Введение

Псориаз представляет собой хроническое, гетерогенное, генетически обусловленное заболевание с преимущественным поражением кожи, которым сегодня страдают около 125 млн человек во всем мире [1]. Поражения ногтей при псориазе принято относить к псориазу трудных локализаций наравне с псориазом волосистой части головы, ладоней и подошв. «Трудности» с псориазом данных локализаций связаны в первую очередь с лечением и выраженным влиянием на качество жизни пациентов [2]. По данным литературы [3], поражения ногтей встречаются у 50% пациентов с вульгарным псориазом, при этом в течение жизни этот показатель увеличивается до 80—90%. Псориаз ногтей является установленным фактором риска развития псориатического артрита [4, 5] и встречается у 80% пациентов [6]. Изолированный псориаз ногтей без кожных и суставных проявлений встречается у 5—10% пациентов [7].

Выделяют 3 типа поражения ногтей при псориазе: поражение матрицы ногтя, ногтевого ложа и околоногтевых валиков [8]. К поражениям матрицы ногтя относят такие клинические проявления, как точечные углубления на поверхности ногтя, лейконихию, красные пятна в области лунки ногтя, поперечные борозды и хрупкость ногтя [9]. Симптом «масляного пятна», онихолизис, продольные геморрагии и подногтевой гиперкертоз относят к поражению ногтевого ложа при псориазе [8]. Вовлечение околоногтевых валиков в патологический процесс при псориазе характеризуется развитием псориатической паронихии [8].

Псориаз ногтей оказывает негативное влияние на психологическое состояние пациентов, снижая их качество жизни и приводя к социальной дезадаптации [8, 10]. Негативное психологическое влияние псориаза ногтей связано не только с хорошо заметными областями поражения и стеснением пациента, но и болевыми ощущениями при выполнении бытовой или профессиональной деятельности, что напрямую связано с болью в мелких суставах пальцев кистей и стоп при псориатическом артрите [10].

Лечение псориаза ногтей представляет собой сложную задачу и включает топическую терапию, внутриочаговое введение лекарственных препаратов и системное лечение, в том числе биологическую терапию. Лечение псориаза ногтей долгое и кропотливое, но не всегда гарантирует хороший терапевтический эффект [11].

Важным моментом в контроле лечения и описании клинической картины псориаза ногтей является оценка тяжести поражений ногтевых пластин. Существует множество клинических и дерматоскопических индексов оценки тяжести псориатических ониходистрофий. Самым распространенным, прошедшим валидацию является индекс тяжести псориатической ониходистрофии (NAPSI) [12]. Для оценки поражений ногтей при псориазе используются и другие индексы, такие как mNAPSI [13], targetNAPSI [14], NAS [15], PNSS [16]; шкала оценки псориаза ногтей по Baran [17], N-NAIL [18], шкала оценки псориаза ногтей по Cannavo [19]. Представленные индексы и шкалы используют разные системы оценки, подсчета и интерпретации данных, которые различаются сложностью, трудоемкостью и итоговым результатом, но универсальной системы оценки тяжести течения псориаза ногтей и контроля проводимой терапии пока нет.

Цель работы — изучение распространенности и клинических проявлений псориаза ногтей у жителей Курской области, а также предложение собственного метода оценки тяжести ее течения и эффективности проводимой терапии. Нами также предпринята попытка введения нового термина для обозначения тяжелого течения псориаза ногтей, исходя из клинической картины и прогноза на результат проводимого лечения.

Материал и методы

В период с 2018 по 2021 г. обследованы 509 пациентов (270 мужчин и 239 женщин) с установленным диагнозом «псориаз». В исследование включены пациенты как с классическим вульгарным псориазом, так и с другими формами заболевания, а также пациенты с псориаз-индуцированными поражениями ногтевых пластин и костно-суставного аппарата.

Всем пациентам проведен осмотр с оценкой клинического течения псориаза путем расчета индекса тяжести и распространенности псориаза (PASI), а также дерматологического индекса качества жизни пациентов (DLQI). Поражения суставов при псориазе оценивали при помощи скринингового опросника PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Test) с дальнейшим подтверждением диагноза у ревматолога. Пациентов с поражениями ногтевых пластин также оценивали с помощью индекса тяжести псориатической ониходистрофии (NAPSI). Помимо этого, пациенты были опрошены на предмет анамнестических данных (пол, возраст, время дебюта заболевания, характер течения болезни, эффект проводимой терапии). Протокол настоящего исследования одобрен региональным этическим комитетом Курского государственного медицинского университета (протокол от 13.11.2017 № 8).

Анализ основной и общей групп проводили с учетом пяти базовых параметров: средний возраст пациентов, значения PASI и DLQI, стаж заболевания, возраст манифестации.

