Введение
В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются примерно у 10% раненых, при этом в общей структуре боевой огнестрельной сосудистой травмы (БОСТ) на конечности приходится до 80—90% таких случаев [1]. Однако далеко не у всех раненых и пострадавших эти травмы вовремя диагностируются, особенно когда отсутствуют абсолютные признаки повреждения сосудов, а именно — нет или не было артериального пульсирующего или профузного венозного кровотечения или напряженной гематомы в ране. В литературе последних лет указываются ряд условий получения боевой травмы, предрасполагающих к развитию последствий БОСТ, в частности посттравматических аневризм, а именно — наличие длинного и узкого раневого канала, пристеночное ранение сосуда, сохранение кровотока по поврежденному сосуду [2]. Также необходимо отметить высокую частоту (50—80%) сочетанного повреждения магистральных артерий и вен нижних конечностей, наблюдаемую у раненых в современных вооруженных конфликтах [1, 3, 4]. По данным систематического обзора, выполненного J.A. Asensio и соавт. [5], в научной литературе, в частности в базе данных MedLine за 1829—2019 гг., упомянуто в общей сложности только о 291 пациенте с травматическими артериовенозными фистулами (АВФ) и из них лишь о 29 пострадавших с травмами, в том числе с БОСТ нижних конечностей. Однако в отдельных когортных отечественных исследованиях последних лет сообщается уже о сотнях пациентов с посттравматическими АВФ и/или ложными аневризмами периферических сосудов [2, 6].
Цель исследования — изучить клинико-инструментальные особенности АВФ после огнестрельных ранений нижних конечностей и на основании полученных данных предложить классификацию огнестрельных АВФ нижних конечностей.
Материал и методы
Ретроспективно оценивали результаты комплексного обследования у 60 раненых с последствиями огнестрельной боевой травмы нижних конечностей, находившихся стационарном лечении в тыловых военно-медицинских учреждениях в период с 01.03.2023 по 31.07.2023. Помимо традиционного клинического обследования, включающего сбор жалоб, анамнеза заболевания, проведения объективного обследования пациента, включая оценку местного статуса нижних конечностей, пациентам проводили измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на пораженной и на контралатеральной здоровой нижней конечности, а также выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий и вен нижних конечностей и компьютерную томографическую ангиографию нижних конечностей. Исследование магистральных артерий и вен нижних конечностей проводили с помощью стационарных и портативных ультразвуковых сканеров в триплексном режиме (В-режим, режим цветового допплеровского сканирования, режим импульсной допплерометрии) линейными (8—10 МГц) и, при необходимости, конвексными (3—5 МГц) датчиками по методикам, рекомендованным соответствующими регламентирующими документами [7—9]. Во время УЗАС уточняли локализацию АВФ, форму и локализацию псевдоаневризмы при ее наличии (рис. 1), фиксировали тромботическую и иную патологию артерий и вен. Для диагностики и определения степени артериального «обкрадывания» дистальных сегментов нижней конечности в результате формирования АВФ и сброса части артериальной крови в магистральную вену производили измерение пиковой скорости кровотока на магистральной артерии в типичных местах их эхолокации ниже фистулы. Так, при наличии АВФ между бедренными сосудами измерения производили на подколенной артерии в подколенной области, при наличии АВФ между подколенными сосудами — на задней большеберцовой артерии у медиальной лодыжки и т.д. Подобные измерения пиковой скорости на магистральных артериях в схожих точках эхолокации производили и на здоровой нижней конечности.
Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма псевдоаневризмы поверхностной бедренной артерии, В-режим.
Компьютерную томографическое ангиографию нижних конечностей производили традиционным способом на аппаратах General Electric Optima CT 590 (16-срезовый) и Toshiba Aquilion 64 (64-срезовый) после введения в локтевую вену рентгеноконтрастного препарата. Артериальная фаза исследования производилась на 30-й секунде, венозная — на 90-й секунде. В ходе компьютерной томографии фиксировали артериовенозное соустье(-я), форму и локализацию ложной аневризмы, другую патологию сосудистой системы, мягких тканей, костей. Определяли следующие параметры: ширину артериовенозного соустья, максимальный диаметр ложной аневризмы, диаметр магистральной артерии на схожем уровне на здоровой контралатеральной нижней конечности. Для определения размеров псевдоаневризмы в зависимости от диаметра магистральной артерии использовали классификацию А.В. Гавриленко и соавт., 2009 г. [10]. Однако, учитывая описанные в литературе данные о дегенеративных и иных изменениях приводящей и отводящих артерий в АВФ [9, 11, 12], диаметр магистральной артерии измеряли на здоровой контралатеральной нижней конечности (рис. 2). Малыми аневризмами считали расширения от 150 до 200% от диаметра магистральной артерии на схожем уровне на контралатеральной нижней конечности; средними — от 201 до 300%; большими — более 300%. Дополнительные инструментальные исследования (компьютерная томография других анатомических зон, эхокардиография и др.) осуществляли по показаниям при наличии осложненных форм АВФ, а также по поводу сочетанной травмы в соответствующих случаях.
