Введение

Современная клиническая анатомия основывается на потребностях практической медицины. В частности, клиническая анатомия лица развивается в тесной связи с пластической и реконструктивной хирургией, а также с косметологией. Одним из требующих внимания направлений здесь является глубина залегания тех или иных анатомических структур, прежде всего магистральных сосудистых и нервных стволов, во избежание их травматизации во время процедуры. В связи с этим существует необходимость применения качественной методики прижизненной визуализации анатомических структур лица и введенных ранее препаратов. Ввиду отсутствия предпроцедурной подготовки, требований к специальному оснащению рабочего места и простоты выполнения ультразвуковая визуализация нашла широкое применение в клинической практике врача-косметолога.

Цель работы — уточнение толщины слоев мягких тканей щечной области на двух выборках: диссекционный биоматериал (42 объекта) и 40 пациентов врача ультразвуковой диагностики. Помимо этого, в обеих выборках измеряли глубину залегания лицевой артерии и вены в месте перегиба через тело нижней челюсти.

Особый интерес представляет сравнение двух выборок: прижизненной и посмертной. Большинство анатомических работ традиционно выполняется на биоматериале, однако известно, что толщина мягких тканей — это параметр, подверженный выраженным посмертным изменениям. В связи с этим существует необходимость уточнения степени возможной экстраполяции имеющихся анатомических данных на прижизненную толщину и организацию тканей.

Щечная область выбрана объектом в рамках текущего исследования по ряду причин. Во-первых, она часто становится точкой приложения работы врача-косметолога с использованием как инъекционных, так и аппаратных методик. Во-вторых, она подвержена значительным возрастным изменениям со стороны всех слоев мягких тканей, а также костной ткани. Наконец, эта область является одной из наиболее востребованных для коррекции возрастных изменений.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили анатомические биоблоки головы человеческого происхождения (42 образца: 31 — мужского пола, 11 — женского, возраст 41—71 год, индекс массы тела (ИМТ) 18—30 кг/м²), а также 40 пациентов врача УЗД: 17 мужчин, 23 женщины, возраст 29—62 года, ИМТ 18—30 кг/м² (рис. 1, 2). Критерием невключения в обе выборки были возраст менее 18 или более 85 лет, ИМТ <18 или >30 кг/м², а также отсутствие в анамнезе хирургических и косметологических вмешательств, наличие новообразований и травм в области лица.

Рис. 1. Сопоставимость групп наблюдения по возрасту.

Рис. 2. Сопоставимость групп наблюдения по ИМТ.

Медиана по возрасту пациентов составила 45,5 года, биоматериала — 55,5 года; разница достоверна (p=0,001).

Медиана по ИМТ пациентов составила 25,8 кг/м², биоматериала — 24,2 кг/м²; разница недостоверна (p=0,425).

Замороженный нетрансплантационный биологический материал, имеющий удостоверение качества Американской ассоциации банка тканей, предоставлен ЧОУ ДПО МГИДО. Выполнена послойная препаровка биоблоков с последовательной отслойкой кожи, подкожной клетчатки, мышечно-апоневротического слоя для изолированного измерения толщины каждого слоя. Лицевая артерия и вена визуализировались в месте своего перегиба через тело нижней челюсти для измерения глубины своего залегания, а также расстояния от переднего края жевательной мышцы. Измерения производили с помощью электронного штангенциркуля ROHS NORM 2011/65/EU Caliper с точностью до 0,1 мм. Если лицевые сосуды находились кзади от переднего края жевательной мышцы, в протоколе расстояние от него указывали как отрицательную величину.

Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате Venue Go GE, датчик L8—18. Сканирование выполнено в горизонтальной плоскости, датчик располагали параллельно телу нижней челюсти на расстоянии 5 мм от нижнего ее края.

Статистические расчеты проводили с помощью описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа, функционала Excel.

Актуальность темы

Послойное строение мягких тканей лица является предметом интереса эстетической медицины и медицинской косметологии, в частности в силу того, что врач-косметолог работает фактически вслепую, а толщина тканей в срезе возраста, пола и антропометрических параметров может значительно различаться. В связи с этим уточнение и углубление имеющихся данных являются одним из перспективных направлений современной клинической анатомии.

Роль УЗИ в современной косметологии

Ультразвуковое исследование сегодня занимает уверенные позиции как универсальный диагностический подход в практике врача-косметолога. Оно представляет собой неинвазивный, современный метод клинической визуализации, основанный на регистрации отражений ультразвуковой волны от тканей пациента. К достоинствам метода можно отнести незамедлительное получение результата, безопасность, неинвазивность, безболезненность, возможность выполнения при жизни, изучения движущихся объектов, паренхиматозных органов, а также жидкостных структур; возможность исследования пациентов с имплантированными металлоконструкциями и кардиостимуляторами [1]. Недостатками метода являются высокая зависимость от квалификации и опыта врача, технические возможности аппаратов, невозможность оценить костные и газосодержащие структуры, а также позади лежащие ткани.