Общую группу составили 509 пациентов с псориазом (270 мужчин и 239 женщин). Средний возраст пациентов 44,5 года. Среднее значение PASI для пациентов общей группы 6,9 балла. Средний стаж заболевания 14 лет. Средний возраст манифестации 30 лет. Среднее значение DLQI для пациентов общей группы 2 балла.

Результаты

Поражения ногтей отмечены у 133 (59,3%) пациентов с псориазом, включая 76 мужчин и 57 женщин. При этом псориатический артрит выявлен у 143 (63,8%) пациентов, сочетанное поражение суставов и ногтевых пластин — у 46 (32%).

Средний возраст пациентов составил 48 лет. Среднее значение PASI в целевой группе 8,6 балла. Средний стаж заболевания у пациентов с поражениями ногтей 19 лет. Средний возраст манифестации заболевания 29 лет. Среднее значение DLQI 2 балла.

При сопоставлении параметров общей и основной групп выявлено, что наиболее значимым и достоверным показателем являлся возраст пациентов. Согласно этому показателю, пациенты основной группы были старше пациентов из общей группы (48±1,6 и 44,5±1,1 года соответственно; p=0,95).

Среднее значение NAPSI для пациентов основной группы составило 78 баллов, при этом среднее значение NAPSI для одной ногтевой пластины — 6 баллов. В среднем у одного пациента отмечено 6 пораженных ногтей.

Поражение матрицы ногтя у пациентов с псориазом оценивали по наличию у пациентов следующих типов дистрофий: точечные углубления, красные пятна в области лунулы, точечная леконихия и крошение ногтя. Дополнительно учитывали следующие типы изменения матрицы ногтя при псориазе: линии Бо и онихомадезис, продольные борозды и онихорексис. Так, точечные углубления обнаружены у 72 (54,1%) пациентов, красные пятна в области лунулы ногтя — у 15 (11%), крошение ногтей — у 17 (12,8%), точечная лейконихия — у 17 (12,8%). Продольные борозды и онихорексис отмечены у 49 (36,8%) пациентов, линии Бо и онихомадезис — у 21 (15,7%).

Поражения ногтевого ложа оценивали по наличию у пациентов онихолизиса и симптома «масляного пятна», продольных геморрагий и подногтевого гиперкератоза. У 57 (42,8%) пациентов отмечено наличие симптома «масляного пятна» и, как следствие, развитие онихолизиса, у 27 (20%) пациентов — наличие продольных кровоизлияний. Подногтевой гиперкератоз выявлен у 11 (8%) пациентов. У 8 (6%) пациентов с псориазом ногтей зарегистрирована псориаз-индуцированная трахионихия. Изолированное поражение матрицы ногтей отмечено у 44 (33%) пациентов, изолированное поражение ногтевого ложа — у 22 (16,5%), сочетанное поражение матрицы и ногтевого ложа — у 67 (50,5%) (табл. 1).

Таблица 1. Виды поражений ногтевых пластин при псориазе (n=133)

Обсуждение

В ходе настоящей работы выявлено, что пациенты с псориатической ониходистрофией в среднем почти на 4 года старше пациентов с псориазом из общей группы. Наиболее частым видом поражения матрицы ногтя при псориазе были точечные углубления ногтевых пластин. Симптом «масляного пятна» и онихолизис являлись наиболее часто встречающимся поражением ногтевого ложа. Сочетанное поражение матрицы ногтя и ногтевого ложа встретилось у большинства пациентов с псориазом.

Существует довольно много индексов и шкал по оценке псориатической ониходистрофии (табл. 2).

Таблица 2. Методы оценки псориатической ониходистрофии

Среди наиболее распространенных можно выделить NAPSI [12], mNAPSI [13], target NAPSI [14], NAS [15], PNSS [16], шкалу по Baran [17], N-NAIL [18], шкалу по Cannavo [19].

Помимо этого, для дерматоскопической оценки тяжести псориатической ониходистрофии используются dNAPSI [20] и dmNAPSI [20].

Качество жизни пациентов с псориатической ониходистрофией оценивается при помощи шкал NPQ10 [21] и NAPPA-QOL [22] (табл. 3).

