Введение

В развитых странах заболеваемость псориазом регистрируют у 1—2% населения [1]. Необходимо всегда помнить, наблюдая пациента с псориазом, что мы лечим системное хроническое заболевание, а не только видимые поражения кожи [2]. В организме пациентов с псориазом хронический воспалительный процесс на фоне общей генетической предрасположенности способствует высокому риску развития таких процессов, как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром и увеиты. Увеличение частоты инфарктов, инсультов, гибели пациентов от сердечно-сосудистых катастроф ассоциируется с тяжестью псориаза [3, 4].

По-прежнему активно обсуждается вопрос, что считать системными проявлениями самого псориаза, а что — коморбидными состояниями. Псориатический артрит (ПА) — системное проявление псориатического процесса, а остальные состояния являются коморбидными, к такому мнению склоняются большинство экспертов [5—9].

Большие площади поражения, выраженный воспалительный процесс и в коже, и в организме в целом, характерны для среднетяжелого и тяжелого псориаза. Необходимого системного терапевтического воздействия в данной ситуации топические препараты и фототерапия даже при использовании системных фотосенсибилизаторов не оказывает, и требуется назначение системной терапии [1, 10, 11].

Высокий Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) регистрируют у пациентов с псориазом проблемных локализаций, однако BSA<10% [12—13].

В зависимости от числа пораженных псориазом (ПсО) областей риск развития ПА увеличивается. Так, риск развития ПА возрастает более чем в 2 раза при поражении 3 и более анатомических областей [14].

Доказано, что задержка постановки диагноза и начала активной терапии ПА на 6 мес увеличивает вероятность развития неблагоприятных исходов (сакроилиит, безлекарственная ремиссия, развитие эрозий, мутилирующий артрит, инвалидизация, деформация суставов) [15].

В патогенезе псориаза и ПА интерлейкин (ИЛ) 17 играет ключевую роль. ИЛ-17 вырабатывается Т-хелперами 17-го типа, данные клетки активируются и дифференцируются благодаря ИЛ-23. Второй путь выработки ИЛ-17 — нейтрофилы, тучные клетки, естественные киллеры, другие клетки врожденного иммунитета [16—21].

Показана эффективность нетакимаба при псориазе сложных для терапии локализаций, данные реальной клинической практики [22].

Предотвратить инвалидизацию пациентов могут дерматологи, начав раннюю эффективную терапию псориаза [22].

Цель исследования — проанализировать данные использования нетакимаба с 2020 по 2024 г. в достижении и удержании стойкой ремиссии кожного процесса у пациентов со среднетяжелым и тяжелым вульгарным псориазом, в том числе и проблемных локализаций.

Материал и методы

Анализ полученных данных проведен на базе кафедры дерматовенерологии и косметологии и МЦ «Профессор» клиник СибГМУ Минздрава России. На амбулаторном динамическом мониторинге находились 30 больных, из них 10 женщин и 20 мужчин. Средний возраст 35,3±1,8 года. Продолжительность заболевания 15,2±1,9 года. У всех пациентов диагностирован вульгарный бляшечный торпидный псориаз, в том числе и проблемных локализаций: ногтей (у 50%), волосистой части головы (у 90%), аногенитальной области (у 5%), ладоней и подошв (у 30%), складок (у 20%).

Динамику индексов тяжести кожного процесса применительно для каждого фенотипа (PASI — Psoriasis Area and Severity Index, sPGA — static Physician Global Assessment, NAPSI — Nail Area Psoriatic and Severity Index) оценивали при определенной локализации отдельно для объективизации эффективности полученных данных.

Конечной точкой определяем долю пациентов с выраженным клиническим эффектом на 12, 24, 48, 108, 148, 204 и 252-й неделях лечения.

Клинический анализ крови с формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, триглицериды, общий белок, азот мочевины, креатинин, общий билирубин), анализ крови на сифилис, гепатиты B и C, ВИЧ-инфекцию, консультация терапевта с проведением ЭКГ выполнены всем больным.

С целью исключения туберкулезного процесса все пациенты прошли диаскин-тест и проконсультированы у фтизиатра.

Опросник mPest [23] заполнили все больные. Далее пациенты проконсультированы у ревматолога. ПА не выявлено.

Помимо этого, определяли (ДИКЖ) [24].

Высокогуманизированное моноклональное антитело к ИЛ-17 нетакимаб (Эфлейра) вводится в дозе 120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл препарата с концентрацией 60 мг/мл (согласно инструкции).

Рекомендуемая доза 120 мг в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2, затем 1 раз каждые 4 нед. Продолжительность лечения до 252 недель.

Для статической обработки изучаемых показателей использованы методы вычисления описательных статистик, подсчет средних значений. Анализ показателей включал медиану и межквартильный размах Me (Q1; Q3).

Результаты

За исследуемый период динамика PASI у пациентов с торпидным вульгарным бляшечным распространенным псориазом составила 96,83%; в среднем на начало терапии 25,2, на 12-й неделе терапии 2,4 (90,48%), на 24-й — 0,9 (96,43%), на 48-й — 0,9 (96,43%), на 108-й — 0,8 (96,83%, на 148-й — 0,8 (96,83%), на 204-й — 0,8 (96,83%) и на 252-й — 0,8 (96,83%) (p<0,001 по сравнению с показателем на начало терапии).

Динамика PASI у пациентов с инверсным псориазом составила 83,07%; на начало терапии — 18,3, на 12-й неделе терапии — 8,4 (54,1%), на 24-й — 3,5 (80,8%), на 48-й — 3,5 (80,8%), на 108-й — 3,4 (81,43%), на 148-й — 3,4 (81,43%), на 204-й — 3,2 (82,42%) и на 252-й — 3,1 (81,43%) (p<0,001 по сравнению с показателем на начало терапии).