УЗИ в косметологии широко применяется для диагностики нахождения инородных тел в мягких тканях и возможных осложнений, связанных с их имплантацией [2]. Оно позволяет дифференцировать препараты на основе гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция, полимолочной кислоты в различной степени деградации [3], силиконовые масла и другие наполнители, а также имплантированные нити [1].

Еще одна значительная роль УЗИ в современной клинической практике — это возможность прижизненного изучения анатомии. Эта методика позволяет оценить толщину мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, лицевая и жевательная мускулатура), а также параметры сосудистого русла — диаметр кровеносных сосудов и динамические показатели кровотока [4]. Полученные данные способны в значительной мере обогатить результаты посмертного исследования биологического материала и максимально приблизить анатомические знания к прижизненным параметрам пациента врача-косметолога. Так, в 2021 г. И.Н. Бондаренко выполнил УЗИ у 63 женщин в возрасте от 22 до 59 лет для подтверждения различий толщины слоев кожи и васкуляризации сосочкового слоя дермы в различных областях лица, шеи, а также кистей рук в трех возрастных периодах [4]. S. Veronese и соавт. [5] представили сравнительную характеристику послойного строения тканей лба, скуловой области, верхней и нижней губ, а также носогубной борозды, выполненную с помощью как прижизненного УЗИ, так и на фиксированных формалином биоблоках, однако данные двух выборок не были сопоставлены. Исследование K. Lee и H. Kim 2025 г., в которое вошли 52 добровольца, показало прижизненную толщину круговой мышцы глаза, а также глубину ее залегания [6]. Работа S. Cotofana и соавт. [7], включившая УЗИ, выполненное у 150 пациентов, с измерением толщины подкожной клетчатки различных областей лица и тела, позволила предложить формулу для расчета прогнозируемой ее толщины в зависимости от ИМТ, возраста и пола с учетом поправочных коэффициентов для каждой из областей. И наконец, ультразвуковая диагностика может успешно применяться для исследования мягких тканей лица в динамике. Так, в работе L. Eid и соавт. [8] продемонстрировано изменение положения подкожной клетчатки лица в зависимости от положения, которое занимал исследуемый (под действием гравитации), а также с течением времени после проведенной пластической операции.

Клиническая и топографическая анатомия щечной области

Щечная область, выбранная предметом настоящего исследования, ограничена сзади передним краем жевательной мышцы (m. masseter), спереди — носогубной и губно-краевой бороздами, сверху — телом скуловой кости, снизу — краем нижней челюсти. Послойное строение сформировано следующими тканями:

1) кожа, при УЗИ щечной области кожа определяется в виде гиперэхогенной и гипоэхогенной полос;

2) подкожная клетчатка, отличается сравнительно большой толщиной среди других областей лица (средние значения: 4,75 мм для мужчин и 4,89 мм для женщин) [7], она пронизана длинными соединительнотканными септами (retinacula cutis), которые отвечают за гипермобильность кожи щечной области для обеспечения большей подвижности нижней челюсти, этот приспособительный механизм сформировался в результате сравнительного уменьшения ширины ротовой щели [9]. На сонограмме подкожная клетчатка щечной области определяется в виде гипоэхогенного неоднородного слоя и множественными гиперэхогенными включениями;

3) мышечно-апоневротический слой, сформирован поверхностной фасцией, покрывающей с обеих сторон подкожную мышцу шеи (platysma). При УЗИ мышечно-апоневротический слой представлен гиперэхогенной тонкой поверхностной фасцией и анэхогенной линейной структурой — подкожной мышцей шеи;

4) глубокая клетчатка, обеспечивающая скольжение platysma относительно надкостницы в проекции тела нижней челюсти, содержит важные сосудисто-нервные структуры, здесь проходят лицевая артерия (a. facialis), лицевая вена (v. facialis) и краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва (r. marginalis mandibularis n. facialis), обеспечивающая двигательную иннервацию мимической мускулатуры нижней губы. Лицевая артерия, доступная здесь пальпации, имеет наиболее медиальный ход — перегибаясь через тело нижней челюсти, она направляется к углу рта и вступает в пределы носогубной борозды, наиболее часто располагаясь медиально по отношению к ней. Лицевая вена имеет более латеральный и вертикальный ход. Выше тела нижней челюсти под мышечно-апоневротическим слоем залегают также проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus, стенонов проток), а также скуловые и щечные ветви лицевого нерва;

5) надкостница, покрывающая тело нижней челюсти. Выше тела нижней челюсти этот слой сформирован щечно-глоточной фасцией, покрывающей щечную мышцу (m. buccinator). При УЗИ щечная мышца визуализируется в виде анэхогенной однородной структуры линейной формы, кпереди от нее залегает гипоэхогенное неоднородной структуры жировое тело Биша. Надкостница недоступна УЗ-визуализации, возможно определить лишь тело нижней челюсти в виде четкой гиперэхогенной структуры.