Таблица 3. Сопоставление различных методов по оценке поражений ногтей при псориазе [18, 23]

Примечание. 1 — качественная, 2 — количественная оценка признака, «+» — симптом оценивается, «–» — симптом не оценивается

Одним из основных недостатков существующих методов оценки является их трудоемкость. Так, для оценки тяжести поражения ногтя необходимо его деление на 4 квадранта с качественной или количественной оценкой патологических изменений в каждом из них (NAPSI и mNAPSI, targetNAPSI). В некоторых системах оценки не учитывают схожие патогенетические признаки поражения, такие как онихолизис и симптом «масляного пятна», где появление одного является следствием развития второго (PNSS, оценка по Baran). В некоторых системах оценки также отмечается отсутствие важных с клинической точки зрения признаков поражения, таких как продольные геморрагии, линии Бо и симптом «масляного пятна» (PNSS, оценка по Baran и Cannavo, NAS, N-NAIL), что может привести к недостаточно объективной оценке поражений ногтей при псориазе. Все это в совокупности усложняет процесс оценки поражений ногтей в динамике особенно на фоне проводимого лечения, что делает большинство систем оценки больше научным инструментом, чем прикладным клиническим.

Система оценки поражений ногтей при псориазе, по нашему мнению, должна соответствовать следующим критериям: быть простой и понятной в использовании, максимально объективно отражать клиническую картину в момент осмотра, максимально объективно отражать клиническую картину в динамике, например во время проводимой терапии, должна быть клинически применимой. Для максимального использования всех критериев в данной работе предлагаем собственную систему оценки поражений ногтей при псориазе — шкалу оценки терапии и тяжести псориатической ониходистрофии — NAPTSS (Nail Psoriasis Therapy and Severity Score). Эта шкала учитывает несколько типов наиболее распространенных и клинически важных патологических изменений ногтей при псориазе: симптом «масляного пятна» и онихолизис, продольные геморрагии, точечные углубления ногтей, линии Бо и онихомадезис. В рамках данной шкалы объединены онихолизис и симптом «масляного пятна» в один признак, так как онихолизис является следствием появления и роста псориатической бляшки под ногтем, которая и обусловливает изменение цвета ногтя на темно-желтый или красно-коричневый. Объединены также линии Бо и онихомадезис в один признак, поскольку онихомадезис является тяжелой формой линии Бо и оба этих признака имеют общий механизм появления — временное прекращение роста ногтя [24]. Таким образом в шкале NAPTSS присутствуют всего 4 признака поражений ногтей при псориазе, 2 из которых относятся к поражению матрицы ногтя (точечные углубления, линии Бо и онихомадезис) и 2 — к поражению ногтевого ложа (продольные геморрагии, симптом «масляного пятна» и онихолизис). Кроме того, было принято решение не учитывать в рамках оценочной шкалы такие типы поражений, как красные пятна в области лунки, крошение/хрупкость ногтя, продольные борозды и онихорексис, точечная/очаговая лейконихия и подногтевой гиперкератоз. Исключение данных признаков из предлагаемой нами шкалы оценки обусловлено их низкой специфичностью (продольные борозды и онихорексис, точечная лейконихия, красные пятна в области лунки) и субъективностью оценки (крошение ногтей). Подногтевой гиперкератоз исключен из критериев оценки, так как чаще всего он развивается на фоне уже существующего онихолизиса и зачастую является клиническим проявлением вторичной грибковой инфекции, а не псориатического процесса.

В рамках использования шкалы NAPTSS ногтевая пластина делится на 3 части двумя поперечно проведенными линиями, соответственно разделяя ноготь на проксимальную, среднюю и дистальную трети (рис. 1). Деление ногтя на 3 равные части обусловлено особенностями клинической картины и механизмами развития поражений ногтей при псориазе (рис. 2). Данные особенности обусловливают и оценку каждого признака. Так, поражения матрицы ногтя (точечные углубления, линии Бо и онихомадезис) начинают свое развитие в матрице ногтя и клинически появляются в его проксимальной трети. Дальнейшее перемещение этих признаков к дистальной трети обусловлено ростом ногтевой пластины. Расположение данных признаков на всей поверхности ногтя свидетельствует о сохранении воспалительного процесса. Поражения ногтевого ложа (продольные геморрагии, симптом «масляного пятна» и онихолизис), напротив, начинают свое развитие в дистальной трети ногтевой пластины. Их распространение на среднюю и проксимальную трети ногтя свидетельствуют о прогрессировании заболевания на фоне существующего воспаления.

Рис. 1. Шкала NAPTSS: деление ногтевой пластины на 3 части двумя линиями в поперечном направлении.

Рис. 2. Распространение различных типов поражений ногтей при псориазе.

1 — онихолизис и симптом «масляного пятна», 2 — продольные геморрагии, 3 — линии Бо и онихомадезис, 4 — точечные углубления.