Динамика sPGA у пациентов с псориазом волосистой части головы составила 82,7%; на начало терапии — 5,2, на 12-й неделе терапии — 3,4 (34,7%), на 24-й — 1,1 (78,85%), на 48-й — 1,1 (78,85%), на 108-й — 1,1 (78,85%), на 148-й — 1,1 (78,85%), на 204-й — 0,8 (84,62%) и на 252-й — 0,9 (82,7%) (p<0,001 по сравнению с показателем на начало терапии).

Динамика NAPSI у пациентов с поражением ногтевых пластинок составила 89,91%; на начало терапии — 42,6, на 12-й неделе терапии — 17,9 (42,01%), на 24-й — 5,1 (88,03%), на 48-й — 5,1 (88,03%), на 108-й — 4,9 (88,5%), на 148-й — 4,6 (89,21%), на 204-й — 4,5 (89,44%) и на 252-й — 4,3 (89,91%) (p<0,001 по сравнению с показателем на начало терапии).

Динамика ДИКЖ составила 96,13%; на начало терапии — 28,4, на 12-й неделе терапии — 3,7 (86,98%), на 24-й — 1,1 (96,13%), на 48-й — 1,1 (96,13%), на 108-й — 1,1 (96,13%), на 148-й — 1,1 (96,13%), на 204-й — 1,1 (96,13%) и на 252-й — 1,1 (96,13%) (p<0,001 по сравнению с показателем на начало терапии).

Достигнутые на 12-й неделе показатели оставались стабильными в течение 252 нед терапии. Процентное улучшение индексов представлено в таблице и на рис. 1.

Рис. 1. Процентное улучшение индексов в течение 5 лет (252 нед).

Процентное улучшение индексов в течение 5 лет (252 нед)

В наблюдении одна пациентка с распространенным бляшечным вульгарным псориазом через 2 года терапии обратилась с обострением кожного процесса после перенесенной коронавирусной инфекции. В течение 3 мес терапии улучшения не наблюдалось. Пациентку перевели на другой класс ингибиторов ИЛ.

Пациентка с локализацией и на ладонях, и на подошвах обратилась после пребывания в отпуске на юге страны с обострением кожного процесса. Наблюдение в течение 3 мес терапии выявило торпидность к проводимому лечению. Пациентку перевели на другой класс ингибиторов ИЛ.

Пациент с торпидным распространенным вульгарным бляшечным псориазом обратился с обострением кожного процесса после принятия в ежедневном режиме алкоголя около 30 дней. Кожный процесс был торпиден к введению нетакимаба (Эфлейры) по схеме 1 раз в 4 нед. Пациенту назначили нетакимаб с частотой введения 1 раз в 2 нед, и кожный процесс перешел в ремиссию.

Таким образом, за 5-летнее наблюдение эффективность терапии торпидно протекающего распространенного вульгарного бляшечного псориаза составила 93,4%. У 2 (6,6%) пациентов отмечено ускользание эффекта. Выживаемость терапии псориаза проблемных локализаций составила 96,7%. У 1 (3,3%) пациентки с проблемной локализацией (ладони и подошвы) отмечали ускользание эффекта.

Клинический случай представлен на рис. 2—4.

Рис. 2. Пациентка М.Е.С., пол женский, возраст 27 лет, ИМТ 22,3 кг/м², масса тела 63 кг, рост 168 см; PASI 42,8, sPGA 4, NAPSI 61, ДИКЖ 20.

а—г — до терапии нетакимабом.

Рис. 3. Та же пациентка через 12 нед терапии нетакимабом (а—в — сравнение до и после 12 нед терапии); PASI 1,2, sPGA 1, NAPSI 0, ДИКЖ 2.

Рис. 4. Та же пациентка через 148 нед (а, б) терапии нетакимабом, PASI 0, sPGA 0, NAPSI 0, ДИКЖ 0; в—е — через 252 нед терапии нетакимабом, PASI 0,4, sPGA 0, NAPSI 0, ДИКЖ 0.

Пациенты проконсультированы у ревматолога. ПА не выявлено.

Все пациенты продолжают терапию нетакимабом 6-й год.

Выводы

1. Нетакимаб продемонстрировал быстрое достижение эффекта уже на 3-й месяц введения и в течение 5 лет применения удержание достигнутого результата (стойкой клинической ремиссии).

2. Благоприятный профиль безопасности выявлен на протяжении 5 лет терапии.

3. У всех пациентов, которые получали нетакимаб, развития ПА не зарегистрировано.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хардикова С.А., Дмитрук В.С.

Сбор и обработка материала — Хардикова С.А., Мартынова В.Г., Скрылова К.А., Ширшкова В.И.

Статистическая обработка данных — Хардикова С.А., Дмитрук В.С., Протасевич А.А.

Написание текста — Хардикова С.А., Дмитрук В.С.

Редактирование — Хардикова С.А., Мартынова В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contributions:

The concept and design of the study — Khardikova S.A., Dmitruk V.S.

Collecting and interpreting of the data –Khardikova S.A., Martynova V.G., Skrylova K.A., Shirshkova V.I.

Statistical analysis: Khardikova S.A., Dmitruk V.S., Protasevich A.A.

Drafting the manuscript — Khardikova S.A., Dmitruk V.S.

Revising the manuscript — Khardikova S.A., Martynova V.G.