Введение

Качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность, правильность и полноту оказания медицинской помощи [1—8].

Проблема оценки качества оказания медицинской помощи в педиатрической службе изучена недостаточно и является одним из актуальных и сложных вопросов современного здравоохранения [9—13].

Разнообразные виды неблагоприятных исходов, выражающиеся в инвалидизации, а также смерти ребенка, развившиеся в результате оказания медицинской помощи, подлежат тщательному изучению и являются, в свою очередь, основанием для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов, имеющих практический опыт в педиатрии [11—13].

Цель работы — ретроспективный анализ материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз педиатрического профиля с выявлением и ранжированием дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) детям с установлением их связи с наступившим неблагоприятным исходом.

Материал и методы

Приступая к анализу ДОМП, авторы настощего исследования придерживались следующего алгоритма действия: устанавливали сущность и вид ДОМП; определяли исход заболевания (повреждения); выявляли причинно-следственную связь между ДОМП и негативным исходом заболевания (повреждения).

По видом ДОМП понимали дефект диагностики, дефект лечения и дефект организации медицинской помощи. Сущность дефекта определяли в каждой группе раздельно.

К дефектам диагностики относили позднюю диагностику и нераспознанное основное заболевание, не распознанное осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти.

К дефектам лечения — позднее начало патогенетической терапии и оперативного вмешательства, дефекты назначения и выполнения хирургических операций, дефекты назначения и проведения медицинских процедур и лекарственной терапии.

К дефектам организации медицинской помощи — позднюю госпитализацию, нарушение показаний и правил транспортировки пациента, нарушение преемственности в лечении, ошибки ведения медицинской документации.

В процессе изучения материалов отдельно обращали внимание на нарушения в клиническом ведении пациента, связанные с его отношением к оказанию медицинской помощи: несвоевременное обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, невыполнение пациентом режима (неадекватное поведение родителей) и т.д.

Материалом для исследования послужили 3854 комиссионные судебно-медицинские экспертизы, выполненные в период с 2012 по 2021 г. по поводу оценки качества оказания медицинской помощи детям в лечебных учреждениях в трех областях Республики Узбекистан.

Из общего числа изученных экспертиз в 350 (9%) выявлено 403 ДОМП. Дефекты были сведены в 3 группы: дефекты диагностики, дефекты лечения и дефекты организации оказания медицинской помощи.

Все 350 комиссионных экспертиз были разделены на 3 возрастные группы (возрастная рубрикация, принятая в Республике Узбекистан): 1-я группа — дети неонатального периода (1—28 дней) (77 экспертиз); 2-я группа — дети от 29 дней до первого года жизни (138 экспертиз); в 3-ю группу были включены дети в возрасте от первого года жизни до 17 лет (135 комиссионных судебно-медицинских экспертиз).

Результаты и обсуждение

В 1-й группе выявлено 77 (19%) ДОМП. В 34% наблюдений дефекты диагностики заключались в нераспознанных основных заболеваниях, среди которых чаще всего встречались врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и кишечного тракта, а также осложнений, явившихся непосредственной причиной смерти детей неонатального периода. В 49% наблюдений дефекты лечения выражались в несвоевременном назначении и проведении медикаментозной терапии в случаях гемолитической болезни новорожденных, в позднем начале патогенетической терапии и проведения медицинских процедур при родовой травме. Дефекты лечения в случаях родовой травмы, а также гемолитической болезни новорожденных послужили причиной для развития тяжелых последствий, приведших к инвалидизации ребенка. В 17% случаев дефекты организации оказания медицинской помощи заключались в поздней госпитализации ребенка, в нарушениях преемственности лечения пациента и в ошибках ведения медицинской документации.

Во 2-й группе в 138 экспертизах обнаружено 170 дефектов (42% от общего числа выявленных дефектов). В 74% экспертиз дефекты диагностики выражались в позднем выявлении основного заболевания (острые вирусные респираторные инфекции), в нераспознанном основном заболевании (внебольничные вирусные и бактериальные пневмонии), а также осложнений, сыгравших непосредственную роль в наступлении летального исхода. У 24% пациентов этой группы дефекты лечения заключались в позднем оперативном вмешательстве, а также в нарушении техники хирургического вмешательства на сердце при пороках развития сердечно-сосудистой системы, что явилось непосредственной причиной смерти ребенка. Дефекты организации оказания медицинской помощи были выявлены в 2% случаев и заключались в поздней госпитализации ребенка и в ошибках ведения медицинской документации.