Рис. 2. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижних конечностей, аксиальные срезы.
Статистическую обработку данных проводили с помощью прикладного пакета программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Описание количественных данных, имеющих нормальное распределение, представлено средним арифметическим (M) и стандартным отклонением (SD) в виде М±SD; данных, распределение которых отличается от нормального, — медианой (Me), нижними/верхними квартилями ([Q1; Q3]). Сравнение независимых групп по количественному признаку при нормальном распределении проводили с помощью критерия Стьюдента. Уровень значимости оценивали по значению p, связь признавали статистически значимой при p<0,05.
Результаты
Все раненые были мужчины, средний возраст составил 34,5±8,9 года. Средний индекс массы тела составил 22±2,4 кг/м2. Медиана времени, прошедшего с момента получения огнестрельной боевой травмы, составила 13 дней (минимум 4, максимум 149 [10,0; 18,5]). Характеристика пациентов в зависимости от вида огнестрельной боевой травмы представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика раненых в зависимости от вида огнестрельной боевой травмы
| Характеристика ранения | Число раненых | % |
| Вид поражения (огнестрельное/комбинированное, огнестрельное + термическое) | 54/6 | 90/10 |
| Сочетанность ранения (изолированное/сочетанное) | 29/31 | 48/52 |
| Характер огнестрельного ранящего снаряда (осколочное, пулевое) | 60/0 | 100/0 |
| Нижняя конечность (левая/правая) | 32/28 | 53/47 |
Пациенты предъявляли различные жалобы, основными из которых были боль в проекции АВФ и/или инородного тела в нижней конечности; чувство «похолодания» в стопе и голени; наличие пульсирующего образования под кожей конечности; цианоз кожи, отечность нижней конечности и др. Характер и частота жалоб пациентов с АВФ нижних конечностей представлена в табл. 2.
Таблица 2. Вид и частота жалоб пациентов с травматическими артериовенозными фистулами нижних конечностей
| Жалоба | Частота, абс. (%) |
| Боль в проекции АВФ и/или инородного тела | 60 (100) |
| Похолодание дистальных сегментов нижней конечности | 36 (60) |
| Наличие пульсирующего образования под кожей конечности | 29 (48,3) |
| Цианоз кожи нижней конечности | 21 (35) |
| Чувство «онемения» в нижней конечности | 19 (31,7) |
| Отечность нижней конечности | 16 (26,7) |
| Ограничение движений в суставе(-ах) на стороне поражения | 16 (26,7) |
| Боли в икрах при ходьбе | 9 (15) |
| Одышка при минимальной физической нагрузке | 2 (3,3) |
У 36 (60%) раненых отмечено наличие неосложненной АВФ, у 24 (40%) имелись осложнения (у 12 раненых — 2 осложнения и более). Вид и частота осложнений представлены в табл. 3.
Таблица 3. Вид и частота осложнений у пациентов с травматическими артериовенозными фистулами нижних конечностей
| Осложнение | Частота, абс. (%) |
| Хроническая венозная недостаточность | 11 (18,3) |
| Хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности | 9 (15) |
| Острый тромбоз глубоких вен на стороне поражения | 5 (8,3) |
| Разрыв АВФ с кровотечением или напряженной гематомой | 5 (8,3) |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 2 (3,3) |
| Тромбоз псевдоаневризмы | 4 (6,7) |
| Тромбоз АВФ | 1 (1,6) |
| Острая артериальная непроходимость | 1 (1,6) |
Формирование АВФ в результате прямого повреждения артерии и вены при наличии инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка (СНП) выявлено у 46 (76,7%) раненых (рис. 3), в результате вероятного непрямого повреждения ударной волной (инородного тела нет вблизи СНП, ход раневого канала проходит рядом, а не через СНП) — у 14 (23,3%) (рис. 4).
Рис. 3. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижней конечности, 3D-реконструкция.
Артериовенозная фистула бедренных сосудов, инородное тело вблизи сосудисто-нервного пучка.
Рис. 4. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижних конечностей, 3D-реконструкция.
Артериовенозная фистула бедренных сосудов с псевдоаневризмой бедренной артерии. Инородное тело рядом со сосудисто-нервным пучком не визуализируется.
Распределение пациентов по локализации АВФ нижних конечностей отражено на рис. 5. АВФ между бедренными сосудами (артерией и веной) зарегистрирована у 18 (30%) раненых, между подколенными сосудами — у 17 (28,3%), между тибиоперонеальным стволом и задними большеберцовыми венами — у 8 (13,3%), между берцовыми сосудами — у 17 (28,3%).
