГр (рис. 2). Дополнительно использован отступ 10 мм на клиническое распространение опухоли (CTV) на первый объем облучения с коррекцией на здоровые ткани и органы и 5 мм для второго этапа лечения с повторной адаптацией к текущей анатомической конфигурации. Отступ на планируемый объем облучения (PTV) составлял 3 мм с учетом ежедневного контроля укладки. Для снижения риска развития осложнений при планировании протонной терапии суммарная доза на критические структуры не превышала рекомендуемых ассоциацией QUANTEC. Сеансы лечения проводили ежедневно, 5 дней в неделю, с использованием технологии активного сканирующего пучка, с контролем положения пациентки с помощью конусной компьютерной томографии перед каждым полем облучения.

Рис. 2. Планы протонной терапии.

а — первый этап лечения, б — второй этап лечения.

В результате динамического наблюдения в течение 2 лет после окончания лечения данных о прогрессировании опухолевого процесса не было (рис. 3 на цв. вклейке). Пациентка регулярно наблюдается у врача-офтальмолога, нарушения зрительной функции не отмечены.

Рис. 3. Через 2 года после завершения лечения.

а — внешний вид пациентки; б — эндоскопическая картина послеоперационной полости; в — спиральная компьютерная томография челюстно-лицевой области с внутривенным контрастным усилением.

Заключение

Эндоназальный подход при хирургическом лечении новообразований полости носа и околоносовых пазух обеспечивает удовлетворительную интраоперационную визуализацию и, как следствие, повышает контроль наиболее проблемного заднего края резекции. Данная методика позволяет избежать выполнения разрезов на лице, что сокращает сроки реабилитации пациентов и исключает возникновение рубцовых деформаций. Сочетание малоинвазивных эндоскопических методик с современными прецизионными возможностями лучевой терапии позволяет добиться высоких онкологических и функциональных результатов, а также снизить частоту осложнений лечения у данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.