В 3-й группе в 135 экспертизах выявлено 156 дефектов (39% от общего числа выявленных дефектов). В 64% случаев дефекты лечения заключались в нарушениях назначения и проведения медикаментозной терапии при лечении пневмонии, а также в позднем оперативном лечении и нарушении техники хирургического вмешательства при операциях по поводу кишечной непроходимости, диафрагмальной грыжи и пороков развития желудочно-кишечного тракта. В 32% наблюдений данной группы дефекты диагностики заключались в позднем выявлении как хирургической патологии (порок сердца и кишечная непроходимость), так и терапевтических заболеваний (пневмонии бактериальной этиологии). Дефекты организации оказания медицинской помощи были выявлены в 4% экспертиз 3-й группы и выражались в поздней госпитализации ребенка и в ошибках ведения медицинской документации.

Обобщенные данные приведены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Структура разных видов дефектов оказания медицинской помощи по возрастным группам детей

Таблица 2. Структура видов ДОМП в отдельных возрастных группах детей

Как следует из табл. 1, доля общего количества ДОМП в 3 возрастных группах определялась следующим образом: в 1-й группе — 19%, во 2-й группе — 42% и в 3-й группе — 39%. При этом дефекты диагностики занимали наибольшую долю во 2-й возрастной группе (62%), дефекты лечения превалировали в 3-й возрастной группе (56%), дефекты организации медицинской помощи преобладали в 1-й группе (59%).

Согласно данным табл. 2, структура дефектов в каждой отдельно взятой возрастной группе значительно отличалась. Наибольшую долю в 1-й возрастной группе занимали дефекты лечения (49%), во 2-й возрастной группе преобладали дефекты диагностики (74%), и в 3-й возрастной группе превалировали дефекты лечения (64%).

У 74% детей неонатального периода ДОМП были допущены в стационаре и в 26% случаях в амбулаторных учреждениях, тогда как во 2-й группе ДОМП были допущены в стационаре у 19% детей, а в амбулаторных учреждениях — в 81% наблюдений. У 63% детей 3-й группы ДОМП были допущены в стационаре и в 37% наблюдениях в амбулаторных учреждениях.

При судебно-медицинской оценке ДОМП важное значение имеет степень их влияния на исход заболевания ребенка. Из общего числа выявленных ДОМП 299 (74%) дефектов непосредственно привели к летальному исходу; 11 (3%) дефектов сыграли непосредственную роль в инвалидизации ребенка; 62 (15%) дефекта значительно увеличили срок стационарного лечения ребенка; 31 (8%) дефект не оказал влияния на исход заболевания.

В 74% комиссионных судебно-медицинских экспертиз была установлена прямая причинно-следственная связь между ДОМП и неблагоприятным исходом, выражающимся в инвалидизации или смерти ребенка. В процессе производства судебно-медицинских экспертиз понималось наличие патогенетически закономерной связи между ДОМП и неблагоприятным исходом.

Выводы

ДОМП выявлены в 350 (9%) из 3854 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным «врачебным» делам педитрического профиля.

В целом на изученном материале дефекты диагностики составили 50%, дефекты лечения — 44%, дефекты организации медицинской помощи — 6%.

Структура ДОМП отличалась в разных возрастных группах: в возрастной группе детей от 29 дней до 1 года превалировали дефекты диагностики (74%), в то время как в группе детей неонатального периода и в возрастной группе детей от 1 года до 17 лет наибольшую долю составляли дефекты лечения — 49 и 64% соответственно.

В 74% судебно-медицинских экспертиз установлена прямая причинно-следственная связь между выявленными ДОМП и неблагоприятным исходом, выразившимся в инвалидизации или смерти ребенка. Под прямой причинно-следственной связью понимали патогенетически закономерную связь между ДОМП и неблагоприятным исходом.

Представляется целесообразным определить единые преемственные критерии оценки качества оказания медицинской помощи при проведении судебно-медицинских экспертиз и плановом ведомственном контроле в комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). На наш взгляд, это должно способствовать перманентному совершенствованию лечебно-профилактической помощи населению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.