Рис. 5. Диаграмма распределения пациентов по локализации артериовенозных фистул нижних конечностей.
Ложная (псевдо-)аневризма артерии отмечена у 33 (55%) раненых. При этом в анализируемой когорте преобладали псевдоаневризмы магистральных артерий на стороне сосудистой стенки вне артериовенозного соустья (рис. 6). У 2 пациентов псевдоаневризма локализовалась непосредственно между артерией и веной, а соустья с магистральной веной имелись в полости ложной аневризмы, что дает основание определить данный вариант АВФ с псевдоаневризмой как «артерио-венозная аневризма» нижних конечностей (рис. 7).
Рис. 6. Ультразвуковая сканограмма артериовенозной фистулы бедренных сосудов с псевдоаневризмой поверхностной бедренной артерии (ПБА), режим цветового доплеровского картирования, поперечный срез.
A — артериовенозное соустье; B — дефект в ПБА как источник псевдоаневризмы ПБА.
Рис. 7. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижних конечностей, 3D-реконструкция.
Артериовенозная аневризма бедренных сосудов (указана в овале).
В зависимости от размера ложной аневризмы пациенты распределились следующим образом: малая ложная аневризма выявлена у 3 (9,1%), средняя — у 12 (36,3%), большая — у 19 (57,6%) раненых (рис. 8). По форме преобладали мешотчатые ложные аневризмы (91%) над многокамерными (2 пациента; 6%) (рис. 9) и веретенообразными (1 пациент; 3%).
Рис. 8. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижних конечностей, аксиальный срез.
Большая псевдоаневризма поверхностной бедренной артерии.
Рис. 9. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижней конечности, 3D-реконструкция.
Многокамерная псевдоаневризма тибиоперонеального ствола при наличии артериовенозной фистулы.
В зависимости от числа непосредственно артериовенозных соустий у рассматриваемой когорты однофистулярная АВФ отмечена у 58 (96,7%), двуфистулярная — у 2 (3,3%) пациентов (рис. 10). При этом среднее значение ширины артериовенозного соустья составило 5,9±2,2 мм.
Рис. 10. Компьютерно-томографическая ангиограмма нижних конечностей, 3D-реконструкция.
Бифистулярная артериовенозная фистула бедренных сосудов: A — глубокая вена бедра, B — поверхностная бедренная вена, C — локализация 2 артериовенозных соустий (с глубокой веной бедра и поверхностной бедренной веной).
В ходе оценки степени артериального «обкрадывания» дистальных сегментов нижней конечности в результате формирования АВФ и сброса части артериальной крови в магистральную вену производили измерение ЛПИ на пораженной и контралатеральной нижней конечностях, а также пиковой скорости кровотока на магистральной артерии в типичных местах их эхолокации ниже фистулы (рис. 11). При этом среднее значение ЛПИ на пораженной конечности составило 0,76±0,08 и было значимо меньше в сравнении с этим показателем на контралатеральной нижней конечности — 0,99±0,09 (p<0,001). Также была меньше и средняя пиковая скорость кровотока на магистральной артерии, которая в типичных местах их эхолокации ниже АВФ составила 49,5±21,8 см/с, на контралатеральной конечности на тех же уровнях — 66,9±24,8 см/с (p<0,001).
Рис. 11. Ультразвуковая сканограмма пациента П. с артериовенозной фистулой бедренных сосудов.
Импульсная доплерография подколенных артерий: а — на здоровой нижней конечности; б — на пораженной нижней конечности.
Обсуждение
Артериовенозный свищ (или АВФ) — это патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло (минуя капиллярную сеть) [8, 9, 13]. Возникающие при этом гемодинамические нарушения приводят к своеобразной патоморфологической перестройке стенок образующих сосудов, получившей название «венизации» артерий и «артериализации» вен. Кроме того, феномен артериовенозного сброса способствует формированию так называемого 3-го («фистулезного») круга кровообращения, что вызывает перегрузку сердечно-сосудистой системы дополнительным объемом крови [8, 9, 12]. Вышеуказанные процессы в ранние сроки могут проявлять себя признаками хронической венозной недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей, в более поздние сроки — хронической сердечной недостаточностью вследствие перегрузки правых камер сердца [8, 9, 12—16]. В мирное время данная патология встречается крайне редко, а в литературе, как правило, описывают отдельные случаи травматических АВФ [16—20].
Современные вооруженные конфликты характеризуются использованием вооружений нового типа, обладающих большей кинетической энергией, чем ранее, а также изменением характера боевых действий, с массовым применением артиллерии, мин, беспилотных летательных аппаратов с боевой частью в виде осколочно-фугасных боеприпасов [2—4, 6, 21]. Как следствие этого в структуре боевой огнестрельной травмы явно преобладают осколочные ранения, которые нередко сопровождаются массивным разрушением тканей нижней конечности, сочетанным повреждением сосудов, нервов, костей [2, 6, 21, 22]. По меткому выражению К.Ю. Петрова и соавт. (2024) формирование травматической АВФ в этой связи можно охарактеризовать как «положительный исход ранения сосудов с неблагоприятным отдаленным прогнозом» [6].