Результаты

Замеры на биоблоках человеческого происхождения мужского и женского полов, а также правой и левой половин лица проведены по отдельности для выявления полового диморфизма и возможной индивидуальной асимметрии сторон лица. Проверка на нормальность распределения показала его отсутствие, в связи с чем дальнейшие расчеты выполнялись с помощью непараметрических методов статистики. Результаты замеров приведены в таблице.

Результаты морфометрических исследований

Примечание. * — различия статистически значимы (критерий Манна—Уитни).

Толщина кожи у пациентов и на биоблоках (рис. 3) составила в среднем 1,3—1,4 мм без достоверной разницы между группами наблюдения (p=0,104).

Рис. 3. Сопоставимость по толщине кожи.

а — правая половина, б — левая половина.

Толщина подкожного слоя у пациентов в среднем составила 4,4—4,6 мм, тогда как на биоблоках — 3,4—3,6 мм, что было статистически значимо (p=0,0000), в то время как толщина мышечно-апоневротического слоя у пациентов в среднем составила 0,9—1 мм, а на биоблоках — 0,9 мм. Разница статистически незначима (p=0,842).

У пациентов расстояние от кожи до лицевой артерии (рис. 4) составило в среднем 6,6—7,1 мм с правой и левой сторон, что достоверно отличалось от подобного расстояния на биоблоках — 4,6—4,9 мм (p=0,0000). Возможно, это связано с посмертными изменениями мягких тканей лица на биоблоках.

Рис. 4. Сопоставимость расстояния от кожи до лицевой артерии.

а — правая половина, б — левая половина.

Подобную закономерность мы наблюдали при измерениях расстояния от кожи до лицевой вены у пациентов и на биоблоках (рис. 5). В среднем расстояние от кожи до лицевой вены у пациентов составило 7,7—7,9 мм, на биоблоках — 3,3—3,6 мм. Данные различия по критерию Манна—Уитни статистически значимы (p=0,0000).

Рис. 5. Сопоставимость расстояния от кожи до лицевой вены.

а — правая половина, б — левая половина.

Статистически значимая разница выявлена в расстоянии от мышечно-апоневротического слоя до надкостницы (рис. 6). У пациентов в среднем она составила 4,3—4,8 мм, на биоматериале — 1,1—1,2 мм (p=0,0000).

Рис. 6. Сопоставимость расстояния от мышечно-апоневротического слоя до надкостницы.

а — правая половина, б — левая половина.

Помимо этого, достоверную разницу мы выявили в расстоянии от переднего края жевательной мышцы до лицевой артерии. У пациентов она в среднем составила 7,2—9,3 мм, тогда как на биоблоках — 2,5—2,9 мм. Статистическая разница значима (p=0,0000).

Подобную картину мы наблюдали касаемо расстояния от переднего края жевательной мышцы до лицевой вены. У пациентов она составила в среднем 1,3—1,8 мм, на биоблоках — 9—9,05 мм. Различия по критерию Манна—Уитни статистически значимы (p=0,0000).

Обсуждение

На данный момент детальных данных по толщине слоев мягких тканей в щечной области в доступной нам литературе не обнаружено. В связи с интеграцией методики УЗИ в клиническую и научную практику нам показалось интересным включить в наше исследование, помимо биоматериала, сопоставимую выборку пациентов для изучения прижизненных аналогичных параметров толщин мягких тканей щечной области. Данная область представляет интерес для пластических хирургов, врачей-косметологов и других специалистов эстетической медицины. Подробная ультразвуковая анатомия слоев мягких тканей лица была описана в альманахе по эхоанатомии для врачей-косметологов, изданном компанией Merz Aesthetics в 2025 г.

Несмотря на полученную достоверную разницу по средним значениям толщины тканей, в связи с небольшой выборкой объектов исследования изучение этого вопроса требует продолжения. Не вызывает сомнений тот факт, что на измеряемые нами параметры большое значение будут оказывать возраст, пол, соматотип и другие параметры индивидуальной изменчивости. Представляет особый интерес также сопоставление данных, полученных на биоматериале, и данных прижизненного УЗИ.

Выводы

1. В результате выполненной работы у пациентов и на биоблоках не получено статистически значимой разницы в толщине кожи и мышечно-апоневротического слоя, которые являются плотными тканями с развитым соединительнотканным компонентом.

2. Различия в толщине подкожной и глубокой клетчатки щечной области у пациентов и на биоблоках были статистически значимы, что позволяет нам предположить влияние постморбидных изменений на биоблоки, которые были исследованы.

3. Средние расстояния от поверхности кожи до лицевых сосудов, а также от переднего края жевательной мышцы до лицевых сосудов у пациентов и на биоблоках также статистически значимо различались. Данный факт требует дальнейшего изучения и может быть связан как с вариабельностью анатомии лицевых сосудов, так и с влиянием постморбидных изменений на биоблоки, а также с фактором их смещаемости в мышечно-апоневротическом слое относительно тела нижней челюсти и жевательной мышцы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.