В рамках шкалы NAPTSS проводится только качественная оценка признаков, что упрощает саму процедуру оценки поражения ногтей врачом как во время первичного клинического осмотра пациента, так и в динамике на фоне терапии. Исходя из того, что поражения ногтевого ложа всегда сложнее поддаются лечению и тяжелее переносятся [10], оценка наличия у пациентов продольных геморрагий, симптома «масляного» пятна и онихолизиса в области дистальной трети ногтя составляет 1 балл. Присутствие данных признаков в средней трети ногтя — 1,5 балла, в проксимальной трети — 2 балла, что указывает на тяжелый распространенный процесс. Признаки поражения матрицы ногтя при псориазе оцениваются несколько иначе. Появление признаков поражения матрицы ногтя в проксимальной трети составляет 2 балла, в средней трети — 1 балл, в дистальной трети — 1 балл. Исчезновение признаков поражения матрицы ногтя при псориазе обусловлено ростом самого ногтя и разрешением воспаления, что чаще всего касается основного заболевания, т. е. поражения кожи. Таким образом, поражения матрицы ногтя могут располагаться в дистальной трети ногтя, при этом не затрагивая среднюю и проксимальную трети, что не влияет на клиническую картину и тяжесть течения заболевания (табл. 4). В результате при использовании предложенной нами шкалы максимальная сумма баллов для одного ногтя составляет 17, для 10 ногтей — 170, а для 20 ногтей пальцев стоп и кистей — 340.

Таблица 4. Оценка поражений ногтей при псориазе по шкале NAPTSS

Оценка клинической картины и динамики проводимого лечения при помощи шкалы NAPTSS осуществляется по установленному алгоритму для облегчения подсчета и анализа результатов. Результаты могут оцениваться как для одного конкретного ногтя, так и для всех пораженных ногтей (рис. 3).

Рис. 3. Шкала NAPTSS и ее практическое применение.

а — шкала NAPTSS, б — пример расчета по шкале NAPTSS поражения матрицы ногтя при псориазе (красными стрелками указаны точечные углубления в проксимальной, средней и дистальной третях ногтя), в — пример расчета по шкале NAPTSS поражения ногтевого ложа при псориазе (красной стрелкой обозначен симптом «масляного пятна» и онихолизис в дистальной и средней третях ногтя), г — оценка динамики лечения псориаза ногтей по шкале NAPTSS (начало лечения); д — оценка динамики лечения псориаза ногтей по шкале NAPTSS (2 мес лечения).

Поражение матрицы ногтя и ногтевого ложа на одной ногтевой пластине можно обозначить термином «псориатическая диада». Введение термина «псориатическая диада» служит для обозначения сочетанного поражения основных частей ногтевого аппарата при псориазе, что предполагает более длительный период лечения и большую вероятность рецидивов заболевания. Учитывая то, что ногтевой аппарат является «иммунно-привилегированной» областью [25—28], можно предположить, что патологический процесс при псориазе также имеет свои особенности, отличные от процессов в коже. Так, в ногтях, пораженных псориазом, отмечаются повышенные уровни ИЛ-10 [26]. В то же время в ряде исследований отмечено снижение уровня ИЛ-10 в коже при псориазе [29], что указывает на уникальные пути развития поражений ногтей при псориазе. Этот факт и анатомические особенности самого ногтевого аппарата [26] обусловливают неудачи, частые рецидивы и длительный период терапии псориаза ногтей [30, 31—33] (рис. 4).

Рис. 4. Псориатическая диада — сочетанное поражение матрицы ногтя и ногтевого ложа при псориазе. Пример расчета поражений по шкале NAPTSS. Желтыми стрелками обозначены продольные геморрагии в дистальной и средней третях ногтя; красной стрелкой обозначен симптом «масляного пятна» и онихолизис в дистальной трети ногтя, зелеными стрелками обозначены множественные поперечные борозды по всей поверхности ногтя.

Заключение

Предложенная нами шкала NAPTSS является попыткой создания универсальной, простой и практически применимой системы для оценки поражений ногтей при псориазе и эффективности проводимого лечения. Практичность и специфичность этой системы оценки может помочь практикующим врачам максимально быстро и объективно оценить состояние ногтевых пластин при псориазе и принять взвешенное решение о дальнейшей тактике ведения пациента. Считаем, что предложенный термин «псориатическая диада» необходим для обозначения тяжелой клинической ситуации, когда имеет место сочетанное поражение,как матрицы ногтя, так и ногтевого ложа, что значительно ухудшает прогноз эффективности проводимого лечения в отличие от изолированного поражения либо матрицы ногтя, либо ногтевого ложа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Саранюк Р.В., Полоников А.В.

Сбор и обработка материала — Саранюк Р.В.

Статистическая обработка — Саранюк Р.В., Полоников А.В.

Написание текста — Саранюк Р.В.

Редактирование — Полоников А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Saranyuk R.V., Polonikov A.V.

Collecting and interpreting the data — Saranyuk R.V.

Statistical analysis — Saranyuk R.V., Polonikov A.V.

Drafting the manuscript — Saranyuk R.V.

Revising the manuscript — Polonikov A.V.