В рассматриваемой в настоящем исследовании когорте раненых с огнестрельными АВФ нижних конечностей представлены исключительно осколочные ранения, которые примерно поровну были изолированными или сочетанными. Все пациенты с АВФ были симптомными, из жалоб преобладала боль в проекции АВФ и инородных тел. Формирование АВФ в результате прямого повреждения артерии и вены при наличии инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка выявлено у большинства раненых, однако примерно у четверти из них соустье сформировалось в результате непрямого повреждения артерии и вены ударной волной. По нашим данным, наиболее частой локализацией АВФ нижних конечностей является подколенный, в том числе тибиоперонеальный сегмент — он зарегистрирован почти в половине случаев, тогда как бедренный и берцовый сегмент — поровну в остальных случаях. Одно артерио-венозное соустье было у подавляющего числа раненых, однако были единичные пациенты и с двумя свищами. Более чем у половины раненых, помимо АВФ, присутствовала и ложная аневризма, чаще всего она локализовалась в месте ранения артериальной стенки вне артериовенозного соустья. При этом, по классификации А.В. Гавриленко и соавт., 2009 г. [10], чаще встречались большие и средние аневризмы по размерам. Необходимо отметить, что, несмотря на ранний срок с момента обнаружения АВФ нижних конечностей в нашем исследовании (медиана времени, прошедшего с момента получения огнестрельной боевой травмы, составила 13 дней) почти у половины пациентов отмечено осложненное течение АВФ нижних конечностей, при этом у 12 из них имелось 2 и более осложнений. Степень артериального «обкрадывания» пораженной АВФ нижней конечности была у большинства раненых значительной, что подтвердилось статистически значимыми различиями по показателям ЛПИ и пиковой скорости кровотока на магистральной артерии в сравнении со здоровой конечностью.
Полученные в настоящем исследовании результаты вкупе с данными литературы позволяют уточнить и предложить современную классификацию огнестрельных АВФ нижних конечностей [5, 8—10, 12, 16]:
I. Классификация по локализации АВФ на протяжении нижней конечности:
1) подвздошный сегмент;
2) бедренный сегмент;
3) подколенный, в том числе тибиоперонеальный сегмент;
4) берцовый сегмент.
II. По механизму образования АВФ:
1) прямое повреждение ранящим снарядом магистральной артерии и вены;
2) непрямое повреждение магистральной артерии и вены ударной волной.
III. По наличию ложной аневризмы:
1) нет ложной аневризмы;
2) есть ложная аневризма (варианты):
— артериовенозная аневризма;
— псевдоаневризма магистральной артерии вне артериовенозного соустья;
— ложная аневризма магистральной вены.
IV. По наличию осложнений:
1) неосложненная АВФ,
2) осложненная АВФ.
По виду осложнений:
— разрыв, кровотечение/гематома;
— тромбоз ложной аневризмы;
— тромбоз артериовенозной фистулы;
— острая артериальная непроходимость;
— острый тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии;
— хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности;
— хроническая венозная недостаточность нижней конечности;
— хроническая сердечная недостаточность.
V. По числу артериовенозных соустий:
1) однофистулярные;
2) двуфистулярные;
3) многофистулярные.
VI. По форме ложной аневризмы:
1) мешотчатая;
2) веретенообразная;
3) неправильной формы/многокамерная.
VII. По размеру ложной аневризмы:
1) малые аневризмы (от 150 до 200% от диаметра артерии);
2) средние аневризмы (от 201 до 300% от диаметра артерии);
3) большие аневризмы (от 300% и более от диаметра артерии).
Ограничения исследования. Исследование носило ретроспективный характер, имело относительно малый объем выборки.
Заключение
Особенностями травматических АВФ после огнестрельных ранений нижних конечностей являются их симптомный характер, наличие синдрома артериального обкрадывания дистальных сегментов конечностей, наличие осложнений в 40% случаев. Важнейшими классификационными критериями огнестрельных АВФ нижних конечностей являются сегмент поражения (подвздошный, бедренный, подколенный, берцовый), число соустий (одно-/двух-/многофистулярные), наличие/отсутствие ложной аневризмы, вид, размер и форма ложной аневризмы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гаврилов Е.К.
Сбор и обработка материала — Гаврилов Е.К., Зохрабов Ф.И., Замский К.С.
Написание текста — Гаврилов Е.К.
Редактирование — Хубулава Г.Г.
Утверждение окончательного варианта статьи — Хубулава Г.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.